Doença de Hirschsprung

Descrição Geral

Definição

A doença de Hirschsprung (DH), também conhecida como aganglionose congénita ou megacólon congénito, é uma anomalia congénita do cólon causada pela falha na migração das células ganglionares derivadas da crista neural até ao cólon distal.

Classificação

• Forma esporádica:
  • Forma mais frequente (70%)
  • ⅓ dos casos apresenta uma, ou mais, mutações no gene recetor da tirocina cinase (RET).
• Formas familiares: Aproximadamente metade dos casos tem uma, ou mais, mutações do gene da RET.
• Inserido numa síndrome genética:
  • Síndrome de Down (SD)/trissomia 21:
    • Aproximadamente 10% dos indivíduos com DH têm SD.
    • < 1% dos indivíduos com SD têm DH.
  • Síndrome de Waardenburg:
    • Distúrbio pigmentar hereditário autossómico dominante
    • 100% dos indivíduos com síndrome de Waardenburg tipo 4 têm DH.
  • Síndrome de Mowat-Wilson:
    • Deficiência intelectual, microcefalia
    • 41%–71% dos casos têm DH.
  • MEN tipo 2A (MEN2A): neoplasia medular da tiroide e feocromocitoma com, ou sem, hiperparatiroidismo primário

Epidemiologia

• A incidência anual é de aproximadamente 1 em 5.000 nados-vivos nos EUA.
• A proporção homens:mulheres é de 3–4:1, mas quando ocorre o envolvimento do cólon total esta é próxima de 1:1.
• Mais frequente em populações com ascendência Asiática

Etiologia

• A DH está associada a mutações em múltiplos genes importantes para o crescimento e diferenciação das células da crista neural, mais frequentemente a mutações no gene RET.
• Os fatores ambientais e modificadores genéticos (alguns associados ao sexo) provavelmente também contribuem.

Fisiopatologia

A fisiopatologia na DH consiste na ausência completa de células ganglionares (aganglionose), importantes na enervação intrínseca do intestino. Isto ocorre devido à falha na migração completa das células ganglionares derivadas da crista neural até aos plexos mioentéricos da parede do cólon.

• Estende-se proximalmente a partir do esfíncter anal e envolve vários segmentos do cólon
• O reto é sempre envolvido
• A ausência do peristaltismo no local onde ocorreu a falha da migração resulta em obstrução funcional
• O segmento agangliónico apresenta também alterações anormais na expressão de recetores, canais, proteínas do citoesqueleto e fatores neurotróficos.
• Patologia macroscópica:
  • O envolvimento do cólon retossigmoide é o mais frequente (“doença do segmento curto”): 80%
  • Extensão proximal ao cólon sigmoide (“doença do segmento longo”): 15%–20%
  • Aganglionose do cólon total: 5% dos casos; raramente envolve o íleo ou o intestino delgado na sua totalidade
  • Hipertrofia muscular e dilatação intestinal proximal à obstrução, com possível progressão para megacólon e rutura (habitualmente, no cego)
• Patologia microscópica:
  • Ausência das células ganglionares entéricas nos plexos submucoso (Meissner) e mioentérico (Auerbach), no reto distal e no intestino proximal, de forma contígua, podendo afetar vários segmentos do cólon
  • Hipertrofia dos nervos mioentéricos aganglionares (variável)

Apresentação Clínica

Na maioria dos doentes com DH o diagnóstico é feito no 1.º mês de vida. Em, aproximadamente, 10% dos casos, as crianças com doença mais ligeira podem não apresentar sintomas até aos 3 anos.

• Tríade clássica de sintomas:
  • Atraso na passagem de mecónio (> 48 horas num recém-nascido de termo)
  • Distensão abdominal
  • Vómitos biliares
• Sinais e sintomas associados no período neonatal:
  • Expulsão explosiva de gases e fezes após o toque retal, sugerindo o alívio temporário da obstrução
  • Enterocolite (mais comum caso o diagnóstico seja tardio):
    • Sépsis com febre
    • Vómitos, diarreia e distensão abdominal, que podem levar a megacólon tóxico
  • Volvo do sigmoide ou de outra região
  • Perfuração do apêndice
• Apresentações tardias:
  • Obstrução funcional com menor gravidade
  • Em alguns casos pode ocorrer uma “DH com segmento ultracurto” (< 4 cm do esfíncter anal interno).
  • Sintomas e sinais:
    • Obstipação crónica refratária
    • Distensão abdominal
    • Má evolução estaturo-ponderal
• Anomalias congénitas associadas:
  • Presentes em 20%–25% dos indivíduos com DH
  • A cardiopatia congénita ocorre em 50% dos casos sindrómicos, principalmente naqueles com SD
  • Anomalias genitourinárias:
    • Hidronefrose
    • Hipoplasia renal
  • Anomalias visuais: defeitos visuais refratários e outros
  • Défice auditivo
  • Malformações anorretais

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

Caso exista uma suspeita de DH com base nos sintomas apresentados no período neonatal ou pós-natal, são utilizados os seguintes exames:

• Enema de contraste: pode mostrar o sinal patognomónico da “zona de transição” (segmento em forma de funil entre o reto aganglionar e o cólon próximal dilatado)
• Manometria anorretal:
  • Útil no rastreio de doentes com DH com envolvimento de segmento ultra-curto
  • A ausência de relaxamento do esfíncter anal interno com distensão retal por balão é sugestiva de DH.
• Radiografia abdominal: habitualmente não é necessária, mas permite visualizar uma diminuição ou ausência de ar no reto
• Biópsia retal: necessária para a confirmação do diagnóstico e documenta a ausência de células ganglionares

Tratamento

• Avaliar as anomalias associadas:
  • Ecografia genitourinária para a avaliação de malformações do sistema urinário
  • Rastreio de anomalias auditivas
  • Rastreio de anomalias visuais
  • Se necessário, referenciar para estudo genético nos casos de suspeita de MEN2A
• Ressecção cirúrgica do segmento intestinal aganglionar
• DH com envolvimento de um segmento ultracurto (aganglionose < 4 cm do esfíncter anal interno):
  • Tratamento médico com dieta, emolientes fecais, laxantes ou injeções de toxina botulínica
  • Pode ser necessário tratamento cirúrgico com realização de miomectomia.

