Doença de Lyme

Descrição Geral

Epidemiologia

• Reconhecida pela primeira vez em 1977 como “artrite de Lyme” em Connecticut.
• É a infeção transmitida por carraças mais comum na América do Norte e Europa
  • Áreas endémicas dos Estados Unidos: regiões do Nordeste e Centro-Oeste
  • Áreas endémicas na Europa: países da Europa Central e Oriental
  • A distribuição geográfica parece estar a aumentar e pode estar relacionada com:
    • Alterações climáticas
    • Práticas do uso do solo
    • Aumento das estirpes virulentas
• > 30.000 casos relatados nos Estados Unidos anualmente
• 5%–35% das carraças Ixodes estão infetadas com Borrelia.
• A infeção pode ocorrer de março a outubro e atinge o pico nos meses de junho a julho.

Etiologia

• Microorganismo:
  • Espiroqueta (bactéria gram-negativa)
  • A espécie mais comum na América do Norte: Borrelia burgdorferi
  • As espécies mais comuns na Europa:
    • B. afzelii
    • B. garinii
• Hospedeiros-reservatório:
  • Pequenos mamíferos (rato-de-pés-brancos)
  • Veado-de-cauda-branca
• Vetor de transmissão: carraça Ixodes
  • A transmissão ocorre por injeção de saliva enquanto a carraça se alimenta
  • Uma ligação mais longa associa-se a um maior risco de transmissão (tipicamente 36-72 horas)
• Grupos de risco:
  • Pessoas em caminhadas
  • Trabalhadores da madeira

Fisiopatologia

• A carraça fixa-se e alimenta-se → Borrelia (que se encontra na saliva da carraça) é injetada na pele:
  • Pode ser eliminada pelo sistema imunitário.
  • Caso contrário, irá produzir uma lesão cutânea chamada eritema migrans
• As espiroquetas disseminam-se pelo sangue e gânglios linfáticos regionais em dias a semanas.
• Pode existir eventual disseminação a outros órgãos (por exemplo, coração, articulações, sistema nervoso central, olhos)
• As manifestações clínicas são secundárias à resposta imunológica do hospedeiro:
  • Produção de autoanticorpos contra antigénios neuronais e gliais
  • Reatividade cruzada dos anticorpos contra Borrelia com o tecido nervoso e conjuntivo
  • Resposta imunológica mediada por células T
• Pode haver alguma atividade fraca semelhante a endotoxinas.

Apresentação clínica

O período de incubação da doença de Lyme é de 3-30 dias (em média, 7 dias). As manifestações clínicas da doença de Lyme são divididas em 3 fases: doença localizada precoce, disseminada precoce e tardia.

Doença localizada precoce

Os sintomas surgem 1-5 semanas após a picada de carraça e resolvem em cerca de 30 dias.

• Eritema migrans (EM) crónico
  • Ocorre em cerca de 80% dos pacientes
  • Erupção cutânea com a morfologia clássica em “olho-de-boi”, com anel vermelho com expansão lenta e clareamento central
    • O clareamento central geralmente ocorre após alguns dias de doença.
    • A lesão pode ser homogénea (sem clareamento central) em até 59% dos casos.
  • Surge no local da picada da carraça
• Febre
• Mialgias
• Artralgias
• Fadiga
• Linfadenopatias

Doença disseminada inicial

Os sintomas desenvolvem-se em semanas a meses em pacientes não tratados.

