Doença Diverticular

Descrição Geral

Definições

A diverticulose é a presença de múltiplos divertículos, que são saliências na parede intestinal em forma de saco.
A doença diverticular é a diverticulose com sintomas associados.

Apresentação das doenças diverticulares

• Diverticulite (inflamação do divertículo/divertículos)
• Complicações: obstrução, fístula, perfuração, abcesso
• Hemorragia diverticular
• Colite segmentar associada a divertículos (SCAD, pela sigla em inglês)
• Doença diverticular não complicada sintomática (SUDD, pela sigla em inglês)

Epidemiologia

• A diverticulose mais comum é a do tipo cólica.
• Prevalência:
  • Dependente da idade:
    • < 20% aos 40 anos
    • 60% aos 60 anos
  • Maior em países com uma dieta ocidental
• A distribuição varia por raça/origem étnica:
  • No geral, a diverticulose do lado esquerdo é mais comum nos Estados Unidos.
  • Afro-americanos: maior percentagem de doença do lado direito do que em leucodérmicos
  • Asiáticos: O cólon direito é predominantemente afetado.
• Cerca de 4% das pessoas com diverticulose desenvolvem diverticulite, com uma taxa de recorrência de 20% em 5 anos.

Fatores de risco

• Dieta:
  • Baixa fibra
  • Alto teor de gordura
  • Carne vermelha
  • Sementes e nozes não são fatores de risco.
• Obesidade
• Inatividade física
• Aumento do risco de doença diverticular complicada:
  • Distúrbios genéticos
    • Síndrome de Marfan
    • Síndrome de Ehlers-Danlos
    • Escleroderma
  • Tabagismo

Fisiopatologia

Diverticulose

• A pressão intraluminal causa herniação da mucosa e submucosa através de áreas de fraqueza na parede do cólon.
• Os divertículos ocorrem nesses pontos fracos (onde a vasa reta ou os vasos nutrientes penetram na camada muscular).
• Os divertículos cólicos são considerados divertículos “falsos” ou pseudodivertículos (não contém todas as camadas da parede intestinal), pois não contêm uma camada muscular.
• A diverticulose na maioria dos doentes envolve o sigmoide (local mais comum) e o cólon descendente.

Diverticulite

• O aumento da pressão intraluminal e/ou partículas de alimentos espessadas contribuem para a erosão da parede diverticular.
• Numa minoria dos casos de diverticulose, segue-se inflamação, isquemia focal e/ou necrose (diverticulite), com translocação bacteriana e possível micro/macroperfuração.

Tipos de diverticulite

A diverticulite é geralmente leve, com mesentério e gordura pericólica a atravessar uma pequena perfuração. Doenças mais extensas podem levar a complicações.

• Diverticulite simples ou não complicada:
  • Sem complicação(s) associada(s)
  • 85% dos casos de diverticulite
• Diverticulite complicada (pode ser aguda ou crónica):
  • Abcesso diverticular (mais comum)
  • Obstrução
  • Perfuração livre
  • Fístula (frequentemente com a bexiga)
  • Estenose diverticular

Apresentação Clínica

Diverticulose

• Assintomática
• Na maioria dos casos, detetado incidentalmente na colonoscopia ou no enema baritado

Diverticulite

• Sintomas:
  • Dor abdominal
    • Constante
    • Mais comum no quadrante inferior esquerdo (QIE) ou suprapúbico
    • Quadrante inferior direito se do lado direito
  • Urgência urinária (por irritação da bexiga)
  • Obstipação ou diarreia
  • Febre, náuseas/vómitos
• Sinais:
  • QIE e áreas suprapúbicas dolorosas (QID se diverticulite do lado direito)
  • Irritação peritoneal local (dor à descompressão)
  • Defesa à palpação difusa e peritonite sugerem perfuração.
  • Febre e taquicardia geralmente sugerem doença complicada.

Diagnóstico

Diverticulose

• O doente é assintomático: sem investigação
• Descoberto acidentalmente após a realização de exames
• Doença diverticular: Os exames dependem dos sintomas apresentados e da suspeita de doença.

Diverticulite

• História clínica:
  • Dor no QIE ou suprapúbica
  • Episódios de dor semelhantes e recorrentes
• Análises laboratoriais:
  • Contagem elevada de leucócitos (com desvio esquerdo)
  • Proteína C reativa elevada
• Tomografia computadorizada (TAC) :
  • Exame de escolha
  • Vai mostrar:
    • Divertículo
    • Espessamento da parede do cólon (> 4 mm)
    • Hipersinal da gordura pericólica
    • Microperfurações (pequenas bolhas de gás próximas à parede do cólon)
  • Se existirem complicações, os achados incluem:
    • Abcesso: coleção(s) de fluido com detritos necróticos ou níveis hidroaéreos
    • Fístula: coleção de ar observada noutros órgãos
    • Obstrução: ansas intestinais dilatadas
    • Perfuração: observação de ar livre
• Ecografia:
  • Pode mostrar inflamação, espessamento da parede intestinal, divertículos, abcesso
  • Dependente do operador e requer experiência
  • Raramente usada na prática
• Ressonância magnética (RMN):
  • Achados semelhantes à TAC
  • Pode ser usada quando a TAC é contraindicada
• Colonoscopia:
  • Contraindicada durante um episódio agudo de diverticulite devido ao aumento do risco de perfuração
  • Recomendada 6-8 semanas após a resolução do episódio agudo:
    • Para estabelecer a extensão da doença
    • Para descartar outros diagnósticos (malignidade: encontrada em 1,3% de diverticulite simples e em 8% de doença complicada)

