Discinésia Ciliar Primária

Descrição Geral

Definição

A discinésia ciliar primária (DCP) é uma condição genética na qual os cílios do trato respiratório têm alterações da funcionalidade que levam à ineficácia da depuração mucociliar.

Epidemiologia

• Afeta 1 em 16.000–20.000 nados vivos
• Prevalência igual em homens e mulheres
• Afeta todos os grupos raciais e étnicos

Etiologia

• Hereditariedade autossómica recessiva
• Foram encontradas mais de 30 variantes genéticas diferentes de DCP.

Fisiopatologia

Fisiologia normal

• Os cílios são estruturas microscópicas semelhantes a dedos que se projetam para o exterior da superfície celular.
• Os cílios revestem as vias aéreas, tecidos reprodutivos e outros órgãos.
• Os cílios normais e móveis no trato respiratório superior e inferior são compostos por:
  • Monómeros de alfa e beta-tubulina
  • Uma estrutura central complexa (axonema) que inclui:
    • Braços de dineína
    • Espículas radiais
    • Conexões de nexin
• Os cílios costumam bater de forma coordenada para movimentar as secreções respiratórias.

Disfunção ciliar

• A DCP é uma síndrome altamente heterogénea que pode ser causada por um defeito em:
  • 1 das muitas espécies de polipeptídeos no núcleo central dos cílios
  • Proteínas necessárias para a montagem adequada dos cílios
• Mutações que envolvem a dineína são frequentemente implicadas na DCP.
• Efeitos:
  • Movimento ciliar anormal (discinésia ciliar)
  • Incapacidade de se mover (imobilidade ciliar)
  • Cílios ausentes (aplasia ciliar)
• É necessária uma função ciliar adequada para a rotação dos órgãos no abdómen e no tórax.
• Com a disfunção ciliar podem ocorrer situs inversus e/ou posicionamento anormal dos órgãos.

Apresentação Clínica

Início

• Frequentemente apresenta-se em crianças, mas também pode surgir em adultos
• Idade média de diagnóstico:
  • Em crianças, 5-5.5 anos de idade
  • Em adultos, 22 anos de idade

Sinais e sintomas

• Infeções recorrentes do trato respiratório superior e inferior:
  • Sintoma mais comum
  • As bactérias causadoras comuns incluem:
    • Haemophilus influenzae
    • Streptococcus pneumoniae
    • Staphylococcus aureus
    • Pseudomonas aeruginosa
    • Micobactérias não tuberculosas
• Rinossinusite crónica:
  • Ocorre em quase 100% dos doentes
  • Coriza o ano todo e congestão nasal
  • Muitas vezes começa na primeira infância
  • Geralmente envolve os seios maxilares e etmoidais
  • Pode estar associada a dores de cabeça
  • Pode levar a polipose nasal
• Desconforto respiratório leve (em recém-nascidos):
  • Taquipneia
  • Hipoxemia
• Bronquiectasia:
  • Crepitações auscultatórias
  • Sibilância que imita a asma
• Otite média efusiva crónica com crises recorrentes de otite média aguda (↓ frequência após a puberdade)

Outros achados relacionados

• Situs inversus:
  • Presente em cerca de 50% dos doentes com DCP
  • O situs inversus apresenta-se como situs inversus totalis, que é uma reversão completa do sistema circulatório e das vísceras, incluindo o coração (dextrocardia).
  • Não causa problemas de saúde aparentes e muitas vezes permanece sem diagnóstico até que uma radiografia de tórax seja solicitada
  • Pode fazer parte da síndrome de Kartagener: tríade que cursa com situs inversus, sinusite crónica e bronquiectasias
• Síndrome de heterotaxia (situs ambíguus):
  • Defeito na lateralidade direita-esquerda, que resulta em alterações na disposição do coração, fígado, intestinos ou baço
  • Os órgãos podem ser estruturalmente anormais ou anormalmente posicionados.
  • Os doentes podem apresentar asplenia ou poliesplenia.
• Transposição dos grandes vasos
• Hidrocefalia
• Problemas de fertilidade:
  • Infertilidade em homens devido a espermatozoides vivos, mas imóveis
  • Fertilidade prejudicada em mulheres devido à alteração da função ciliar nas trompas de Falópio
• Epispádias
• Estenose pilórica

Diagnóstico

Avaliação da função ciliar

Não há um teste diagnóstico único para a DCP, mas as seguintes avaliações auxiliam no diagnóstico:

