Doença Inflamatória Pélvica

Descrição Geral

Definição

A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma infeção aguda do trato genital superior em mulheres que afeta o útero, trompas, ovários e possivelmente os órgãos pélvicos adjacentes.

Epidemiologia

• Aproximadamente 800.000-1.000.000 casos por ano no ambulatório nos Estados Unidos, incluindo as idas ao serviço de urgência
• Mais comum em mulheres com < 35 anos
• A DIP é rara antes da menarca.
• Fatores de risco:
  • Relações sexuais desprotegidas
  • Múltiplos parceiros sexuais
  • História prévia de IST
  • Presença de vaginose bacteriana (dependendo da bactéria)
• A incidência global da DIP sexualmente transmissível está a diminuir graças ao rastreio de Chlamydia nas mulheres jovens.

Etiologia

• ISTs (85%):
  • Chlamydia trachomatis (IST bacteriana mais comum, que pode ter uma apresentação subaguda e subclínica)
  • Neisseria gonorrhoeae
  • Mycoplasma genitalium
• Outras bactérias isoladas:
  • Haemophilus influenzae
  • Streptococcus agalactiae
  • Bacilos entéricos gram-negativos
  • Espécies de Ureaplasma
• Peritonite pós-operatória
• Infeção relacionada com instrumentação ou com traumatismo

Fisiopatologia

Proteção pélvica normal

• O canal endocervical serve como uma barreira entre o trato genital superior que é estéril e o canal vaginal, que contém diferentes bactérias.
• A flora vaginal normal é predominantemente composta por Lactobacillus spp. e uma baixa quantidade de bactérias potencialmente nocivas.

Infeção pélvica

• Infeção causada por IST ou microorganismos vaginais (pode ser assintomática) → rotura da barreira mucosa → disseminação da infeção para o trato genital superior (geralmente sintomática) → disseminação da infeção para a cavidade peritoneal
• Locais de infeção:
  • Colo do útero: cervicite
  • Útero/endométrio: endometrite
  • Trompa de Falópio: salpingite
  • Ovários: ooforite
  • Área circundante/peritoneu: peritonite
• Existe um maior risco de DIP causada por bactérias do trato genital inferior:
  • Durante a menstruação
  • Nas primeiras 3 semanas após a inserção de um dispositivo intrauterino (DIU)
  • Devido a fatores genéticos ou imunológicos mal compreendidos (que afetam a carga bacteriana e a espessura do muco cervical)

Apresentação Clínica

Sinais e sintomas

• DIP aguda:
  • Febre
  • Náuseas e/ou vómitos
  • Dor abdominal inferior
  • Corrimento vaginal purulento
  • Hemorragia uterina anormal
  • Dispareunia
  • Disúria
• DIP subclínica:
  • Os sinais e sintomas podem ser ligeiros, especialmente se causada por C. trachomatis ou M. genitalium.
  • Algumas doentes apresentam-se com infertilidade (por aderências e oclusão distal tubar pela DIP).
• DIP crónica:
  • Início indolente de febre, dor abdominal e perda de peso
  • Observada na actinomicose e tuberculose

Exame objetivo

• Corrimento cervical
• Desconforto à movimentação cervical
• Defesa ou dor à descompressão
• Dor uterina e/ou anexial
• Massa anexial

Complicações

• Abcesso tubo-ovárico: apresenta-se como uma massa anexial
• Gravidez ectópica
• Infertilidade
• Hidrossalpinge
• Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (peri-hepatite ou inflamação da cápsula hepática e superfícies peritoneais)

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

O diagnóstico é principalmente clínico, com um alto índice de suspeição.

