Disfagia

Descrição Geral

Definição

A disfagia é uma condição em que há uma perturbação do processo de deglutição, geralmente interferindo na capacidade de comer e beber.

Fisiologia normal

A deglutição engloba 3 fases:

1. Fase oral preparatória e de transporte:
   • Controlo voluntário da mastigação
   • O bolo alimentar é mastigado e direcionado para a parte posterior da língua.
2. Fase faríngea:
   • Resposta involuntária de deglutição
   • O bolo alimentar é conduzido através da faringe.
3. Fase esofágica:
   • Peristaltismo esofágico involuntário
   • O bolo alimentar é conduzido através do esófago.

Classificação

Existem 2 categorias de disfagia:

• Disfagia orofaríngea:
  • Dificuldade em iniciar a deglutição devido a uma disfunção na fase oral ou faríngea.
  • Os doentes têm dificuldade em transferir os alimentos da boca para a faringe.
• Disfagia esofágica:
  • Disfunção na fase esofágica da deglutição
  • Dificuldade em deglutir que se apresenta vários segundos após o início de uma deglutição
  • Pode estar associada à sensação de impactação alimentar
  • Dividida em 2 subcategorias:
    • Distúrbios funcionais e da motilidade
    • Distúrbios mecânicos e obstrutivos

Disfagia Orofaríngea

Epidemiologia

• Prevalência em pessoas com ≥ 65 anos de idade:
  • 14%-33% na comunidade
  • Aproximadamente 40% em doentes hospitalizados
• Ocorre em ⅓ dos doentes com Doença de Parkinson

Etiologia

• Distúrbios da fase oral:
  • Dentição em mau estado
  • Diminuição da secreção das glândulas salivares:
    • Síndrome de Sjogren
    • Irradiação da cabeça e pescoço
    • Fármacos (anticolinérgicos, anti-histamínicos)
  • Lesões da mucosa orofaríngea:
    • Mucosite
    • Úlceras aftosas
    • Lesões herpéticas
    • Traumatismo
  • Disfunção da resposta neuromuscular:
    • AVC
    • Doença de Parkinson em estádio avançado
    • Miastenia gravis
• Distúrbios da fase faríngea:
  • Anomalias estruturais na orofaringe:
    • Doença maligna (mais comum)
    • Barra cricofaríngea
    • Divertículo faringoesofágico (divertículo de Zenker)
  • Disfunção da coordenação da resposta involuntária de deglutição:
    • AVC
    • Esclerose lateral amiotrófica
    • Miastenia gravis
    • Poliomielite e síndrome pós-poliomielite
    • Doença de Parkinson
    • Esclerose múltipla
    • Distrofia muscular
    • Dermatomiosite

Apresentação clínica

• Sintomas:
  • Sensação de obstrução no pescoço
  • Tosse
  • Asfixia
  • Sialorreia
  • Regurgitação ao deglutir sólidos e líquidos
• História e sintomas associados relevantes:
  • Pneumonia de aspiração recorrente
  • Sugestivos de malignidade:
    • Perda ponderal
    • Abuso de álcool ou tabaco
    • Sangue na boca
    • Otalgia
  • Produção inadequada de saliva:
    • Boca ou olhos secos
    • Radioterapia
  • Disfunção neuromuscular:
    • Tosse fraca
    • Disartria, disfonia ou fala nasalada
    • Descoordenação
    • Rouquidão
  • Anomalias estruturais:
    • Halitose (divertículo de Zenker)
    • Sensação de plenitude no pescoço
• Exame objetivo:
  • Alterações na cabeça e pescoço que devem ser procuradas:
    • Adenomegalias
    • Dentição em mau estado
    • Massas
    • Fraqueza dos músculos faciais
  • Alterações neurológicas a testar:
    • Pares cranianos sensitivos (V, IX, X)
    • Pares cranianos motores (V, VII, IX, X, XII)
    • Perda do reflexo de vómito
    • Diminuição da força muscular da cabeça/pescoço
    • Rigidez em roda dentada
    • Marcha arrastada

Diagnóstico

• Com base na história e nos sintomas do doente, deve ser iniciada uma investigação apropriada para diagnosticar uma etiologia subjacente (por exemplo, Sjogren, dermatomiosite, acidente vascular cerebral, miastenia gravis, doença de Parkinson).
• Em seguida, os exames abaixo são utilizados para determinar a gravidade e o mecanismo da disfunção da deglutição:
  • Videofluoroscopia com estudo baritado modificado:
    • Permite testar os efeitos de diferentes consistências de bário
    • Analisa o movimento das estruturas anatómicas
    • Deteta a disfunção orofaríngea e determina a sua gravidade
    • Avalia a presença de aspiração
  • Manometria: avalia a pressão da contração faríngea e do esfíncter esofágico superior (função do EES)
• Se não é encontrado, nem há suspeita, de nenhum processo sistémico como etiologia:
  • Laringoscopia nasofaríngea:
    • Permite avaliar a presença de uma lesão estrutural (tumores, divertículo de Zenker)
    • Visualiza a orofaringe, hipofaringe e laringe
  • Avaliação endoscópica da deglutição através de fibra ótica (FEES, pela sigla em inglês):
    • Semelhante à laringoscopia nasofaríngea, mas também permite avaliar a função
    • Visualiza diretamente os alimentos e os líquidos à medida que são deglutidos
    • Também permite a realização de testes sensitivos.