• Determinação de óxido nítrico nasal (nNO, pela sigla em inglês):
  • Mede os níveis de NO
  • Diminuição dos níveis ou ausência total na DCP
  • Ferramenta de rastreio (precisa de confirmação, porque em casos raros podem ser observados achados semelhantes em infeções virais e na fibrose quística)
• Avaliação do movimento ciliar e ultraestrutura usando análise de microscopia de vídeo de alta velocidade (HSVA, pela sigla em inglês) e microscopia eletrónica de transmissão:
  • Epitélio ciliado obtido por escovagem nasal usando broncoscopia (pelo menos 4-6 semanas após uma infeção respiratória)
  • Frequência e padrão de batimentos ciliares observados em vídeo
  • Defeitos estruturais dos cílios determinados por microscopia eletrónica
• Culturas celulares de células ciliadas:
  • Epitélio obtido usando uma escova de citologia
  • Os cílios são regenerados e a sua capacidade de girar as células é observada.
  • DCP: as células não giram
• O teste genético é útil em indivíduos que apresentam características clínicas típicas.
• Medidas de transporte mucociliar:
  • Baixa disponibilidade e baixa sensibilidade
  • Raramente usadas

Exames adicionais

• Espirometria: revela doença obstrutiva leve a moderada com resposta variável aos broncodilatadores
• A radiografia de tórax e a TC de alta resolução (TCAR) são usadas para avaliar o agravamento da função pulmonar e geralmente podem revelar:
  • Hiperinsuflação
  • Espessamento peribrônquico
  • Atelectasias
  • Bronquiectasias (presente na TCAR em todos os adultos e cerca de 50% das crianças com DCP)
• A TC dos seios paranasais é obtida em doentes com sinusite crónica que apresentam os seguintes sinais e sintomas:
  • Drenagem mucociliar persistente
  • Obstrução ou bloqueio nasal
  • Dor ou pressão facial

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

O tratamento é individualizado e guiado pela apresentação clínica do doente.

• Principais objetivos da gestão:
  • Controlar e tratar todas as infeções.
  • Remover o muco impactado nos pulmões e nas vias aéreas.
  • As técnicas de tratamento são baseadas na experiência de tratamento da fibrose quística e outras formas de bronquiectasias.
• Monitorização:
  • Acompanhamento próximo e contínuo
  • Espirometria em todas as consultas (média de 1 a 3 vezes por ano) a partir dos 6 anos de idade
• O tratamento depende do curso clínico do doente:
  • Bronquiectasias:
    • Fisioterapia torácica diária
    • Uso de antibióticos seletivos (guiados por culturas de expectoração) para ajudar a limpar as secreções e diminuir a carga microbiana
    • Nas exacerbações agudas das bronquiectasia: antibióticos orais
    • Nas infeções por P. aeruginosa ou pneumonia grave: antibióticos IV
    • A antibioterapia para prevenção de exacerbações recorrentes em doentes ≥ 7 anos de idade geralmente inclui macrólidos
    • Vacinação contra influenza e pneumococcus
    • Cessação tabágica
  • Rinossinusite crónica e polipose nasal:
    • Lavagem nasal salina
    • Glicocorticoides intranasais para a polipose nasal
    • Antibióticos nas exacerbações
  • Otite média crónica com efusão:
    • Pode levar à perda auditiva
    • Considerar o uso de tubos de timpanostomia.
  • Infertilidade masculina: Considerar as técnicas de fertilização in vitro.
• Insuficiência respiratória terminal:
  • Transplante pulmonar bilateral
  • Em caso de situs inversus: transplante coração-pulmão

Prognóstico

• Os doentes geralmente têm uma esperança média de vida normal.
• A taxa de redução da função pulmonar é mais lenta do que a fibrose quística
• As infeções crónicas e de repetição podem afetar a capacidade de trabalhar a tempo inteiro.

Diagnóstico Diferencial

• Fibrose quística: distúrbio autossómico recessivo causado por mutações no gene CFTR causando a disfunção de canais de cloreto. Os canais de cloreto defeituosos conduzem ao aumento da viscosidade do muco e à acumulação de secreções. A fibrose quística geralmente apresenta-se com infeções respiratórias recorrentes, insuficiência pancreática e défice de crescimento. O diagnóstico é realizado através de um teste de cloro no suor, seguido de testes genéticos. A fibrose quística tem um pior prognóstico que a DCP.
• Défice de subclasse de IgG: diminuição em 1 ou mais subclasses de anticorpos IgG com níveis normais de outras imunoglobulinas. Os doentes geralmente são assintomáticos, mas podem ter infeções recorrentes nos ouvidos, brônquios, seios paranasais e pulmões. A atualização dos esquemas vacinais e os antibióticos fazem parte do tratamento. A terapia com imunoglobulina é uma opção se o tratamento inicial não for bem-sucedido no controlo de infeções.
• Granulomatose com poliangeíte: tipo de vasculite que resulta em dano a vários sistemas orgânicos, principalmente rins e trato respiratório. A granulomatose com poliangeíte pode cursar com sintomas constitucionais, infeções crónicas do trato respiratório superior, hemorragias nasais, otalgia, hemoptises e/ou hematúria. Os doentes podem evoluir para insuficiência renal. A granulomatose com poliangeíte demonstra positividade para c-ANCA e é tratada com corticosteroides juntamente com um imunossupressor.