Distúrbios Neurocognitivos Major

Descrição Geral

Definição

• O termo “distúrbios neurocognitivos major (DNMs)” descreve um grupo de distúrbios caracterizados por défices cognitivos progressivos.
• Também conhecidos como demências
• Para serem classificados como DNMs, deve haver um declínio claro em relação aos níveis anteriores de funcionamento e à linha basal cognitiva de um indivíduo.

Epidemiologia

• Cerca de 20% das pessoas com mais de 65 anos cumprem os critérios para DNM.
• Cerca de 70% desses doentes têm doença de Alzheimer (causa mais comum das DNMs).
• A prevalência aumenta com a idade para uma taxa de ≥20% em doentes com mais de 85 anos.
• Grave impacto económico e social, uma vez que estes indivíduos geralmente requerem um cuidador para o resto de suas vidas

Etiologia

Mais comum:

• Doença de Alzheimer
• Demência vascular
• Demência de corpos de Lewy
• Demência da doença de Parkinson
• Demência frontotemporal
• Alterações metabólicas (hipotiroidismo, uremia)
• Deficiências nutricionais (deficiência de vitamina B₁₂ / folato)
• Demência secundária à depressão

Menos comum:

• Doença de Creutzfeldt-Jakob
• Síndrome de Wernicke-Korsakoff
• Doença de Huntington
• Demência por VIH

Fisiopatologia

A fisiopatologia das causas mais comuns das principais DNMs são descritas resumidamente a seguir.

Doença de Alzheimer

• Representa 60%–70% dos casos de demência
• Caracterizada por:
  • Perda de neurónios no córtex e subcórtex → atrofia principalmente do lobo temporal e parietal
  • Acumulação de placas beta-amiloides, proteína tau e potencialmente de corpos de Lewy dentro dos neurónios

Demência vascular

• A causa primária da demência vascular é a doença vascular cerebral.
• Fatores de risco: iguais aos das doenças cardiovasculares
• Redução da perfusão cerebral → interrupção da conectividade cerebral, atrofia cerebral

Demência de corpos de Lewy

• Acredita-se que os corpos de Lewy sejam responsáveis por prejudicar as funções mentais relacionadas com o pensamento, o movimento, o comportamento e o humor na demência de corpos de Lewy.
  • A agregação anormal de proteína (α-sinucleína) dentro das células nervosas é o principal componente dos corpos de Lewy.
  • Encontrados em abundância nas células cerebrais de pessoas que sofrem de demência de corpos de Lewy e demência da doença de Parkinson (menos frequente na doença de Alzheimer)
• A presença de corpos de Lewy altera o nível de neurotransmissores e neuromoduladores no cérebro, principalmente a dopamina.

Demência da doença de Parkinson

• Perda de neurónios dopaminérgicos pigmentados na substância nigra (pars compacta)
• Presença de corpos de Lewy
• Leva à destruição de células cerebrais e depleção de dopamina (hormona que controla a coordenação muscular) nos gânglios da base

Demência frontotemporal

• Diferentes tipos de demência que afetam os lobos frontal e temporal
• Dano nos neurónios → atrofia dos lobos frontal e temporal do cérebro
• Presume-se que tenha um componente genético mais forte do que outros tipos de demência
• Afeta principalmente pessoas com idades entre os 50-60 anos, mas também pode manifestar-se muito mais cedo ou mais tarde

Apresentação Clínica

Características gerais

Declínio significativo na cognição nos seguintes domínios:

• Atenção
• Função executiva
• Aprendizagem/memória
• Língua
• Perceção
• Interação social

Os sintomas não são explicados por outras condições médicas psiquiátricas (depressão, delírio).

Subgrupos específicos de demência

Diagnóstico

História e exame

• Determinar o início e o desenvolvimento dos sintomas.
• Incluir informações complementares do cuidador, se possível.
• Exame do estado mental:
  • A cognição deve ser testada separadamente usando testes de rastreio.
    • Exemplos: Mini-Cog, mini-exame do estado mental (MMSE, pela sigla em inglês) e Avaliação Cognitiva de Montreal (MoCA, pela sigla em inglês)
    • Nenhum teste é clinicamente superior a outro.
  • Recomenda-se repetir os testes de rastreio para detetar a progressão do declínio cognitivo.
  • Estar atento aos sintomas de depressão, ansiedade ou paranoia, que podem manifestar-se simultaneamente com o comprometimento cognitivo!

