Doença do Nó Sinusal

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Mais comum em idosos
• Motivo mais frequente para a colocação de um pacemaker artificial

Etiologia

• Alterações degenerativas e fibrose do nó sinoauricular (SA) e do miocárdio circundante:
  • Alteração tecidual relacionada com a idade
  • Lesão tecidual por doença cardíaca adquirida (por exemplo, enfarte do miocárdio)
  • Doença infiltrativa cardíaca:
    • Sarcoidose
    • Amiloidose
    • Hemocromatose
• A doença do nó sinusal hereditária deve-se a mutações do gene responsável pela formação da subunidade alfa do canal de sódio (SCN5A).
• Fármacos:
  • Beta bloqueadores
  • Bloqueadores dos canais de cálcio
• Condições médicas subjacentes:
  • Hipotiroidismo
  • Hipercaliemia

Fisiopatologia

Fisiologia normal

• Nó sinusal ou SA:
  • Aglomerado de células perto da junção entre a aurícula direita e a veia cava superior
  • “Pacemaker natural” que inicia os impulsos elétricos para estimular a contração
• Inervação do coração:
  • Parassimpático: reduz a automaticidade do nó sinusal (↓ frequência cardíaca)
  • Simpático: aumenta a automaticidade do nó sinusal (↑ frequência cardíaca)
• Eventos sequenciais de um ciclo cardíaco:
  1. O nó SA inicia o impulso / onda P:
     • Despolarização auricular
     • Contração auricular
  2. Segmento PR:
     • O impulso atinge o nó AV.
     • O impulso passa para o feixe de His.
  3. Complexo QRS:
     • Repolarização auricular
     • Despolarização dos ventrículos
     • Contração ventricular
  4. Segmento ST: conclusão da despolarização ventricular
  5. Onda T: repolarização dos ventrículos
  6. Conclusão da repolarização

Fisiopatologia

Degeneração do nó SA:

• Afeta a capacidade de gerar ou transmitir impulsos elétricos para as aurículas → o sistema de condução não funciona, como um todo, de forma eficaz.
• Os batimentos não têm origem no nó SA → pode resultar em síndrome de taquicardia-bradicardia

Apresentação Clínica

Os sintomas de bradicardia ou síndrome taquicardia-bradicardia incluem:

• Dor torácica
• Palpitações
• Manifestações de baixo débito cardíaco:
  • Síncope
  • Hipotensão
  • Palidez
  • Dispneia
  • Confusão
  • Tonturas
• Episódios de Adams-Stokes: perda súbita de consciência devido a um distúrbio do ritmo cardíaco no qual ocorre um pulso lento ou ausente

As seguintes anomalias do ritmo cardíaco podem ocorrer como parte da DNS:

• Pausa sinusal:
  • Falha temporária na despolarização do nó SA
  • Aparece num ECG de 12 derivações como ondas P ausentes
  • Geralmente o nó AV assume o papel de pacemaker (ritmo de escape).
  • Ocasionalmente, é possível encontrar uma pausa sinusal < 3 segundos em adultos saudáveis.
  • Uma pausa > 3 segundos pode necessitar de intervenção.
• Bloqueio SA:
  • Patologia em que o nó SA despolariza, mas o sinal não progride pelo resto das aurículas.
  • Pode ser visto como uma DNS “temporária”; partilha muitos dos fatores etiológicos da DNS.
• Fibrilhação auricular:
  • Arritmia supraventricular mais comum
  • Caracterizada por uma contração auricular desorganizada e pelo risco aumentado de doença tromboembólica
• Flutter auricular: taquiarritmia supraventricular caracterizada por ondas de flutter em “dente de serra” no ECG

Diagnóstico

• O diagnóstico é feito por ECG.
  • A monitorização em ambulatório (Holter) pode ser necessária se a arritmia for transitória.
  • Os achados no ECG podem variar amplamente:
    • Arritmia sinusal
    • Paragem sinusal
    • Bloqueio sinusal
    • Pausas assistólicas
    • Taquicardia de reentrada
• Prova de esforço cardíaca: A prova de esforço com exercício ou farmacológica mostra um aumento inadequado da frequência cardíaca em relação ao stress/atividade física.
• Os estudos eletrofisiológicos podem mostrar um tempo de recuperação sinusal prolongado, mas não são frequentemente utilizados para fins diagnósticos devido à baixa sensibilidade e especificidade.
• O teste de tilt (mesa inclinada) pode ser utilizado para revelar algumas formas de DNS.

Tratamento

• Tratar as causas reversíveis que podem estar a afetar a função SA:
  • Distúrbios hidroeletrolíticos
  • Suspender os fármacos causadores.
• Doentes estáveis e assintomáticos podem não necessitar de intervenção médica.
• Em doentes hemodinamicamente instáveis (TA sistólica < 90 mmHg) ou sintomáticos (alteração do estado mental, dor torácica):
  • O melhor passo inicial é administrar atropina e efetuar pacing transcutâneo.
  • Os simpaticomiméticos podem ser utilizados se o pacing transcutâneo falhar:
    • Adrenalina
    • Dopamina
    • Dobutamina
  • Pode ser necessário um pacemaker externo ou transvenoso temporário.
• O tratamento a longo prazo mais eficaz na doença refratária é a colocação de um pacemaker.
• As síndromes de taquicardia concomitantes devem ser tratadas adequadamente.

Relevância Clínica

As seguintes patologias podem predispor a DNS.

• Amiloidose: doença causada pela deposição extracelular de amiloide anormal insolúvel, que altera a função dos tecidos, especialmente do sistema de condução cardíaco.
• Cardiomiopatias: grupo variado de doenças miocárdicas (dilatada, restritiva, hipertrófica) associadas ao comprometimento da função sistólica e diastólica.
• Hipotiroidismo: deficiência de triiodotironina (T₃) e de tiroxina (T₄): A doença de Hashimoto (tiroidite autoimune) é a principal causa de hipotiroidismo em regiões sem deficiência de iodo. O hipotiroidismo diminui a taxa metabólica geral.
• Hemocromatose: doença genética autossómica recessiva causada por mutações no gene HFE, que resultam no aumento da absorção intestinal de ferro.
• Sarcoidose: doença multissistémica cuja génese ainda não é completamente conhecida e que se caracteriza pela presença de granulomas não caseosos nos órgãos afetados. Os principais locais de manifestação desta doença são os pulmões e os gânglios linfáticos hilares.
• Hipercalemia: nível de potássio sérico > 5,5 mEq/L: A hipercalemia grave é rara, mas pode causar paralisia respiratória, paralisia muscular generalizada e paragem cardiorrespiratória.

As seguintes condições estão incluídas no diagnóstico diferencial de DNS.

• Síncope: perda temporária de consciência causada por uma queda na pressão arterial: a síncope pode dever-se a muitas causas, desde etiologias benignas a outras potencialmente fatais.
• Enfarte agudo do miocárdio: isquemia do tecido miocárdico devido à obstrução de uma artéria coronária. Geralmente associa-se a um aumento nas enzimas cardíacas, alterações no ECG e a dor torácica.