Tratamento

O tratamento é orientado pela investigação diagnóstica e tem como objetivo melhorar a transferência dos alimentos e prevenir a aspiração:

• Tratar as doenças subjacentes
• Reabilitação da deglutição:
  • Exercícios motores
  • Posicionamento da cabeça enquanto come
• Modificações dietéticas:
  • Líquidos espessados
  • Mastigar pequenas porções de comida de cada vez.
  • Alternar sólidos e líquidos enquanto come
• Suplementação nutricional
• Considerar nutrição entérica se disfunção grave e risco de aspiração.
• Cirurgia (divertículo de Zenker)

Disfagia Esofágica: Distúrbios Funcionais e de Motilidade

Os distúrbios funcionais e de motilidade esofágicos geralmente ocorrem devido a patologia dos músculos do esófago, causando uma disfunção do peristaltismo. Todos os distúrbios funcionais e de motilidade apresentam disfagia para líquidos e sólidos desde o início.

Espasmo esofágico difuso (EED)

Distúrbio da motilidade esofágica caracterizado por contrações hiperdinâmicas e não propulsivas:

• Etiologia: idiopático
• Fisiopatologia:
  • Não totalmente compreendida
  • Disfunção da inervação inibitória dos músculos do esófago e ↓ síntese de óxido nítrico endógeno → contrações frequentes, de alta pressão e não peristálticas que ocorrem espontaneamente com o peristaltismo normal.
• Apresentação clínica:
  • Pode ser assintomático
  • Disfagia intermitente não progressiva
  • Dor torácica não cardíaca
  • Pode ser agravado com líquidos quentes ou frios
  • Alguns doentes podem ter Doença de Refluxo Gastroesofágico (DRGE) associada.
• Diagnóstico:
  • Manometria: contrações simultâneas de múltiplos picos e de alta pressão com peristaltismo normal intermitente.
  • Esofagograma de bário: contrações graves não peristálticas com um padrão em “saca-rolhas”
• Tratamento:
  • O objetivo do tratamento é o alívio sintomático.
  • Óleo de hortelã-pimenta para relaxar o músculo liso esofágico
  • Bloqueadores de canais de cálcio
  • Inibidores da bomba de protões (IBPs) para os sintomas de DRGE
  • Injeção de toxina botulínica no esfíncter esofágico inferior (EEI) para os casos refratários

Esclerodermia

A esclerodermia é uma doença autoimune que pode causar atrofia e esclerose do esófago distal, resultando na diminuição (ou ausência) do peristaltismo e da pressão do EEI.

• Fisiopatologia:
  • Atrofia e fibrose do músculo liso nos ⅔ distais do esófago → ↓ peristalse e perda do tónus do EEI
  • Pode levar ao desenvolvimento de DRGE, Esófago de Barrett, esofagite de refluxo e estenoses subsequentes.
• Apresentação clínica:
  • Refluxo ácido
  • Sintomas sistémicos possivelmente associados:
    • Espessamento da pele, esclerodactilia, calcinose, telangiectasias
    • Fenómeno de Raynaud
    • Doença pulmonar intersticial ou fibrose
    • Hipertensão pulmonar, pericardite
    • Doença renal
• Diagnóstico:
  • O diagnóstico de esclerodermia é baseado nas características clínicas e na deteção de anticorpos anti-Scl-70 (anti-topoisomerase), anticentrómero ou anti-RNA polimerase III.
  • Manometria: ↓ tónus EEI e ausência de peristaltismo no corpo do esófago
  • Endoscopia: esofagite de refluxo, esófago de Barrett ou estenose esofágica
• Tratamento:
  • IBPs
  • Dilatação endoscópica das estenoses
  • Gastroplastia ou fundoplicatura para a DRGE refratária

Acalásia

Distúrbio neurogénico da motilidade esofágica, que resulta na disfunção do relaxamento do EEI e na diminuição do peristaltismo:

