Doença Hepática Gorda Não Alcoólica

Definição

O fígado gordo tem subtipos alcoólicos ou não alcoólicos.

Doença hepática gorda não alcoólica (NAFLD, pela sigla em inglês) :

• Doença hepática crónica caracterizada por uma patologia hepática de esteatose (acumulação de triglicerídeos nos hepatócitos), com ou sem inflamação e fibrose
• Sem história de aumento da ingestão de álcool (definido como > 1 bebida/dia para mulheres ou > 2 bebidas/dia para homens)
• Tipos de NAFLD:
  • Fígado gordo não alcoólico (NAFL, pela sigla em inglês): esteatose hepática (> 5% dos hepatócitos) sem inflamação
  • Esteato-hepatite não alcoólica (NASH, pela sigla em inglês):
    • Características: esteatose hepática com inflamação lobular e hepatócitos balonizados
    • Patologia semelhante à esteato-hepatite alcoólica, mas os pacientes não apresentam consumo significativo de álcool

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• A NAFLD é a causa mais comum de doença hepática crónica nos Estados Unidos.
• Afeta 25% dos adultos
• Pacientes diagnosticados principalmente na faixa dos 40 e 50 anos
• Prevalência mais alta em hispano-americanos (50%)
• Quando a cirrose se desenvolve, a incidência de cancro de fígado é de até 3%.

Etiologia

• Fatores de risco:
  • Síndrome metabólico
  • Obesidade central
  • Diabetes mellitus tipo 2 (DM)
  • Hipertensão arterial
  • Hipertrigliceridemia
  • Perda ou ganho de peso rápido
  • Hipotiroidismo
  • Síndrome do ovário policístico
  • Endocrinopatias (por exemplo, síndrome de Cushing)
• Fármacos: amiodarona, glucocorticóides, doxiciclina, antirretrovirais

Fisiopatologia

Fisiopatologia da NAFLD

1. Fatores de risco (↑ resistência à insulina, DM, obesidade, sedentarismo) contribuem para a acumulação de lípidos:
   • Aumento do suprimento de gordura (de uma dieta rica em gordura e lipólise adiposa)
   • Diminuição da exportação de gordura (↓ secreção de lipoproteínas de densidade muito baixa)
   • Diminuição da beta-oxidação de ácidos gordos livres (FFA, pela sigla em inglês)
   • Aumento da lipogénese de novo
2. Os processos levam a ↑ síntese de triglicerídeos e ↑ captação hepática de ácidos gordos.
3. Acumulação de ácidos gordos livres e subprodutos (por exemplo, espécies reativas de oxigénio) danificam os hepatócitos por stress oxidativo → lipotoxicidade (lesão celular e morte resultante de intermediários lipídicos)
4. Células lesadas e a morrer induzem respostas imunes (citocinas e células inflamatórias) para reparar e substituir os hepatócitos.

Fígado gordo não alcoólico

• Acumulação de gordura (geralmente hepatoesteatose macrovesicular)
• Gota de gordura grande ou gotículas de gordura menores no citoplasma do hepatócito, empurrando o núcleo para a periferia e inchando as células
• Condição reversível

Esteato-hepatite não alcoólica

• Manifestação morfológica da lipotoxicidade
• Hepatócitos em balão e inflamação (resposta de cicatrização de feridas à lesão hepatocelular)
• Com a intervenção, a NASH é reversível, mas como a reparação depende da extensão do dano, os resultados variam.

Resultados potenciais

Se a progressão não for revertida, NAFL leva a NASH. Com mais danos no fígado, cirrose e carcinoma hepático (ambos irreversíveis) tornam-se resultados potenciais:

• Cirrose: A cicatrização e a reparação ineficazes produzem fibrose e cicatrizes.
• Carcinoma hepatocelular (CHC): A reparação e processo regenerativo causam uma transformação maligna.

Apresentação Clínica

Sintomas

• Frequentemente assintomática
• Fadiga, mal-estar
• Desconforto no quadrante superior direito (QSD)

Sinais

• Achado incidental de testes de função hepática anormais ou esteatose hepática na ultrassonografia
• Hepatomegalia
• A progressão da doença para cirrose apresenta-se com angiomas em aranha, eritema palmar, hepatoesplenomegalia e ascite.

