Dispneia

Definição e Epidemiologia

Definição

A dispneia é a sensação subjetiva de desconforto respiratório com origem nas interações entre múltiplos fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais.

• Também denominada de aperto torácico ou falta de ar
• Experienciado e descrito de forma distinta entre os doentes, dependendo da causa
• Tipos:
  • Dispneia aguda: ocorre minutos após o evento desencadeante
  • Dispneia crónica: duração superior a 1 mês

Epidemiologia

• Sintoma muito comum, presente em:
  • 50% dos doentes internados
  • 25% dos doentes acompanhados em ambulatório
  • 9%–13% da população
  • 37% das pessoas com idade ≥ 70 anos
• Na doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) e outras doenças pulmonares e cardíacas, a dispneia pode ser um melhor preditor de outcome do que as avaliações mais tradicionais.

Etiologia

Existem 5 categorias básicas de etiologias que podem cursar com dispneia. As causas podem apresentar-se individualmente ou em combinação:

1. Doenças respiratórias
2. Doenças cardíacas
3. Doenças neuromusculares
4. Doenças psicogénicas
5. Doenças sistémicas

Causas gerais de dispneia

Dispneia aguda

Causas comuns por sistema de órgãos afetado:

• Patologias que afetam o sistema cardiovascular:
  • Enfarte agudo do miocárdico
  • Insuficiência cardíaca
  • Tamponamento cardíaco
• Patologias que afetam o sistema respiratório:
  • Asma
  • Infeção pulmonar/bronquite
  • Embolia pulmonar
  • Pneumotórax
  • Obstrução da via aérea superiore

Dispneia crónica ou recorrente

As 5 causas mais comuns:

• Asma
• DPOC
• Doença pulmonar intersticial (DPI)
• Disfunção miocárdica
• Obesidade/descondicionamento físico

As causas pulmonares de dispneia crónica podem ter origem em distúrbios em qualquer um dos seguintes:

• Centro respiratório: sinais eferentes do cérebro para os músculos respiratórios, com desencadeamento de “fome de ar” quando estimulados
• Bomba ventilatória: músculos, nervos periféricos, vias aéreas e parede torácica necessários para mover o ar para dentro e para fora dos pulmões
• Trocas gasosas: membranas alveolares:
  • Afetadas em patologias com hipoxemia +/- hipercapnia
  • Cursa com estimulação do centro respiratório

Causas extrapulmonares de dispneia crónica:

• Insuficiência cardíaca
• Anemia
• Descondicionamento físico

Fisiopatologia

• A dispneia é um fenómeno pouco compreendido.
• Parece haver uma incompatibilidade na sinalização aferente e eferente entre o sistema respiratório e sistema nervoso central (SNC) (“desacoplamento neuromecânico”):
  • Sinais aferentes de:
    • Quimiorrecetores ativados pela hipoxemia, hipercapnia e acidose
    • Recetores mecânicos, bioquímicos e irritantes
  • Sinais eferentes do SNC (córtex motor, tronco cerebral) para os seguintes:
    • Músculos respiratórios
    • Córtex sensorial (por descarga corolária), que desencadeia a sensação de trabalho respiratório e “fome de ar”
  • A contribuição autonómica pelo medo e ansiedade contribui para o estado dispneico.
• Alterações na fisiologia pulmonar também podem contribuir para a sensação de dispneia:
  • Aumento da resistência das vias aéreas
  • Aumento do espaço morto
  • Mismatch ventilação-perfusão
  • Diminuição da complacência do pulmão/parede torácica
  • Distribuição/utilização do oxigénio deficiente:
    • Redução da capacidade de transporte de oxigénio no sangue
    • Descondicionamento físico

Diagnóstico

Elementos importantes na história clínica

• Caraterísticas da dispneia:
  • Duração
  • Início
  • Gravidade
  • Progressão
• Desencadeantes:
  • Esforço
  • Posição corporal
  • Ar frio
  • Alergia a pelo de animais ou outros alergénios
  • Stress/ansiedade
• Sintomas associados:
  • Tosse
  • Produção de expetoração
  • Ortopneia
  • Dispneia paroxística noturna
  • Toracalgia
  • Edema periférico
  • Palpitações
• Efeitos de fármacos (e.g., albuterol, betabloqueadores)
• Antecedentes de tabagismo
• Fatores de risco para trombose

Laboratório

• Hemograma completo e perfil metabólico básico, sobretudo se os doentes apresentarem febre, produção de expetoração ou anemia
• Níveis do peptídeo natriurético cerebral (BNP) para auxiliar no diagnóstico de insuficiência cardíaca
• D-dímeros, juntamentos com os critérios de Wells, para avaliar a hipótese de embolia pulmonar
• Troponina para auxiliar no diagnóstico de EAM
• Gasimetria arterial

