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Doença de Altitude

A doença de altitude refere-se a um espectro de sintomas causados por alterações fisiológicas no corpo humano em altitudes superiores a 2,500 m. A doença de altitude inclui a doença aguda de montanha (AMS), edema cerebral de alta altitude (HACE) e edema pulmonar de alta altitude (HAPE). A hipoxia hipobárica é um gatilho fisiopatológico comum. A doença aguda das montanhas e o HACE representam 2 extremos de uma perturbação neurológica, desde benigna até ameaçadora de vida. O edema pulmonar de alta altitude é principalmente um problema pulmonar, não necessariamente precedido pela AMS ou HACE. O risco de doença de altitude pode ser reduzido através da subida gradual e outras medidas de precaução, incluindo medicamentos. Os sintomas da doença de altitude podem ser reduzidos com a oxigenoterapia hiperbárica.

Última atualização: Jul 1, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Doença Aguda das Montanhas e Edema Cerebral de Alta Altitude

Edema Pulmonar de Alta Altitude

Referências

Doença Aguda das Montanhas e Edema Cerebral de Alta Altitude

Definições

Doença aguda de montanha (AMS): síndrome neurológica, sem achados físicos > 6 horas após a ascensão a altitudes > 2.500 m (raramente, 1.500 m)
Edema cerebral de alta altitude (HACE): encefalopatia difusa sem défices neurológicos focais, sempre precedido pela AMS

Epidemiologia

Como a AMS se torna HACE, os fatores epidemiológicos são os mesmos.
Prevalência: 40%–90% com base na altitude
Fatores de risco:
- Histórico anterior de doença de alta altitude
- Taxa de subida
- Esforço (a falta de aptidão física não é um factor de risco)
- Irradiação do pescoço ou cirurgia danificando os corpos carotídeos
- Idade > 50 anos reduz o risco.

Etiologia

Toda sintomatologia da AMS e HACE está relacionada com hipoxia. O sistema nervoso central (SNC) é o órgão mais sensível à hipoxia.

Apresentação clínica

AMS:
- Sintomas:
  - Dor de cabeça (mais comum)
  - Náusea
  - Fadiga
  - Tonturas
  - Insónia
- O exame físico geralmente não tem achados significativos.
HACE:
- Sintomas e sinais:
  - Ataxia
  - Alteração do nível de consciência
- Resultados de exames físicos:
  - Papiledema
  - ± hemorragia da retina
  - Nenhum achado neurológico focal

Fisiopatologia

O mecanismo exato não é bem compreendido.
AMS:
- Alta altitude → diminuiu a pressão parcial de oxigénio no gás inspirado (hipoxia hipobárica)
- Hipoxia hipobárica → baixa saturação arterial de oxigénio (SaO₂ é < 90%)
- Baixo SaO₂ → aumento do fluxo sanguíneo cerebral:
  - Aumento da pressão intracraniana
  - Aumento da atividade simpática
  - Hipoventilação
  - Retenção de fluidos
  - Consequente extensão da perturbação das trocas gasosas
HACE:
- Como acima, mas o inchaço progride, levando a um edema cerebral vasogénico.
- O inchaço exerce pressão sobre o cérebro, resultando em..:
  - Papiledema
  - Sintomas neurológicos difusos

Anormalidades cerebrais reversíveis em pessoas sem sinais de doença de montanha durante a exposição a alta altitude — “Morphometric edge flow” significativo indicando inchaço do volume cerebral durante a exposição a alta altitude (Teste 2A) e 2 meses após o retorno ao nível do mar (Teste 3B) em comparação com a linha de base antes da subida a alta altitude (Teste 1)
Imagem: “Reversible Brain Abnormalities in People Without Signs of Mountain Sickness During High-Altitude Exposure” de Cunxiu Fan et al. Licença: CC BY 4.0

Diagnóstico

Tanto a AMS como o HACE são diagnosticados clinicamente através da observação dos sintomas característicos de um paciente que ascende a uma altitude elevada.

A oximetria de pulso, sinais vitais e exames laboratoriais não são marcadores úteis, pois muitas vezes são normais.
Os ensaios clínicos utilizam frequentemente o sistema de pontuação AMS do Lago Louise de 2018 para o diagnóstico:
- Score ≥ 3, incluindo dor de cabeça, é considerado diagnóstico de AMS.
- Não é usado rotineiramente para diagnóstico em clínicas, mas sistemas de pontuação como o AMS Lake Louise podem ser úteis para fins de triagem

**Tabela: Autoquestionário AMS Lake Louise 2018**
Dor de cabeça	Sem dor de cabeça: 0 Dor de cabeça ligeira: 1 Dor de cabeça moderada: 2 Dor de cabeça grave, incapacitante: 3
Sintomas gastrointestinais (GI)	Sem sintomas: 0 Perda de apetite ou náusea: 1 Náuseas ou vómitos moderados: 2 Náuseas e vómitos graves, incapacitantes: 3
Fadiga/fraqueza	Não cansado ou fraco de todo: 0 Fadiga ou fraqueza leve: 1 Fadiga ou fraqueza moderada: 2 Fadiga ou fraqueza severa, incapacitante: 3
Tonturas/sensação de cabeça leve	Sem tontura/sensação de cabeça-leve: 0 Tontura/sensação de cabeça-leve ligeira: 1 Tontura/sensação de cabeça leve moderada: 2 Tontura/sensação de cabeça leve grave, incapacitante: 3
Score funcional clínico AMS: em geral, se teve sintomas da AMS, de que forma eles afetaram as suas atividades?	De nenhuma forma: 0 Sintomas presentes, mas não forçaram qualquer mudança na atividade ou no itinerário: 1 Os meus sintomas forçaram-me a parar a subida ou a descer por minha própria iniciativa: 2 Tive de ser evacuado para uma altitude mais baixa: 3

Uma pontuação de 3 ou superior é sugestivo de AMS. Esta pontuação é utilizada mais para investigação clínica do que para diagnóstico por médicos.