• Musculoesqueléticos:
  • Artralgias migratórias
  • Mialgias
• Cardíacos (em aproximadamente 8% dos pacientes):
  • Miocardite
    • Inflamação do miocárdio, afetando o sistema muscular e elétrico cardíacos.
    • Manifesta-se como dor torácica e dispneia.
    • Pode levar a insuficiência cardíaca congestiva
  • Pericardite
    • Inflamação do pericárdio
    • Manifesta-se subitamente com dor torácica aguda.
  • Bloqueio auriculoventricular (BAV)
    • Secundário a miocardite
    • Manifestação cardíaca mais comum
• Neurológicos (em aproximadamente 15% dos pacientes):
  • Paralisia do nervo facial (paralisia do Bell)
    • Tipicamente bilateral
    • Manifestação neurológica mais comum
  • Paralisia de outros nervos cranianos (por exemplo, nervo abducente)
  • Meningorradiculite (síndrome de Bannwarth):
    • Radiculopatia e parestesias
    • Segue a distribuição do dermátomo
  • Polineuropatia
  • Meningite linfocítica
  • Encefalite
• Cutâneos:
  • Múltiplas lesões de EM secundárias
    • Devido à “espiroquetemia” (presença de Borrelia na circulação sanguínea)
    • Não devido a múltiplas picadas de carraças
  • Linfadenose cutânea benigna (também conhecida como pseudolinfoma ou linfocitoma borrélico)
    • Raro, mais frequentemente observado na Europa
    • Edema vermelho-azulado, geralmente do lóbulo da orelha ou perto do mamilo
• Oculares:
  • Conjuntivite (em 10% dos pacientes)
  • Manifestações raras:
    • Queratite (inflamação da córnea)
    • Vasculite retiniana
    • Neuropatia óptica
    • Uveíte (inflamação da úvea)

Doença tardia

Os sintomas desenvolvem-se meses a anos após a picada de carraça, em doentes não tratados.

• Poliartrite migratória (em 60% dos pacientes)
  • Afeta grandes articulações, particularmente o joelho
  • Edema e dor intermitentes das articulações
  • Podem formar-se quistos de Baker.
• Sintomas neurológicos:
  • Raros devido ao tratamento antibiótico apropriado durante as fases precoces
  • Encefalopatia de Lyme: alterações cognitivas, do humor e do sono subtis
  • Polineuropatia axonal crónica
    • Dor radicular espinhal
    • Parestesias distais
  • Encefalomielite crónica
    • Paraparésia espástica
    • Neuropatia craniana
    • Disfunção cognitiva
• Acrodermatite crónica atrofiante
  • Mais comum na Europa por B. afzelii
  • Começa com descoloração e edema unilateral vermelho-azulado
  • Eventualmente desenvolve-se atrofia e a vasculatura torna-se mais proeminente.

Mnemónica

Os sintomas comuns da doença de Lyme podem ser lembrados pela mnemónica “a key Lyme pie to the FACE” (“uma tarte de lima na cara”, em português).

• Facial nerve palsy (paralisia dos nervos faciais)
• Arthritis (artrite)
• Cardiac block (bloqueio cardíaco)
• Erythema migrans (eritema migrans)

Diagnóstico

Algoritmo de diagnóstico

• O diagnóstico da doença de Lyme baseia-se na apresentação clínica e é suportado por testes serológicos.
• O diagnóstico da doença de Lyme baseia-se no quadro clínico e é suportado por testes serológicos.
• Não se justificam testes para doença de Lyme em:
  • Rastreio de doentes assintomáticos
  • Doentes com apenas sintomas inespecíficos (fadiga, mialgia)

Estudo laboratorial

Os estudos laboratoriais só têm interesse quando usados em conjunto com a história clínica, devido à elevada taxa de falsos positivos e falsos negativos.