• Etiologia:
  • Primária: idiopática (mais comum)
  • Secundária: devido a malignidade ou a Doença de Chagas
• Fisiopatologia:
  • Degeneração das células ganglionares do plexo de Auerbach → falência do relaxamento do músculo liso do EEI → perda progressiva da função peristáltica no esófago distal
  • ↑ pressão do EEI → obstrução e dilatação esofágica secundária → retenção de alimentos e líquidos no esófago
• Apresentação clínica:
  • Regurgitação de alimentos não digeridos ou saliva, principalmente durante a noite
  • Os sintomas de disfagia são progressivos e insidiosos.
  • Perda ponderal
• Diagnóstico:
  • Manometria esofágica (teste preferencial): relaxamento incompleto do EEI, ↑ pressão do EEI em repouso e aperistalse dos ⅔ distais do esófago
  • Esofagograma de bário: achados sugestivos de esófago em “bico de pássaro”
  • Endoscopia com biópsia: para descartar causas secundárias, como malignidade e Doença de Chagas.
• Tratamento:
  • O tratamento visa ↓ a pressão do EEI.
  • Alargamento mecânico das fibras musculares:
    • Dilatação com balão pneumático
    • Miotomia cirúrgica
  • Redução química da pressão do EEI:
    • Injeção de toxina botulínica no EEI
    • Nitratos orais
    • Bloqueadores de canais de cálcio

Disfagia Esofágica: Distúrbios Mecânicos e Obstrutivos

Os distúrbios mecânicos e obstrutivos do esófago geralmente ocorrem devido à obstrução do lúmen esofágico. Todos os distúrbios mecânicos e obstrutivos apresentam disfagia para sólidos com progressão para líquidos.

Anéis e membranas esofágicas

Os anéis e as membranas são estreitamentos finos da mucosa que obstruem parcialmente o lúmen do esófago:

• Definições:
  • Anel esofágico:
    • Tecido concêntrico que se projeta para o lúmen esofágico
    • Mais frequente no esófago distal
    • Geralmente da mucosa, mas pode dever-se à hipertrofia do músculo liso
  • Membrana esofágica:
    • Membranas excêntricas que se projetam para o lúmen esofágico
    • Ocorrem mais frequentemente no esófago proximal, anteriormente.
• Fisiopatologia:
  • A etiologia é desconhecida.
  • Os anéis podem dever-se a danos crónicos causados por DRGE.
• Apresentação clínica:
  • Geralmente assintomáticos
  • A disfagia é intermitente.
• Diagnóstico:
  • Esofagograma baritado: os anéis e as membranas aparecem como estreitamentos finos, circunferenciais ou excêntricos, no esófago.
• Doenças específicas:
  • Anel de Schatzki:
    • Associado a DRGE, esofagite eosinofílica e hérnia do hiato
    • Localizado no esófago distal (proximal ao EEI)
    • Mais comum em doentes > 40 anos
    • Tratamento: dilatação esofágica e IBPs
  • Síndrome de Plummer-Vinson:
    • Tríade clínica: anemia por deficiência de ferro, disfagia e membranas esofágicas cervicais
    • Mais comum em mulheres de meia-idade
    • Associado a um risco aumentado de carcinoma de células escamosas (CCE) do esófago
    • Tratamento: suplementação com ferro e dilatação esofágica (se obstrução significativa)

Estenoses esofágicas (pépticas)

Uma estenose esofágica é um estreitamento anormal do lúmen esofágico:

• Etiologia:
  • Inflamação crónica por DRGE de longa duração
  • Dano direto causado pela ingestão de substâncias ácidas ou alcalinas
• Fisiopatologia:
  • Cicatrização e fibrose circunferencial → redução do lúmen do esófago → disfagia progressiva para sólidos
  • Frequentemente localizado no esófago distal
• Apresentação clínica:
  • A disfagia é gradualmente progressiva.
  • História de DRGE
  • História remota de ingestão de agentes ácidos ou alcalinos
  • Pode estar associado a perda ponderal
• Diagnóstico:
  • Esofagograma de bário: pode estabelecer a localização, o comprimento e o número de estenoses
  • Confirmado com endoscopia e biópsia (para descartar cancro)
• Tratamento:
  • IBPs em alta dose
  • Dilatação esofágica periódica

Cancro do esófago

• Etiologia:
  • CCE: cancro dos ⅔ superiores do esófago, frequentemente visto em:
    • Tabagismo
    • Ingestão de álcool
    • Acalásia
  • Adenocarcinoma: cancro do esófago distal, comummente visto em doentes mais velhos com esófago de Barrett
• Fisiopatologia: sobrecrescimento do cancro → diminuição do lúmen esofágico → disfagia progressiva
• Apresentação clínica:
  • Disfagia progressiva
  • Odinofagia (dor com a deglutição) em 20% dos doentes
  • Perda ponderal (caquexia)
  • Anemia ferropénica (por hemorragia digestiva alta crónica)
  • Tosse e rouquidão podem ser observados devido à disseminação local do tumor.
• Diagnóstico:
  • Endoscopia com biópsia: para diagnóstico definitivo
  • Esofagograma de bário: lesão em “caroço de maçã”
• Tratamento:
  • Estadiamento:
    • Tomografia por emissão de positrões (PET, pela sigla em inglês)
    • Tomografia computadorizada (TC)
  • A resseção é o único tratamento curativo.
  • Quimiorradioterapia
  • Tratamentos paliativos para a doença avançada