Doença de Lesões Mínimas

Descrição Geral

Definição

A doença de lesões mínimas (DLM) é uma doença glomerular primária de etiologia pouco clara que causa síndrome nefrótica. O termo “mínimas” refere-se às mínimas alterações estruturais dos glomérulos quando observados sob microscopia de luz.

Epidemiologia

• A DLM é a causa mais comum de síndrome nefrótica em crianças.
  • É responsável por 90% dos casos de síndrome nefrótica em crianças < 6 anos de idade
  • É responsável por 50% dos casos de síndrome nefrótica em crianças com mais de 10 anos de idade.
• Incidência: 2 em 100.000 crianças por ano
• A relação masculino-feminino é de 2:1 nas crianças mais novas.
• Incidência igual entre os sexos nos adolescentes

Etiologia

• Primário: 90% dos casos idiopáticos
• Causas secundárias:
  • AINEs
  • Doença maligna hematológica
  • Infeção
  • Vacinação
  • Reações alérgicas
  • Doenças auto-imunes

Fisiopatologia

• Os principais sintomas da síndrome nefrótica:
  • Edema
  • Hiperproteinúria
  • Hipoalbuminemia
  • Hiperlipidemia
• Uma série de processos patológicos conduzem aos sinais e sintomas da DLM:
  • Secreção de citocinas de células T → dano dos podócitos glomerulares → perda de carga aniónica da membrana basal glomerular → ↑ permeabilidade glomerular → proteinúria seletiva → perda de albumina
  • ↓ albumina sérica → ↓ pressão coloide intravascular → perda de líquido intravascular → edema
  • ↓ albumina sérica → ↑ produção hepática de lipoproteínas → ↑ colesterol e triglicéridos
  • Perda urinária de imunoglobulinas → ↑ risco de infeção com bactérias encapsuladas
  • Perda urinária de antitrombina III, proteína C e proteína S → estado de hipercoaguabilidade

Apresentação Clínica

• História:
  • Início súbito dos sintomas
  • Por vezes precedido por uma infeção do trato respiratório superior
  • Aumento da micção
  • Aumento de peso
• Exame: edema mole, depressível:
  • Periorbital
  • Periférico
  • Escrotal
  • Labial
  • Ascite
  • Derrame pleural
  • Derrame pericárdico
• Tipicamente normotenso (90% dos pacientes)

Diagnóstico

• Urina:
  • Tira-teste da primeira urina da manhã com proteínas 3+ ou 4+
  • Rácio proteínas:creatinina em urina ocasional > 2
  • Proteinúria em urina 24-horas > 40 mg/m²/hora
  • Hematúria microscópica negativa
  • Microscopia com cilindros de gordura
• Sangue:
  • Albumina < 2.5 g/dL
  • Colesterol total e triglicéridos > 200 mg/dL
  • Creatinina normal a elevada
  • Sódio normal a baixo
  • Hemoconcentração
  • Trombocitopenia
  • Níveis de complemento C3 e C4 normais
• Biópsia renal:
  • Realiza-se se não houver resposta ao tratamento ou perante apresentação atípica de DLM
  • Microscopia de luz: proliferação mesangial normal a mínima
  • Imunofluorescência: negativa para deposição de complexos de anticorpos
  • Microscopia eletrónica: mostra fusão e apagamento de podócitos

Tratamento

Tratamento

• Alterações do estilo de vida:
  • Restrição de sódio < 3 g/dia
  • Restrição de fluidos
  • Adequação da ingestão de proteínas na dieta
  • Dieta com baixo teor de colesterol
• Farmacoterapia:
  • Corticosteroides:
    • Prednisona oral
    • Metilprednisolona IV
    • O objetivo é a remissão da proteinúria.
  • Diuréticos:
    • Utilizados frequentemente em adultos
    • Raramente usado nas crianças, apenas em casos de edema grave

Classificação baseada na resposta aos corticosteroides

• Responsivo aos corticoides:
  • > 90% dos casos
  • Melhor prognóstico
  • Remissão com curso de corticosteroides
  • Desmame lento para descontinuar os corticoides
  • Possibilidade de recidiva:
    • Sem recidiva em aproximadamente 30%
    • Recidiva infrequente em aproximadamente 30% → repetir curso de corticosteroides
    • Recidiva frequente em aproximadamente 40% → dependente de corticoides
• Dependente de corticoides: remissão inicial com recidiva durante o curso de corticoides ou dentro de 2 semanas após a conclusão do curso
• Resistente aos corticoides:
  • Pior prognóstico
  • Falência em conseguir a remissão após 8 semanas de curso de corticosteroides
  • Necessidade de investigar outras causas de síndrome nefrótica que não a DLM:
    • Biópsia
    • Testes genéticos

Complicações

• Renais:
  • Lesão renal aguda
  • Doença renal crónica (DRC)
• Eventos tromboembólicos:
  • Tromboembolismo pulmonar (TEP)
  • Trombose da veia renal
  • Prevenção com deambulação e anticoagulantes
• Infeções:
  • Peritonite bacteriana espontânea
  • Bacteriemia
  • Celulite
  • Pneumonia
  • Proteger com vacinação:
    • Vacina anti-Pneumocócica 23 valente
    • Vacina para a gripe (Influenza)
• Relacionados com a farmacoterapia:
  • Efeitos da administração prolongada de corticosteroides
  • Progressão para a dependência de corticoides
  • Requer transição para outros imunossupressores:
    • Levamisole
    • Micofenolato
    • Ciclosporina

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome nefrítica: uma forma de doença renal causada por inflamação imuno-mediada e lesão dos glomérulos. A apresentação clínica é caracterizada pela combinação de hematúria, proteinúria, hipertensão arterial e insuficiência renal. Exemplos incluem a glomerulonefrite pós-estreptocócica e a púrpura de Henoch-Schonlein. O tratamento depende da causa específica.
• Insuficiência hepática: termo geral que se refere ao comprometimento da função hepática por várias causas. A hipoalbuminemia e o edema são achados clínicos comuns. A falta de aumento da excreção de proteínas urinárias diferencia a insuficiência hepática da DLM como causa da síndrome nefrótica.
• Insuficiência cardíaca: termo geral que se refere ao comprometimento da função cardíaca por várias causas. O edema é uma característica clínica comum. Outros achados clínicos, incluindo sopros, galopes e dispneia, diferenciam a insuficiência cardíaca da DLM como causa da síndrome nefrótica.
• Desnutrição proteica: kwashiorkor e redução da ingestão de proteínas podem correlacionar-se com uma síntese reduzida de proteínas, redução da albumina sérica e redução dos níveis de proteínas totais.
• Síndrome nefrótica congénita e infantil: a apresentação precoce desta forma de síndrome nefrótica antes dos 12 meses de idade diferencia-a da DLM. O início precoce deve levantar a suspeita de etiologia genética.