Exames laboratoriais:

• 50% das doentes apresentam leucocitose no hemograma.
• Elevação dos marcadores inflamatórios, como a velocidade de sedimentação (VS) ou PCR
• Presença de > 10 leucócitos por campo de grande ampliação no corrimento vaginal
• Deteção de N. gonorrhoeae e C. trachomatis através de PCR
• Culturas para organismos causadores de DIP
• Testes adicionais para ISTs: VIH, sífilis
• Teste de gravidez (para descartar gravidez ectópica)

Imagiologia:

• Ecografia transvaginal se achados clínicos e laboratoriais inconclusivos ou suspeita de complicações
• Pode observar-se uma trompa de Falópio espessada, líquido livre a nível pélvico ou bordas endometriais indistintas
• Em casos de abcesso tubo-ovárico: coleção anexial complexa com múltiplos níveis de fluido

Exploração laparoscópica:

• Falência do tratamento empírico
• História clínica compatível com DIP e testes negativos
• Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
• Abcesso tubo-ovárico

Tratamento

• Muitas vezes, a antibioterapia empírica quer em regimes de ambulatório, quer em regimes hospitalares, visa a cobertura de infeções aeróbias e anaeróbias
• Alvos principais: C. trachomatis e N. gonorrhoeae
• Tratamento em ambulatório:
  • Cefalosporina de ação prolongada (IM) + doxiciclina e metronidazol orais
  • Adicionar metronidazol na presença de Trichomonas vaginalis ou vaginose bacteriana.
• Tratamento nos doentes internados:
  • Cefalosporina (ceftriaxone, cefoxitina, or cefotetano) + doxiciclina
  • Indicações para realizar o tratamento em regime de internamento:
    • Falência da terapêutica oral
    • Febres altas
    • Gravidez
    • Abcesso tubo-ovárico
    • Quando uma apendicite ou outro diagnóstico alternativo não puder ser descartado
• Tratamento cirúrgico:
  • Drenagem de abcessos.
  • Em alguns casos, é necessária uma laparoscopia exploradora para estabelecer o diagnóstico
• Repouso pélvico
• Educação da doente acerca de práticas sexuais seguras e possíveis complicações

Diagnóstico Diferencial

• Gravidez ectópica: implantação do óvulo fertilizado fora do útero, muitas vezes devido a alterações da normal anatomia da trompa de Falópio. A dor abdominal é um sintoma comum à medida que o embrião em desenvolvimento cresce. O diagnóstico pode ser feito com ecografia e exames laboratoriais. O tratamento pode ser expectante, clínico ou cirúrgico.
• Apendicite: inflamação aguda do apêndice vermiforme. Os sintomas clássicos são a dor periumbilical que migra para o quadrante inferior direito, anorexia, febre, náuseas e vómitos. Ao diagnóstico clínico apresentam dor sobre o ponto de McBurney no quadrante inferior direito. A ecografia ou a tomografia computorizada podem ajudar a estabelecer o diagnóstico. O tratamento é a apendicectomia cirúrgica, mas as perfurações, que podem ocorrer em até 20% das vezes, podem ser tratadas de forma não cirúrgica com antibióticos.
• Endometriose: uma patologia comum causada por implantação de tecido endometrial fora do útero, geralmente dentro da pelve. Os sintomas incluem dor pélvica que piora com a menstruação. Esta patologia pode ser uma causa de dor crónica, desenvolvimento de aderências e infertilidade. O diagnóstico é clínico. O tratamento inclui pílulas anticoncecionais orais com progesterona para suprimir a inflamação. Por vezes, a cirurgia é necessária para estabelecer o diagnóstico e remover os implantes.
• Rotura de quisto ovárico: a maioria dos quistos ováricos são pequenos e benignos, mas a rotura pode causar dor abdominal inferior unilateral. O diagnóstico é feito por ecografia.
• Nefrolitíase: os cálculos urinários (pedras) causam dor, náusea, vómito e, possivelmente, febre e arrepios na presença de infeção. O diagnóstico é feito através da urinálise e TC. O tratamento pode incluir alívio da dor, antibióticos, litotripsia e endoscopia.