Difteria

Etiologia e Epidemiologia

• Microrganismo patogénico: bacilo gram-positivo Corynebacterium diphtheriae
  • Quatro biótipos: gravis, intermedius, mitis e belfanti
• Transmissão: contacto próximo com secreções respiratórias infetadas (gotas diretas ou transportadas pelo ar)
  • Também pode ser transmitida através das lesões cutâneas.
• A imunização tem minimizado a transmissão de estirpes toxigénicas nos países desenvolvidos.
• Esta continua a ser uma doença endémica em países em vias de desenvolvimento.
• Os portadores assintomáticos são importantes nas cadeias de transmissão.
  • 5% das populações em áreas endémicas apresentam culturas de exsudado faríngeo positivas.
• Os humanos são o único reservatório conhecido.
• Pico de incidência nos meses mais frios.

Fisiopatologia

Apresentação clínica

• Difteria respiratória:
  • Os sintomas surgem 2–5 dias após a infeção.
  • O início é gradual: odinofagia, mal-estar, linfadenopatia cervical, febrícula, faringe ligeiramente eritematosa
  • Faringite pseudomembranosa: uma membrana branco-acinzentada que cobre a parede posterior da faringe e/ou amígdalas, com sangramento fácil durante a tentativa de remoção devido à sua elevada vascularização, presente em pelo menos um terço dos casos
    • Nunca deve ser raspado
  • Presença de linfadenopatia exuberante com aspeto de “pescoço de touro” (patognomónico)
  • Mau hálito ou odor na boca
• Difteria laríngea:
  • Edema cervical e faríngeo característicos (ou “pescoço de touro”)
  • Frequentemente acompanhado por:
    • Tosse tipo “latido” (tosse de cão)
    • Estridor
    • Rouquidão
    • Dificuldade respiratória
    • Crupe diftérico
• Difteria cutânea (ferida):
  • Pápula inicial → úlcera crónica que não cicatriza com uma membrana cinza-sujo
  • O traumatismo local é um precedente frequente (por exemplo, utilização de drogas intravenosas)
  • Mais frequentemente observado em indivíduos sem abrigo ou com história de abuso de drogas.
• Atingimento sistémico:
  • Lesão de órgãos à distância: miocardite, arritmia, bloqueio cardíaco, toxicidade neurológica central e periférica, falência renal, hipotensão
  • A desmielinização e os défices neurológicos têm como ponto de partida a parede posterior da orofaringe.
• Difteria nasal:
  • Irritação leve da região externa das narinas e lábio superior
  • Corrimento nasal serossanguíneo ou purulento
• Difteria traqueobrônquica:
  • Desenvolve-se secundariamente à propagação das membranas
  • Pode resultar em compromisso respiratório, especialmente em crianças com via aérea de menor calibre

Diagnóstico

• Deve ser considerado o diagnóstico de difteria se estiverem presentes as manifestações clínicas listadas acima, juntamente com fatores de risco epidemiológicos.
• O diagnóstico definitivo requer cultura + pesquisa de toxina .
• As culturas de zaragatoa faríngea permitem identificar C. diphtheriae (bacilos gram-positivos com grânulos metacromáticos azuis e vermelhos, em forma de raquete, com formação em V e Y).
• O teste de Elek é realizado para determinar se a estirpe é toxigénica:
  • C. diphtheriae cresce num meio de cultura agar que é integrado num papel de filtro com antitoxina. A produção da toxina diftérica é revelada em bandas de precipitação.
  • Meio de cultura agar: Telurita → mostra colónias pretas com halos
  • Meio de cultura Loeffler → mostra grânulos metacromáticos
• O teste de PCR pode identificar o gene através da subunidade A.
  • Deve ser realizada cultura para confirmar a presença da toxina.

Pontos chave a lembrar relativamente a difteria:

ABCDEFG: ribosilação do ADP, Beta-prófago, Corynebacterium diphtheriae, fator de elongação 2, grânulos (do inglês ADP-ribosylation, Beta-prophage, Corynebacterium diphtheriae, Elongation factor 2, Granules)

Tratamento e Prevenção

• O tratamento da difteria respiratória é a antibioterapia + antitoxina diftérica.
  • Antibióticos: eritromicina > penicilina G / V durante 14 dias
  • Antitoxina para neutralização da toxina (imunoglobulina; imunização passiva)
• O tratamento da difteria cutânea é apenas antibioterapia (como listado acima), a menos que estejam também presentes sintomas sistémicos.
• É necessária uma gestão cuidadosa da via aérea para prevenção de casos de obstrução.
• Monitorização de potencial miocardite através da realização de eletrocardiogramas e doseamento de troponinas seriados.
• Deve ser realizado isolamento de gotícula respiratória para limitar a transmissão até que existam 2 culturas negativas consecutivas com 24 horas de intervalo entre si.
• Os contatos próximos devem ser monitorizados, incluindo obtenção de material para culturas e podem ainda ter indicação para tratamento profilático com antibióticos.
• Prevenção: vacina toxóide (vacina DTPa e Td) – reforço a cada 10 anos (imunização ativa)