Imagiologia e outros exames

• Radiografia torácica para avaliar a presença de doença cardiopulmonar (e.g., insuficiência cardíaca congestiva, DPOC, cor pulmonale, hipertensão pulmonar)
• Radiografia cervical lateral e visualização direta por endoscopia se suspeita de obstrução da via aérea superior
• O eletrocardiograma (ECG) pode detetar isquemia/enfarte, arritmia ou hipertrofia ventricular.
• Angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (TC) ou cintigrafia de ventilação-perfusão (VQ) pulmonar se suspeita de embolia pulmonar
• A espirometria pode diferenciar os seguintes:
  • Doença pulmonar obstrutiva versus restritiva
  • Obstrução das vias aéreas superiores versus inferiores
  • Asma versus DPOC, se complementada com broncodilatador
• Ecocardiograma e prova de stress cardíaco se suspeita de patologias cardíacas (e.g., EAM, insuficiência cardíaca)

Tratamento

• O alívio sintomático pode ser obtido com oxigenoterapia suplementar. Contudo, o médico deve identificar e corrigir a patologia subjacente para o tratamento a longo prazo:
  • Asma:
    • Broncodilatadores inalatórios, corticosteroides, outros fármacos
    • Estratégia de tratamento com 5 etapas da Global Initiative for Asthma Group
  • Exacerbação da DPOC:
    • Terapêutica broncodilatadora e um curso de glucocorticoides orais
    • Eventual antibioterapia oral (antivírico se evidência de infeção por influenza)
    • Oxigenoterapia suplementar se hipóxia e programa de reabilitação pulmonar
  • Insuficiência cardíaca:
    • Tratamento depende do tipo e gravidade da insuficiência cardíaca
    • Aplicar as recomendações publicadas para o tratamento
    • Fármacos para a insuficiência cardíaca e para a angina
  • Pneumonia/causas infeciosas:
    • Utilizar o antibiótico apropriado para o agente patológico causador
  • Embolia pulmonar:
    • Trombolíticos (anticoagulantes e antiplaquetários)
    • Embolectomia e/ou filtro da veia cava se os trombolíticos estiverem contraindicados
• Se não for possível o alívio completo da dispneia, as tentativas de diminuição da intensidade da mesma devem acompanhar outra terapêutica:
  • Oxigenoterapia suplementar se saturação de O₂ < 88% em repouso, com a atividade ou durante o sono
  • Os opioides podem reduzir a “fome de ar”, mas é necessário:
    • Considerar o perfil de risco-benefício.
    • Monitorizar cuidadosamente o doente pela capacidade dos opióides de provocar depressão respiratória.
  • A furosemida inalada parece ser eficaz (estudos em larga escala estão pendentes).

Relevância Clínica

As seguintes patologias são as causas mais comuns de dispneia organizadas por sistema orgânico:

Patologias cardiovasculares

• EAM: isquemia do tecido miocárdico por obstrução completa ou constrição considerável da artéria coronária. O EAM geralmente cursa com um aumento das enzimas cardíacas, alterações típicas no ECG e dor torácica.
• Insuficiência cardíaca: incapacidade do coração de fornecer ao corpo um débito cardíaco adequado para suprir as necessidades metabólicas. Os fatores de risco incluem hipertensão, diabetes mellitus e doença arterial coronária. O ecocardiograma pode confirmar a redução da FE.
• Tamponamento cardíaco: acumulação de uma quantidade anormal de fluido no espaço pericárdico que restringe o enchimento cardíaco e cursa com insuficiência cardíaca aguda. A abordagem terapêutica realiza-se por pericardiocentese, com a remoção do fluido com uma agulha.

Patologias respiratórias

• Asma: condição inflamatória crónica caraterizada pela obstrução reversível do fluxo de ar nas vias aéreas inferiores. As manifestações clínicas são com sibilos intermitentes ou persistentes, tosse e dispneia. O diagnóstico é confirmado com um teste de função pulmonar que evidencia um padrão de obstrução reversível.
• Pneumonia: inflamação aguda ou crónica do tecido pulmonar causada por infeção por bactérias, vírus ou fungos. A pneumonia também pode ser causada por desencadeantes tóxicos através da inalação de substâncias tóxicas, processos imunológicos ou radioterapia.
• Embolia pulmonar: condição clínica potencialmente fatal que ocorre por obstrução mecânica da artéria pulmonar ou seus ramos por um trombo, ar ou gordura. O diagnóstico é estabelecido por angiografia pulmonar por TC.
• Pneumotórax: acumulação de ar no espaço pleural que provoca o colapso do pulmão por perda da pressão negativa. Apresenta-se com dor torácica pleurítica, dispneia, taquicardia e redução do murmúrio vesicular no lado ipsilateral.
• Obstrução da via aérea: bloqueio parcial ou total do fluxo de ar na via respiratória, que pode ser classificado como obstrução da via aérea superior ou inferior. Está geralmente associado a aspiração de corpo estranho, mas pode ser causado por outras condições, tais como tampão mucoso, epiglotite, infeção, inalação de fumo, bócio, etc.
• DPOC: espetro de patologias caraterizadas pela limitação do fluxo aéreo irreversível relacionada com o tabagismo. Resulta da inflamação obstrutiva das pequenas vias aéreas, bem como de alterações no parênquima e na vasculatura pulmonar.
• DPI: grupo heterogéneo de patologias caraterizadas pela inflamação e fibrose do parênquima pulmonar, principalmente do tecido conjuntivo pulmonar das paredes alveolares. Pode ser idiopático ou secundário a doença do tecido conjuntivo, fármaco, neoplasia, exposição ocupacional ou alergénios.