Prevenção

A subida gradual é a melhor.
Passar 1 noite em altitude intermédia antes de subir para as mais altas
Hidratação adequada, mas não sobre-hidratação
Acetazolamida para pacientes com história prévia de AMS ou quando é necessária uma descida rápida (por exemplo, missões de resgate)

Tratamento

AMS:
- Ligeira:
  - Interromper a subida.
  - Descansar.
  - Inibidores de anidrase carbónica (acetazolamida)
  - O tratamento final é a descida.
- Moderada:
  - Descida imediata
  - Oxigénio suplementar
  - Acetazolamida e/ou dexametasona
  - Terapia hiperbárica
HACE:
- Descida imediata
- Câmara hiperbárica portátil (quando a descida não é possível)
- Oxigénio suplementar
- Dexametasona

Vídeos recomendados

2:02

Acute Mountain Sickness – Effect of Barometric Pressure on the Pulmonary System

2:15

HACE – Effect of Barometric Pressure on the Pulmonary System

Edema Pulmonar de Alta Altitude

Definição

O edema pulmonar de alta altitude (HAPE) é um edema pulmonar não cardiogénico (pressão normal de encravamento capilar) que ocorre 2-4 dias após a chegada a alta altitude.

Epidemiologia

A incidência varia de 0.01%-15.5% com base na altitude.
Fatores de risco:
- História anterior de HAPE
- Subida rápida
- Infecção do tracto respiratório
- Temperaturas frias
- Exercício
- Alterações cardiopulmonares pré-existentes que levam à hipertensão pulmonar

Fisiopatologia

Hipoxia hipobárica de alta altitude → diminução de óxido nítrico e aumento da endotelina 1 na vasculatura pulmonar causando vasoconstrição
Vasoconstrição pulmonar “patchy” → superperfusão e aumento da pressão capilar
Aumento da pressão capilar pulmonar → extravazamento de fluido intersticial → HAPE

Apresentação clínica

Sintomas:
- Tosse (mais comum, mas não específica)
- Hemoptise
- Fadiga
- Dispneia em repouso
Sinais:
- Taquipneia e taquicardia, especialmente em repouso (marcadores importantes)
- Crepitações na auscultação pulmonar
- Sinais de HACE

Diagnóstico

O diagnóstico é principalmente clínico; requer:
- 2 ou mais dos seguintes sintomas:
  - Aperto ou dor no peito
  - Tosse
  - Dispneia em repouso
  - Diminuição da tolerância ao exercício
- 2 ou mais dos seguintes achados do exame:
  - Cianose Central
  - Crepitações/sibilos
  - Taquicardia
  - Taquipneia
Os exames de imagem e os testes laboratoriais apoiam o diagnóstico:
- Raio-X do tórax: opacidades “patchy”/localizadas e/ou edema intersticial “streaky”
- Eletrocardiograma(ECG): sobrecarga e/ou hipertrofia do ventrículo direito
- Exames laboratoriais: hipoxia, alcalose respiratória (a menos que sob acetazolamida)
- Ultrassonografia: achados consistentes com edema pulmonar

Diagrama do edema pulmonar — Diagrama de edema pulmonar: No HAPE, os alvéolos se enchem de líquido, interrompendo a troca gasosa adequada.
Imagem de Lecturio.

High altitude pulmonary edema — Edema pulmonar de alta altitude (HAPE) num trekker nos Himalaias: radiografia inicial do tórax mostrando infiltrações pulmonares no pulmão direito, especialmente nas zonas médias e inferiores do pulmão direito, indicativas de edema pulmonar
Imagem: “Initial Chest x-ray” de Nepal International Clinic, Travel and Mountain Medicine, Kathmandu, Nepal. Licença: CC BY 2.0

Prevenção

A subida gradual é a melhor.
Pacientes com história prévia de HAPE ou quando é necessária uma descida rápida (por exemplo, missões de resgate):
- Nifedipina de libertação prolongada
- Salmeterol
- Tadalafil
- Dexametasona

Tratamento

Descida imediata
Câmara hiperbárica portátil (quando a descida não é possível)
Descanso e temperaturas quentes
Oxigenoterapia para > 90% de saturação
Nifedipina de libertação prolongada

Vídeos recomendados

2:45

HAPE – Effect of Barometric Pressure on the Pulmonary System

0:52

Learning Outcomes – Effect of Barometric Pressure on the Pulmonary System

Referências

Hackett, P. H., & Davis, C. B. (2016). High-altitude disorders. In J. E. Tintinalli, J. S. Stapczynski, O. J. Ma, D. M. Yealy, G. D. Meckler, & D. M. Cline (Eds.), Tintinalli’s emergency medicine: A comprehensive study guide, (8e). New York, NY: McGraw-Hill Education. accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1121514038
Roach, R. C. et al. (2018). The 2018 Lake Louise acute mountain sickness score. High Altitude Medicine & Biology, 19(1), 4–6. https://doi.org/10.1089/ham.2017.0164
Luks, A. M., Swenson, E. R., & Bärtsch, P. (2017). Acute high-altitude sickness. European Respiratory Review, 26(143). https://doi.org/10.1183/16000617.0096-2016

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