• Teste de anticorpos
  • Teste de imunoabsorção enzimática (ELISA, da sigla em inglês)
    • Teste inicial
    • Deteta anticorpos através de um complexo acoplado de enzima-anticorpo, que produz uma mudança de cor
    • Podem surgir falsos positivos por outras infeções (por exemplo, sífilis) ou em doenças autoimunes.
    • Podem existir falsos negativos nas fases iniciais; portanto, não se deve realizar ELISA se for observada a erupção característica do EM.
  • Western blot
    • Teste de confirmação, se o ELISA for positivo
    • Deteta anticorpos para componentes proteicos individuais de B. burgdorferi através de eletroforese
• Reação em cadeia da polimerase (PCR)
  • Pode ser realizada no líquido cefalorraquidiano e líquido sinovial nos doentes que se apresentam com meningite ou artrite (Nota: apesar de o PCR ser uma opção, o teste de anticorpos séricos é, mesmo assim, preferido).
  • Tem uma taxa elevada de falsos negativos
  • Pode permanecer positivo durante anos após o tratamento

Tratamento

Tratamento

Antibióticos orais:

• Doxiciclina
• Amoxicilina
• Cefuroxime
• Usados todas as fases da doença de Lyme

Antibióticos intravenosos (IV):

• Ceftriaxone
• Cefotaxime
• Penicilina G
• Usados:
  • Naqueles sem tolerância para antibioterapia oral
  • Na doença disseminada inicial com meningite, encefalomielite, ou manifestações cardíacas graves (como o BAV de 3º grau)
  • Na doença tardia com manifestações neurológicas
  • Na artrite recorrente, apesar da antibioterapia oral

Considerações adicionais:

• BAV de 3º grau
  • Pode ser necessário pacing temporário
  • Com o tratamento, o BAV é geralmente de curta duração.
• Reação de Jarisch-Herxheimer
  • Observada em 15% dos pacientes com doença de Lyme inicial
  • Agravamento transitório dos sintomas nas primeiras 24 horas de tratamento
  • Devido a uma resposta imunológica aos antigénios libertados pela eliminação de espiroquetas

Síndrome pós-lyme (PLDS, da sigla em inglês) e doença de Lyme crónica

• Descrição:
  • História prévia de doença de Lyme (precoce ou tardia)
  • Manifestações da doença de Lyme resolvidas ou estabilizadas após tratamento com um regime terapêutico aceite
  • Sintomas subjetivos (por exemplo, fadiga, dor musculoesquelética generalizada, relatos de dificuldades cognitivas):
    • Início em 6 meses após o diagnóstico de doença de Lyme
    • Persistente (continua ou recorrente) durante ≥ 6 meses após completar tratamento
• Os sintomas são suficientemente graves para causar redução substancial das atividades.
• Pensa-se que os sintomas crónicos subjetivos não são devidos a infeção persistente.
• Estes doentes devem ser reavaliados, visto que esta síndrome pode ser devida a:
  • Diagnóstico incorreto de doença de Lyme
  • Coinfeção por outra doença transmitida por carraças (Babesia, Anaplasma)
  • Outra doença concomitante (fibromialgia, depressão)
  • Dano tecidual permanente (particularmente por envolvimento neurológico)
• Não está comprovado nenhum benefício com o uso de antibioterapia adicional
• Sem tratamento comprovado

Prevenção e Profilaxia

• Se a carraça for removida nas primeiras 12 horas, o risco de infeção é muito baixo.
• Não se deve assumir que os pacientes desenvolvem imunidade após uma infeção anterior.
• Não há necessidade de antibioterapia profilática em pessoas de áreas não endémicas, mas deve ser observado o local da carraça.

Precauções contra carraças

• Roupa de proteção adequada
• Repelentes
• Procurar carraças no corpo após atividade ao ar livre
• Remoção de carraças fixas o mais rápido possível, com uma pinça

Profilaxia com doxiciclina

A profilaxia com doxiciclina está indicada se forem cumpridos todos os seguintes critérios:

• A carraça identificada é da espécie Ixodes scapularis.
• A carraça esteve fixa durante ≥ 36 horas.
• A profilaxia deve ser iniciada nas 72 horas após a remoção da carraça.
• A taxa de infeção de B. burgdorferi em carraças na área é ≥ 20%.
• Não existem contraindicações para a doxiciclina.

