Disfunção Sexual Feminina

Ciclo de Resposta Sexual Feminina

A disfunção sexual (em homens ou mulheres) surge de problemas que envolvem qualquer fase do ciclo de resposta sexual.

O ciclo de resposta sexual feminina não é linear e é mais complexo do que a resposta sexual masculina, com fatores adicionais, como a intimidade emocional.

Modelo biopsicossocial da sexualidade feminina (4 fatores)

1. Biológico (saúde física, neurobiologia, função endócrina)
2. Psicológico (ansiedade de desempenho, depressão)
3. Sociocultural (educação e normas culturais)
4. Interpessoal (qualidade do relacionamento, stressores)

Estruturas cerebrais envolvidas

• Hipocampo
• Hipotálamo
• Sistema límbico
• Área pré-ótica medial

Neurotransmissores envolvidos

• Acetilcolina
• Dopamina
• Epinefrina/norepinefrina
• Óxido nítrico
• Opioides endógenos (endorfinas)
• Serotonina
• Peptídeo intestinal vasoativo

Vias neuronais envolvidas

• Estimulação do clítoris → sinais transmitidos para a medula espinhal através do nervo pudendo
• Estimulação da vagina → os sinais são transmitidos para a medula espinhal através do nervo pélvico, bem como o nvervo pudendo ehipogástrico
• Mediador primário: sistema reflexo da medula espinhal (sob controlo inibitório do tronco cerebral, especialmente o núcleo paragigantocelular(na medula ventral))
• A ativação do sistema nervoso simpático no sexo feminino facilita a resposta sexual (ao contrário do sexo masculino).

Efeitos hormonais

• Sob controlo de estrogénios e andrógenos
• A diminuição do desejo e da excitação estão relacionados com uma diminuição do estradiol.
• Os níveis de testosterona podem estar relacionados com o nível de libido.

Comparação entre as fases de resposta sexual masculina/feminina

Etiologia

Doença física

• Doenças cardiovasculares
• Doenças crónicas (diabetes mellitus, doenças autoimunes)
• Deficiência neurológica
• Malignidades
• Anomalias urológicas ou ginecológicas
• Deficiência de estrogénios (levando à secura vaginal; visto em pacientes em menopausa ou com insuficiência ovárica prematura)
• Outras condições que afetam direta ou indiretamente a função sexual:
  • Amenorreia
  • Bulimia
  • Puerpério

Medicamentos ou outras formas de terapêutica

• Medicamentos psiquiátricos (antipsicóticos, antidepressivos, estabilizadores do humor, etc.)
• Medicamentos cardiovasculares (beta-bloqueantes, digoxina, bloqueadores dos canais de cálcio)
• Medicamentos anti-histamínicos e anticolinérgicos
• Contracetivos orais
• Antiandrogénicos
• Anticonvulsivantes

Fatores psicológicos e culturais

• Stress e conflitos interpessoais (por exemplo, infidelidade)
• Ansiedade
• Perturbação depressiva major (PDM)
• Abuso de substâncias
• Antecedentes pessoais de abuso (tanto sexual como físico)

Diagnóstico

Excluir causas anatómicas/fisiológicas

Antes de se ponderar como diagnóstico um distúrbio psiquiátrico, devem ser excluídas as causas anatómicas ou fisiológicas através de análises laboratoriais ou imagiologia.

• Avaliação laboratorial:
  • Pedir um hemograma completo para excluir anemia.
  • Dosear as várias hormonas envolvidas direta ou indiretamente na função sexual (hormona estimulante da tiroide (TSH), prolactina, dehidroepiandrosterona (DHEA), estrogénio, progesterona e níveis de testosterona) para exclusão de distúrbios da tiroide, além de deficiências hormonais e hiperprolactinemia.
  • Perfil lipídico (para exclusão de hiperlipidemia e doenças vasculares)
  • Provas de função hepática (para descartar disfunção hepática)
• Exame vaginal com esfregaço cervical e uretral, e avaliação da sensibilidade ao toque cervical (para descartar doença inflamatória pélvica)
• Ecografia transvaginal:
  • Biotesiometria: avaliação do estado neurológico pélvico
  • Perineometria: avaliação da musculatura do pavimento pélvico
  • Fotopletismografia vaginal: avaliação do fluxo sanguíneo genital
  • Vulvoscopia: avaliação da vulva e áreas circundantes

Critérios de diagnóstico

O diagnóstico da disfunção sexual feminina e dos seus tipos é realizado por observação clínica com base nos sintomas apresentados, na sua gravidade e duração.