Tratamento

Classificação de Hinchey da gravidade da diverticulite aguda

• Baseada em características radiográficas
• Ajuda no tratamento cirúrgico direto das complicações da diverticulite

Tratamento médico

• Ambulatório (geralmente para Hinchey 1a)
  • Curso de 7 a 10 dias de antibióticos orais
    • Fluoroquinolonas + metronidazol
    • Amoxicilina-clavulanato
    • Trimetoprim-sulfametoxazol + metronidazol
  • Modificação da dieta (opcional): 2 a 3 dias de dieta líquida clara
  • Reavaliar em 2-3 dias.
• Internamento
  • Critérios de admissão:
    • Diverticulite complicada
    • Microperfuração na TAC ( Hinchey 1b )
    • Sépsis
    • Febre > 39°C (102.5°F)
    • Leucocitose significativa
    • Idade > 70
    • Imunossupressão
    • Comorbilidades significativas
    • Intolerância à ingestão oral
    • Falha no tratamento ambulatório
  • Antibióticos intravenosos: amplo espectro com cobertura entérica
  • Descanso intestinal/dieta de líquidos claros
  • Tratamento da dor
  • Repetir a TAC em 2 a 3 dias se não existir melhoria para avaliar complicações.
• Recuperação (cerca de 6 a 8 semanas): Realizar a colonoscopia para descartar cancro do cólon.

Tratamento cirúrgico

Racional:

• Imediata:
  • Perfuração/peritonite livre (Hinchey 3 e 4)
  • Agravamento do curso clínico apesar do tratamento médico
• Retardado/eletivo (6-8 semanas após uma crise aguda):
  • Crises recorrentes de diverticulite (2 ou mais)
  • Após uma crise inicial em doentes de alto risco:
    • Diabetes
    • Imunossupressão
    • Insuficiência renal
    • Distúrbios vasculares do colagénio (e.g., lúpus)
  • Diverticulite complicada inicialmente tratada com terapêutica médica

Procedimentos:

• Eletivo/retardado:
  • Resseção segmentar do cólon com anastomose primária
  • Geralmente após uma colonoscopia para descartar outras doenças (e.g., cancro)
• Emergente/na mesma admissão:
  • A anastomose primária corre o risco de deiscência se inflamação/infeção.
  • O desvio do fluxo fecal da anastomose é necessário até a cura:
    • Procedimento de Hartmann (resseção do segmento de cólon envolvido com colostomia terminal): procedimento de escolha
    • Resseção do segmento envolvido com anastomose primária e ileostomia em ansa de desvio: alternativa
    • A reversão da colostomia/ileostomia pode ser realizada em 3 a 6 meses.

Complicações da Diverticulite

Abcesso diverticular (Hinchey 2)

• Coleção purulenta que se forma adjacente a um divertículo em rutura
• 17% dos doentes hospitalizados com diverticulite aguda
• Tratamento:
  • Antibióticos intravenosos (tratamento de 1ª linha)
  • Drenagem percutânea guiada radiologicamente: para abcessos > 4 cm (se acessível)
  • Cirurgia se o doente não melhorar com antibióticos/drenagem

Obstrução

• Pode desenvolver-se agudamente com inflamação grave do cólon
• Geralmente resolve quando a inflamação diminui
• Pode desenvolver-se uma estenose após a fase aguda (cicatrização da inflamação).
• Estenose diverticular:
  • Difícil de diferenciar do cancro
  • Geralmente requer cirurgia

Perfuração

• Perfuração cólica livre com vazamento não contido para a cavidade peritoneal
• Hinchey grau 3 e 4
• Os doentes geralmente apresentam peritonite, febre e taquicardia.
• Requer cirurgia de emergência (procedimento de Hartmann)

Fístula

• As fístulas podem desenvolver-se à medida que a inflamação na parede do cólon erode os órgãos adjacentes:
  • Colovesical (para a bexiga; apresenta-se com pneumatúria/fecalúria)
  • Colovaginal/colouterina (corrimento vaginal fétido/fecaloide)
  • Coloentérica (para o intestino delgado)
  • Colocutânea (na pele)
• Pode ser tratada, inicialmente, com antibióticos num doente estável
• Raramente curam por si
• Eventualmente requerem resseção cirúrgica do segmento fistulizante do cólon