Diagnóstico Diferencial

• Babesiose: infeção transmitida por carraças, causada por Babesia. Os doentes podem ser assintomáticos ou apresentar febre, fadiga, mal-estar e artralgias. Os doentes asplénicos, imunocomprometidos e idosos estão em risco de doença grave, com anemia hemolítica, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, insuficiência renal e morte. O diagnóstico é confirmado com esfregaço de sangue periférico, testes serológicos e PCR. O tratamento inclui antibioterapia, com atovaquona associada a azitromicina.
• Erliquiose e anaplasmose: infeções transmitidas por carraças, causadas por Ehrlichia chaffeensis e Anaplasmosis phagocytophilum, respetivamente. Os sintomas incluem febre, cefaleias e mal-estar. É incomum a presença de erupção cutânea, mas pode surgir uma erupção petequial ou maculopapular. O diagnóstico baseia-se no teste PCR. O tratamento de ambas as doenças inclui doxiciclina.
• Febre maculosa das Montanhas Rochosas: doença causada por Rickettsia rickettsii e apresenta-se com febre, fadiga, cefaleias e uma erupção cutânea após picada de carraça. No entanto, esta doença está associada à carraça Dermacentor, e a erupção inicia-se nas extremidades distais e com progressão central. O diagnóstico baseia-se nas características clínicas, biópsia da erupção cutânea e testes serológicos. O tratamento envolve antibioterapia, incluindo a doxiciclina.
• Tifo epidémico: doença causada por Rickettsia prowazekii, apresentando-se com mialgias, artralgias, erupção cutânea e encefalite. A erupção cutânea inicia-se no tronco e progride perifericamente até às extremidades. O tifo epidémico é transmitido aos humanos por piolhos. O diagnóstico baseia-se no quadro clínico, biópsia da erupção cutânea e testes serológicos. O tratamento envolve antibioterapia, incluindo a doxiciclina.
• Mononucleose infeciosa: doença causada pelo vírus Epstein-Barr, caracterizada por febre, fadiga, linfadenopatia e faringite. O diagnóstico baseia-se nas características clínicas e testes laboratoriais, tais como um teste de anticorpos heterófilos ou serologias. O tratamento é de suporte. O uso de amoxicilina pode causar uma erupção cutânea maculopapular característica.
• Artrite idiopática juvenil: grupo de doenças reumáticas que provocam artrite, febre, erupção cutânea, adenopatias, esplenomegalia e iridociclite em crianças com menos de 16 anos. A erupção cutânea pode variar, mas pode parecer macular com um clareamento central. O diagnóstico baseia-se no quadro clínico e testes laboratoriais para pesquisa de doenças autoimunes, incluindo fator reumatoide (FR), anticorpos antinucleares (ANA), autoanticorpos contra peptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP) e antigénio leucocitário humano (HLA)-B27. O tratamento inclui corticosteroides e medicamentos modificadores da doença (DMARDs, em inglês).
• Artrite reumatoide: doença autoimune que afeta as articulações, provocando uma artrite inflamatória e destrutiva. Os doentes apresentam geralmente edema e dor nas articulações periféricas (por exemplo, mãos, punhos, joelhos, e tornozelos). As manifestações extra-articulares associadas incluem pericardite, linfadenopatias, episclerite ou mononeurite múltipla. O diagnóstico baseia-se na apresentação clínica, marcadores inflamatórios, FR e autoanticorpos anti-CPP. O tratamento inicia-se geralmente com glucocorticoides, DMARDs e anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs).
• Artrite reativa: uma espondiloartropatia, normalmente secundária a uma infeção gastrointestinal ou geniturinária. Os doentes podem apresentar uma artrite assimétrica, na maioria das vezes nas extremidades inferiores. A artrite reativa pode estar associada a febre, tendinite, entesite, úlceras mucocutâneas e conjuntivite. O diagnóstico é clínico. O tratamento inclui AINEs, DMARDs e tratamento da infeção.