Outros exames complementares de diagnóstico

Os itens a seguir são usados principalmente para diferenciar ou descartar condições médicas ou neurológicas tratáveis que causem um declínio na cognição:

• Análises laboratoriais básicas:
  • Hemograma
  • Eletrólitos
  • Hormona estimuladora da tiroide (TSH, pela sigla em inglês)
  • Níveis de vitamina B₁₂ e folato
  • Análise de urina
• Exames laboratoriais auxiliares:
  • Anticorpos de VIH (→ demência associada ao VIH)
  • Teste rápido com reaginas plasmáticas (→ sífilis)
  • Cobre sérico, níveis de ceruloplasmina (→ doença de Wilson)
  • Análise do LCR:
    • Beta-amiloide
    • Tau total
    • Tau-fosforilada (p-tau)
• Imagem cerebral:
  • Principalmente para descartar tumores e doenças vasculares
  • TAC
  • RMN
  • PET
• Testes neuropsicológicos:
  • Avaliar a capacidade de falar e trabalhar com números, a memória e a capacidade de resolução de problemas.
  • Pode distinguir sintomas de várias etiologias das DNMs

Tratamento

Abordagem geral

• Identificar e tratar precocemente as causas reversíveis das DNMs.
• Para casos irreversíveis, a abordagem terapêutica concentra-se na preservação da qualidade de vida por meio da prevenção e do tratamento dos sintomas.
• Até o momento, não existem tratamentos para curar completamente as DNMs.

Prevenção

• Controlo da pressão arterial, níveis de colesterol e de glicose no sangue
• Atividade física regular e dieta saudável
• Cessação tabágica
• Exercícios cognitivos

Farmacoterapia

• Tratamentos para a demência da doença de Alzheimer:
  • Inibidores da acetilcolinesterase (donepezilo, galantamina, rivastigmina)
  • Aumenta a quantidade de neurotransmissores disponíveis e, assim, a transmissão de sinais.
  • O uso a longo prazo estabiliza modestamente o declínio cognitivo por 6 a 12 meses a mais, quando comparado com a abordagem sem farmacoterapia.
  • Efeitos adversos:
    • Náuseas
    • Diarreia
    • Insónias
    • Cãibras musculares
  • Também demonstrou benefícios no tratamento de grandes DNMs, como na demência com corpos de Lewy e demência da doença de Parkinson
• Fármacos a evitar:
  • Antipsicóticos (haloperidol e quetiapina):
    • Causam alteração da consciência, confusão e alucinações
    • Usar apenas em casos graves e agudos de agitação
  • Benzodiazepinas: aumentam o risco de quedas

Suporte ao cuidador

• Educar e fornecer suporte aos cuidadores é uma parte essencial do plano de tratamento.
• Foi demonstrado que o prognóstico a longo prazo daqueles com DNMs depende do bem-estar dos cuidadores.

Complicações e Prognóstico

Complicações

• Hospitalizações frequentes devido a:
  • Quedas frequentes, fraturas
  • Perturbações comportamentais com aumento da agitação e alterações da personalidade
  • Incapacidade de cuidar de si mesmo
• Morte:
  • Muitas vezes causada por doenças agudas devido ao aumento da fragilidade
  • 2 causas principais: pneumonia e doença cardíaca isquémica

Prognóstico

• O prognóstico das DNMs é muito reservado.
• Mortalidade a 5 anos: estimada em 60%
• O início precoce ou a história familiar de demência estão associados a um curso mais rápido da doença.

Diagnóstico Diferencial

• Delirium: alteração aguda no estado mental caracterizada por défices na atenção, cognição e consciência. Tal como a demência, o delirium é altamente prevalente na população idosa. Enquanto que o delirium é sempre de início agudo, a demência progride gradualmente com agravamento dos sintomas. Doentes com demência estão conscientemente alerta e atentos aos acontecimentos atuais, enquanto que doentes com delirium apresentam níveis de consciência alterados.
• Depressão: caracterizada por um humor depressivo persistente e perda de interesse em associação com sintomas somáticos por pelo menos 2 semanas. A depressão em doentes idosos pode manifestar-se como “pseudodemência”, na qual o doente apresenta um declínio cognitivo muito semelhante ao observado nas DNMs. Os indivíduos com pseudodemência terão sintomas de humor depressivo mais proeminentes, geralmente com história anterior de depressão e uma melhor percepção da sua condição do que aqueles com demência.
• Envelhecimento normal: pequenas alterações da memória podem ocorrer como parte do envelhecimento normal. O declínio cognitivo ligeiro associado é chamado de esquecimento senescente benigno. A gravidade do comprometimento da memória é difícil de quantificar no envelhecimento normal; no entanto, é claramente distinto das DNMs, dado que o doente mantém as atividades de vida diárias intactas, e não apresenta problemas com a orientação.