Outras Apresentações da Doença Diverticular

Hemorragia diverticular

• Fonte mais comum de hemorragia gastrointestinal inferior (GI) em adultos
• A vasa reta (no divertículo), coberta apenas por uma camada mucosa, é exposta a lesões contínuas do conteúdo luminal.
• As paredes dos vasos enfraquecem com as alterações da íntima e da média, predispondo à rutura e hemorragia.
• 50%–90% ocorrem no cólon direito.
• Manifestações:
  • Geralmente hematoquézia indolor
  • Às vezes associado a cólicas e distenção abdominal
  • O sangue do cólon esquerdo é vermelho vivo; no cólon direito, o sangue é marrom/castanho.
  • Cessação espontânea em 75% dos doentes, mas com risco aumentado de ressangramento
• Diagnóstico e tratamento da hemorragia GI inferior:
  • A avaliação começa assim que o doente estiver estável e a ressuscitação (se perda de sangue) estiver concluída.
  • Colonoscopia: exame de escolha por ser diagnóstico e terapêutico
  • Imagiologia:
    • Cintigrafia nuclear (cintigrafia de hemácias marcadas): deteta hemorragia com uma taxa de 0,1–0,5 mL/min
    • Angiografia por TAC:
      • Deteta hemorragia com uma taxa de 0,3–0,5 mL/min
      • Requer contraste intravenoso e implica exposição à radiação
    • Angiografia:
      • Requer hemorragia ativa de 0,5–1 mL/min
      • A intervenção terapêutica com vasoconstritores/embolização pode ser administrada (traz risco de complicações).
  • Cirurgia se a hemorragia não puder ser controlada

Colite segmentar associada a diverticulose

• Inflamação da mucosa interdiverticular (não dos próprios divertículos)
• < 2% dos casos com diverticulose
• A patogénese não é exatamente compreendida, mas pode estar relacionada com:
  • Inflamação crónica da mucosa por herniação diverticular
  • Estase fecal com alteração resultante na flora bacteriana
  • Isquemia por alterações na microcirculação da mucosa
• Manifestações:
  • Dor abdominal inferior ou no QIE
  • Diarreia crónica e hematoquézias ocasionais
• Diagnóstico:
  • Descoberto incidentalmente na investigação da diarreia, da dor abdominal e da hematoquézia
  • TAC: espessamento da parede cólica em segmento com diverticulose
  • Colonoscopia: inflamação interdiverticular frequentemente no cólon sigmoide, poupando o reto
• Tratamento:
  • Antibióticos: ciprofloxacina, metronidazol
  • Outras opções: mesalamina, curso de prednisona

Doença diverticular não complicada sintomática

• Também conhecida como diverticulite “smoldering”
• Espessamento da parede do cólon sem inflamação óbvia
• Causas suspeitas:
  • Motilidade cólica anormal
  • Hipersensibilidade visceral
• Manifestações:
  • Dor abdominal sem outros sinais de diverticulite aguda
  • Obstipação
• Diagnóstico:
  • Descartar outros distúrbios funcionais gastrointestinais (e.g., síndrome do intestino irritável (SII))
  • Achados clínicos:
    • Dor na SUDD: mais sustentada (frequentemente > 24 horas)
    • Dor não aliviada pela evacuação, ao contrário da SII
    • Dor localizada na fossa ilíaca esquerda
  • TAC e colonoscopia:
    • Realizados dependendo dos sintomas, risco de cancro e estado clínico
    • A ausência de divertículos exclui SUDD.
• Tratamento: dieta rica em fibras; rifaximina foi tentada com sucesso

Diagnóstico Diferencial

• Cancro colorretal (CCR): neoplasia cólica que frequentemente se apresenta com hemorragia retal e obstrução cólica. Por vezes, o cancro colorretal pode estar associado a inflamação; pode perfurar e mimetizar a diverticulite complicada. O diagnóstico é por colonoscopia com biópsia num doente estável. Numa situação de emergência, o diagnóstico às vezes é feito durante a cirurgia.
• Doença inflamatória intestinal (DII): família de doenças autoimunes que inclui a doença de Crohn e a colite ulcerosa. A apresentação aguda pode ser semelhante à diverticulite (dor abdominal inferior, diarreia (às vezes com sangue) e febre). O diagnóstico é estabelecido pela história detalhada e colonoscopia com biópsias.
• Apendicite: inflamação do apêndice. O principal sintoma é a dor no quadrante inferior direito. Pode ser impossível distinguir clinicamente a diverticulite do lado direito da apendicite aguda, pois os sintomas são muito semelhantes. O diagnóstico é estabelecido por TAC ou, às vezes, durante a cirurgia.
• Doença inflamatória pélvica: infeção sexualmente transmissível dos órgãos reprodutivos internos em mulheres. Apresenta-se com dor abdominal/pélvica inferior, peritonite local e febre. O diagnóstico é estabelecido pela história, exame ginecológico e ultrassonografia pélvica ou TAC.