• O diagnóstico da disfunção sexual feminina e dos seus tipos é feito por observação clínica com base nos sintomas apresentados, sua gravidade e duração.
• As seguintes patologias devem ser excluídas:
  • Outros distúrbios psiquiátricos
  • Problemas na relação ou outros fatores de stress
  • Efeitos do abuso de medicação/substâncias
• É importante notar que os distúrbios específicos da disfunção sexual feminina muitas vezes se sobrepõem e coexistem.

Tratamento

Modalidades de tratamento utilizadas para todas as disfunções sexuais femininas

• Terapia sexual:
  • Utiliza o conceito de unidade conjugal, e não o de indivíduo.
  • Os casais reúnem-se com um terapeuta para identificar e discutir os seus problemas sexuais.
  • O terapeuta recomenda exercícios sexuais para o casal tentar em casa.
  • Mais útil quando nenhuma outra psicopatologia está envolvida
• Terapia Cognitiva Comportamental (TCC):
  • Aborda a disfunção sexual como um comportamento mal-adaptativo aprendido
  • Provoca a ansiedade dos pacientes e ajuda-os a alcançar uma melhor resposta
• Hipnose:
  • Mais frequentemente utilizado em conjunto com outras terapias
  • Mais útil se apresentar ansiedade
• Psicoterapia psicodinâmica:
  • Terapia individual a longo prazo
  • Concentra-se em sentimentos, relacionamentos passados (incluindo familiares), medos, fantasias, sonhos e problemas interpessoais que possam estar a contribuir para o distúrbio sexual.

Tratamentos específicos de distúrbios

• Distúrbio de interesse sexual feminino/excitação:
  • As doses baixas de testosterona podem melhorar a libido nas mulheres, especialmente na pós-menopausa.
  • A reposição vaginal com baixa dose de estrogéniospode melhorar a secura e atrofia vaginal em mulheres na pós-menopausa.
  • Novos medicamentos:
    • Bremelanotide:
      • Agonista dos recetores de melanocortina
      • Administração subcutânea antes da atividade sexual prevista
    • Flibanserin:
      • Agonista do recetor 5-HT 1A e antagonista do recetor 5-HT 2A
      • Aumenta o desejo sexual
      • Pode causar hipotensão grave e síncope
• Distúrbio orgásmico feminino:
  • Masturbação dirigida
  • Uso de fantasias e vibradores
• Distúrbio genitopélvico doloroso ou da penetração:
  • Reabilitação do pavimento pélvico (dessensibilização gradual para conseguir ter relações sexuais)
    • Iniciar com técnicas de relaxamento muscular
    • Progredir para a massagem erótica
    • Finalmente, alcançar a relação sexual
  • Dilatadores de Hegar:
    • Instrumentos usados como adjuvantes na reabilitação do pavimento pélvico
    • Facilitam a ligação cérebro-corpo para diminuir a ansiedade e a dor em mulheres com síndromes de dor sexual
    • Usados em mulheres na pós-menopausa, sobreviventes de cancro e em distúrbios do pavimento pélvico

Diagnóstico Diferencial

As seguintes condições são diagnósticos diferenciais de disfunção sexual feminina:

• Síndrome genitourinária da menopausa: Esta síndrome ocorre na menopausa devido à deficiência de estrogénio e provoca secura vulvar ou vaginal, prurido e dor nas relações sexuais. Está associada a alterações urinárias (frequência, urgência, incontinência). Os achados ao exame físico incluem entrada vaginal estreita, diminuição da elasticidade e palidez da vulva. O tratamento consiste principalmente em lubrificantes vaginais e estrogénio vaginal tópico.
• Perturbação depressiva major (PDM): uma perturbação de humor marcada por humor depressivo, perturbação do sono, anedonia, sentimentos de culpa ou inutilidade, cansaço, concentração diminuída, mudança de peso ou apetite, lentificação ou agitação psicomotora e ideação suicida. Estes sintomas duram por ≥ 2 semanas. A diminuição da libido e da disfunção sexual pode ser um sinal de depressão subjacente.