Diagnóstico

• História e achados clínicos:
  • Sem consumo alcoólico significativo
  • Sem doença hepática crónica coexistente
  • Nenhuma outra causa de esteatose hepática
  • Presença de esteatose hepática por imagem ou biópsia
• Biópsia hepática:
  • Melhor teste diagnóstico, mas raramente realizado
  • Feito se o diagnóstico não for claro
  • Distingue NAFL de NASH e deteta cirrose (que aumenta o risco de carcinoma hepatocelular)
• Ultrassom (US): textura ecogénica do fígado (devido à infiltração gordurosa)
• Estudos laboratoriais:
  • ↑ Aspartato aminotransferase (AST), alanina aminotransferase (ALT), mas podem estar normais
  • Frequentemente com um nível anormal de ferritina
  • ↑ Níveis séricos de triglicerídeos/colesterol
• Testes para descartar outras causas de hepatite crónica:
  • Doença hepática alcoólica
  • Hepatite vírica
  • Doença de Wilson
  • Hepatite autoimune
  • Hemocromatose

Tratamento

Considerações gerais para reduzir danos no fígado

• Evitar o consumo excessivo de álcool e o consumo de tabaco.
• Atualizar as imunizações (para hepatite A e B), incluindo as recomendações padrão.

Monitorização da NAFLD

• Monitorizar os testes de função hepática (pioria e/ou mudança no estado clínico justificam avaliação adicional).
• NASH comprovada por biópsia:
  • Monitorizar a fibrose.
  • As opções incluem marcadores de fibrose sérica e elastografia transitória controlada por vibração (VCTE, pela sigla em inglês) (mede a fibrose com base na rigidez do fígado).
• NAFLD-cirrose: Rastreio para HCC.

Gestão da NAFLD

• Não há terapias farmacológicas específicas para a NAFLD
• Mudanças no estilo de vida para a redução do fígado gordo:
  • Perda de peso gradual, média de 0,5-1 kg/semana (a rápida perda de peso pode piorar a doença hepática)
  • Procurar perder pelo menos 5 a %–10% do peso corporal.
  • Exercício moderado
• Controle de comorbilidades (por exemplo, diabetes, dislipidemia)
• O uso de vitamina E na NASH pode beneficiar pacientes não diabéticos, mas deve ser evitado naqueles com cancro da próstata (↑ risco).
• Pacientes com doença hepática em estadio terminal: Considerar transplante de fígado.

Diagnóstico Diferencial

• Hepatite vírica: infeção por um vírus que causa doença hepática aguda. Apresenta-se com icterícia e febre com hepatomegalia, e a elevação das transaminases é frequentemente maior do que na NAFLD. A diferenciação adicional pode ser estabelecida pela deteção de antigénios virais e anticorpos no soro. O tratamento é baseado na causa e, para certos tipos, pode ser prevenido pela vacinação.
• Hepatite autoimune: insuficiência hepática aguda que se apresenta com fadiga, icterícia, hepatomegalia e sensibilidade no quadrante superior direito. A hepatite induzida por drogas deve ser descartada com base na história e avaliação laboratorial. A presença do anticorpo antimúsculo liso é um forte indicador de hepatite autoimune. O tratamento é com imunossupressores.
• Doença hepática alcoólica: insuficiência hepática associada ao consumo crónico de álcool significativo. Apresenta resultados laboratoriais semelhantes (elevação das transaminases) e um achado patológico de esteato-hepatite. A história característica (abuso de álcool) geralmente ajuda a diferenciar a doença hepática alcoólica da NAFLD. O tratamento é a cessação do consumo de álcool.
• Outras causas de hepatite (induzida por drogas): apresenta-se após a ingestão de uma droga hepatotóxica com icterícia, hepatomegalia e desconforto no quadrante superior direito. A lesão pode ser hepatocelular (transaminases elevadas) e/ou colestática (fosfatase alcalina elevada). O tratamento é a remoção da droga agressora.