Complicações

• Enterocolite:
  • Complicação potencialmente fatal
  • Frequente no segmento dilatado devido à estase e ao supercrescimento bacteriano
• Úlceras estercorais: úlceras planas, bem delimitadas e com inflamação da mucosa, causadas pela pressão fecal no cólon obstruído
• Potenciais complicações da cirurgia:
  • Obstrução intestinal
  • Obstipação
  • Obstrução mecânica (por exemplo, estenose)
  • Aganglionose persistente ou adquirida → é necessário voltar a biopsar para avaliar
  • Aumento do tónus do esfíncter anal interno → o uso de toxina botulínica pode ser útil
  • Comportamento de retenção fecal
  • Enterocolite (enterocolite associada à DH):
    • Taxa de incidência: até 45% no pós-operatório
    • Etiologia: provavelmente causada pela estase intestinal
    • Sinais e sintomas: dor abdominal, diarreia sanguinolenta com odor fétido, febre, sépsis, necrose intestinal e perfuração
    • Risco aumentado na “doença do segmento longo”, sobretudo se aganglionose total do cólon
    • Evolução temporal: normalmente, ocorre < 1 ano após a cirurgia
    • Tratamento: fluidos IV, antibióticos, irrigação retal de repetição
  • Mais frequentes na “doença do segmento longo”:
    • Escoriações perianais
    • Desequilíbrio eletrolítico
    • Deiscência da anastomose
  • Volvo
  • Incontinência e diarreia:
    • Frequente no pós-operatório percoce
    • Habitualmente melhora com o tempo
    • 12% dos doentes apresentam problemas a longo prazo.
  • A maioria dos doentes com SD/DH apresentam patologias intestinais a longo prazo:
    • Incontinência, diarreia, enterocolite
    • Pode ser necessário uma colostomia permanente
  • Podem ocorrer complicações urológicas e sexuais:
    • Incontinência urinaria
    • Disfunção erétil

Prognóstico

• Outcomes a longo prazo:
  • No geral: >90% dos doentes com DH reportam outcomes satisfatórios.
  • Muitos doentes apresentam anomalias da função intestinal durante vários anos.
  • Aproximadamente 1% dos doentes têm incontinência incapacitante, que requer colostomia permanente.
• Os outcomes piores são observados em:
  • Doentes com aganglionose total do cólon:
    • 33% têm incontinência persistente.
    • 14% necessitam de uma ileostomia permanente.
  • Doentes com anomalias e síndromes cromossómicas associadas

Diagnóstico Diferencial

As causas de obstrução intestinal no período neonatal podem ser diferenciadas da DH com base nas características clínicas e na presença de gânglios na biópsia retal.

• Atresia intestinal: resulta na obstrução completa do lúmen intestinal no período neonatal, mas, habitualmente, é rara. Cerca de 50% dos casos envolvem o duodeno e 20% dos casos ocorrem em crianças com alguma anomalia cromossómica associada.
• Quisto de duplicação: causa sintomas semelhantes aos observados na presença de uma massa abdominal por compressão do intestino adjacente; é raro e habitualmente ocorre no intestino delgado.
• Má rotação intestinal com volvo: ocorre devido à interrupção da rotação normal do intestino embrionário. A ocorrência de vómitos biliares numa criança pode sugerir a presença de uma lesão obstrutiva.
• Íleo meconial (IM) devido à fibrose quística (FQ): obstrução do íleo terminal associado a espessamento meconial. Aproximadamente 80%–90% das crianças com IM têm FQ. O rastreio pré-natal para portador e a ecografia pré-natal ajudam no tratamento proativo.
• MEN2: A MEN2A está associada à DH; A NEM2B pode estar associada à ganglioneuromatose, deformações esqueléticas e hábito marfanoide.
• Displasia nervosa intestinal e outras pseudo-obstruções intestinais crónicas ou agudas: distúrbios da dismotilidade funcional e obstruções não mecânicas. A displasia nervosa intestinal e outras pseudo-obstruções intestinais crónicas ou agudas, constituem, habitualmente, causas neuropáticas ou miopáticas nos lactentes.
• Síndrome do rolhão meconial: patologia que ocorre em 1 de 500 recém-nascidos, causada pela dismotilidade do cólon ou consistência anormal do mecónio. Cerca de 15% dos casos apresentam DH. O uso de enema com contraste é, simultaneamente, diagnóstico e terapêutico.

Causas de obstrução intestinal em latentes mais velhos e crianças:

• Acalásia do esfíncter anal interno: O diagnóstico é feito por manometria anorretal, ao revelar a ausência do reflexo retoesfincteriano aquando da insuflação do balão retal.
• Hipotiroidismo: condição associada ao aumento do peso ao nascimento e macroglossia. O rastreio neonatal permite o diagnóstico precoce de hipotiroidismo congénito.
• Pseudo-obstrução intestinal crónica: distúrbios funcionais da dismotilidade, que não correspondem a obstruções mecânicas. Habitualmente, a pseudo-obstrução intestinal crónica constitui uma causa neuropática ou miopática de obstrução em lactentes.