Complicações

Possíveis complicações associadas à difteria:

• Miocardite: doença inflamatória do músculo cardíaco, que surge principalmente associada a infeções por vírus cardiotrópicos, especialmente infeções pelo vírus coxsackie
• Arritmias: anomalia da frequência ou ritmo cardíacos, em que o coração pode bater muito rápido, muito lentamente ou com um ritmo irregular
  • Bradiarritmias, taquiarritmias, fibrilhação auricular, taquicardia supraventricular, fibrilhação ventricular, taquicardia ventricular, bloqueio auriculoventricular, síndrome do QT longo, síndrome do nó sinusal doente
• Epiglotite: causada por infeções estreptocócicas ou estafilocócicas. Pode provocar obstrução da via aérea, com dificuldade respiratória, estridor, cianose, e em última instância levar à morte
• Endocardite infeciosa: a causa mais frequente são os vários estreptococos A endocardite infeciosa é uma doença inflamatória do endocárdio e afeta mais comummente as válvulas cardíacas.
• Faringite: inflamação da faringe, geralmente causada por uma infeção do trato respiratório superior. Normalmente associada a odinofagia e febre. Outros sintomas podem ocorre, nomeadamente coriza, tosse, cefaleia e rouquidão.
• Abcesso retrofaríngeo: coleção de pus na parte posterior da faringe causada por infeção bacteriana. As manifestações clínicas incluem disfagia e odinofagia, febre, rigidez da nuca e respiração ruidosa.
• Amigdalite: infeção das amígdalas, estruturas de tecido linfóide encontrados bilateralmente na parte posterior da faringe. As amígdalas inflamadas apresentam eritema e edema e provocam odinofagia.
• Aspiração de corpo estranho: algum alimento aspirado pode alojar-se na laringe ou traqueia, causando asfixia e potencialmente a morte. As diferenças geográficas no material aspirado afetam a frequência relativa com que vários objetos são aspirados.
• Candidíase orofaríngea: condição em que o fungo Candida albicans se acumula na mucosa da boca/garganta, resultando em lesões brancas que geralmente se encontram na língua e parte interna das bochechas.

Diagnósticos Diferenciais

O diagnóstico diferencial de difteria respiratória inclui:

• Mononucleose infeciosa: uma infeção vírica altamente contagiosa, habitualmente causada pelo vírus Epstein-Barr. As manifestações clínicas incluem febre, faringite/amigdalite e linfadenopatia. O diagnóstico é clínico e confirmado por meio de pesquisa de anticorpos heterófilos.
• Faringoamigdalite estreptocócica do grupo A: infeção da faringe causada por estreptococos do grupo A. As manifestações clínicas desta faringite incluem a ausência de tosse, a presença de exsudado amigdalino, febre e adenopatia cervical anterior dolorosa. O diagnóstico é confirmado através do teste rápido de deteção de antigénio ou cultura.
• Epiglotite: inflamação da epiglote e das estruturas circundantes, mais comummente causada por bactérias. Os sintomas são graves, de início rápido, e incluem febre, odinofagia, disfagia, salivação excessiva e dificuldade respiratória. O diagnóstico é essencialmente clínico, mas pode ser confirmado por laringoscopia.
• Faringite vírica: inflamação e infeção da faringe e estruturas adjacentes causada por vírus. Os mais comuns incluem:
  • Adenovírus
  • Vírus Coxsackie A
  • Orthomyxoviridae
  • Vírus de Epstein Barr
  • Vírus herpes simples
  • Vírus do sarampo
  • Rinovírus
  • Coronavírus
  • vírus sincicial respiratório
  • Vírus parainfluenza
• Angina de Vincent: uma infeção da gengiva frequentemente causada pelas bactérias Bacillus e Borrelia . As manifestações clínicas incluem o início agudo de dor e hemorragia gengival, esbatimento das papilas interdentárias e descamação necrótica ulcerativa das gengivas. Também conhecida como gengivite ulcerativa necrosante aguda.
• Candidíase oral: crescimento excessivo de Candida na orofaringe em doente tipicamente imunocomprometidos. As manifestações clínicas incluem a presença de placas brancas na mucosa bucal, palato, língua ou orofaringe. O diagnóstico é confirmado pela coloração de gram ou preparação de hidróxido de potássio onde se identifique a levedura.