Diarreia em Idade Pediátrica

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A diarreia é definida por uma passagem de grandes quantidades de fezes que são frequentemente moles, líquidas ou aquosas, resultando na perda excessiva de líquidos e eletrólitos. A diarreia é uma das doenças mais comuns nas crianças, representando a maior percentagem de morbilidade e mortalidade em todo o mundo na faixa etária pediátrica. A maioria dos casos são infeciosos, causados por rotavírus, enquanto os restantes são causados por bactérias (Escherichia coli, Salmonella) e parasitas (Entamoeba histolytica). O tratamento baseia-se principalmente na reidratação; a antibioterapia só é usada quando indicada. O prognóstico é excelente se a diarreia for tratada prontamente.

Última atualização: Jan 17, 2024

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Descrição Geral

Definição

A diarreia é definida como o excesso de produção de fezes, frequentemente moles ou aquosas.

A quantificação da produção de fezes varia:

> 10 mL/kg/dia em lactentes e > 200 g/dia em crianças maiores, causando perda excessiva de líquidos e eletrólitos
Passagem de ≥ 3 fezes aquosas ou soltas por dia (definição da OMS)

Classificação

Por tempo de evolução:
- Aguda, se durar ≤ 2 semanas
- Crónica, se durar > 2 semanas
Pela etiologia:
- Osmótica
- Secretória
- Inflamatória
- Relacionada com a motilidade

Epidemiologia

Principal causa de morbilidade e mortalidade em todo o mundo:
- Nos países desenvolvidos, a diarreia aguda é mais comum e está associada a menores taxas de morbilidade e mortalidade.
- Nos países em desenvolvimento, a diarreia crónica é mais comum e mais letal.
A doença mais comum da criança saudável:
- A nível mundial, as crianças < 5 anos têm uma média de 2-3 episódios por ano.
A forma mais comum é a diarreia vírica:
- O Rotavirus é o agente causal mais comum.

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Pediatric Diarrhea: Pathology

Etiologia

Apresentação aguda

Bebés e crianças pequenas:

Infeciosa:
- Gastroenterite vírica (rotavírus (mais comum), vírus Norwalk (mais frequentemente em passageiros de navios de cruzeiro))
- Enterite bacteriana (Escherichia coli (frequentemente vista em berçários e creches), Salmonella (ovos, leite, aves, répteis, animais domésticos), Shigella (alimentos contaminados), Campylobacter (alimentos contaminados), Yersinia (animais domésticos, alimentos contaminados), Clostridium difficile (uso prévio de antibióticos), Staphylococcus aureus (produtos derivados de ovos))
- Parasitária (Entamoeba histolytica, Giardia (frequentemente visto em caminheiros), Cryptosporidium)
- Infeções sistémicas
Não infecciosa:
- Associada a antibióticos
- Colite tóxica de Hirschsprung
- Abstinência neonatal de narcóticos
- Hiperplasia adrenal congénita

Crianças mais velhas:

Infeciosa:
- Gastroenterite vírica
- Enterite bacteriana
- Intoxicação alimentar
Não infecciosa:
- Diarreia associada a antibióticos (por exemplo, amoxicilina-ácido clavulânico)
- Apendicite

Crónica

Bebés e crianças pequenas:

Infeciosa:
- Parasitas
- Abcesso apendicular
Má-absorção:
- Deficiência pós-infecciosa de lactase
- Intolerância às proteínas alimentares
- Diarreia crónica inespecífica
- Fibrose quística
- Doença celíaca
Inflamatória:
- Eosinofílica
- Gastroenterite
Imunodeficiência:
- Imunodeficiência combinada grave (SCID, da sigla em inglês)
- Enteropatia por HIV
Endócrina: insuficiência adrenal
Outros:
- Linfangiectasia
- Toxinas
- Perturbações intestinais congénitas raras

Crianças mais velhas:

Infeciosa:
- Parasitas
- Abcesso apendicular
Má-absorção:
- Intolerância à lactose
- Abuso de laxantes
- Doença celíaca
- Neoplasia secretadora
Inflamatória:
- Gastroenterite eosinofílica
- Síndrome do intestino irritável
Imunodeficiência: Enteropatia por HIV
Endócrina:
- Insuficiência adrenal
- Hiperparatiroidismo e hipoparatiroidismo
Outros:
- Obstipação (encoprese)
- Síndrome do intestino irritável
- Toxinas

Classificações

Secretória

Mecanismo:
- ↓ Absorção GI de fluidos/solutos
- ↑ Secreção GI de fluidos/solutos
- Defeitos no transporte de eletrólitos
- Pode ser provocada por um secretagogo (por exemplo, toxina da cólera)
Agentes causadores:
- Cólera
- E. coli
- Carcinóide
- Neuroblastoma
- Diarreia congénita por cloro
- Clostridium difficile
- Criptosporidíase (SIDA)
Apresentação clínica:
- Persiste durante o jejum
- A má absorção de sais biliares também pode aumentar a secreção de água a nível intestinal
- Sem leucócitos nas fezes

Diarreia secretora — Patogénese da diarreia secretora:
A superativação dos canais de transporte de iões pode levar à secreção de eletrólitos e água no lúmen intestinal, resultando em diarreia.
Ca²⁺: cálcio
CaCC: canais de cloreto ativados por cálcio
cAMP: monofosfato de adenosina cíclico
CFTR: regulador de condutância transmembranar da fibrose cística
Cl⁻: cloreto
K⁺: potássio
Na⁺: sódio
NKCC: cotransportador de cloreto de sódio-potássio
Imagem por Lecturio.

Osmótica

Mecanismo:
- As substâncias indigestíveis alteram os gradientes osmóticos no trato gastrointestinal.
- O fluido é retirado da mucosa GI em vez de ser absorvido por esta.
Agentes causadores:
- Deficiência de lactase
- Má-absorção glucose-galactose
- Lactulose
- Abuso de laxantes
Apresentação clínica:
- Cessa com o jejum
- ↑ hidrogénio respiratório na má-absorção de hidratos de carbono
- Sem leucócitos nas fezes

Aumento da motilidade

Mecanismo:
- Intestinos patologicamente hiperativos
- ↓ Tempo do trânsito gastrointestinal
- Os alimentos não são digeridos e são rapidamente excretados.
Agentes causadores:
- Síndrome do intestino irritável
- Tirotoxicose
- Síndrome de dumping pós-vagotomia
Característica clínica: A infeção pode contribuir para aumentar a motilidade.

Diminuição da motilidade

Mecanismo:
- Defeito na(s) unidade(s) neuromuscular(es)
- Estase, levando a um crescimento bacteriano excessivo
Agentes causadores:
- Pseudo-obstrução
- Ansa cega
- Doença de Hirschsprung
Característica clínica: possível crescimento bacteriano excessivo

Diminuição da área de superfície

Mecanismo: ↓ capacidade funcional
Agentes causadores:
- Síndrome do intestino curto
- Doença celíaca
- Enterite por rotavírus
Característica clínica: pode exigir uma dieta elementar associado a alimentação parentérica

Invasão da mucosa

Mecanismo:
- Inflamação
- Diminuição da reabsorção no cólon
- Aumento da motilidade
Agentes causadores:
- Salmonella
- Shigella
- Amebíase
- Yersinia
- Campylobacter
Característica clínica: Disenteria evidente com sangue, muco e leucócitos.

Apresentação Clínica

História

Sinais e sintomas associados importantes:
- Febre
- Sangue ou muco nas fezes
- Exposição a animais de criação e répteis (Salmonella, E. coli) na síndrome hemolítica urémica em crianças
- Alimentos suspeitos
- Viagens recentes
- Uso recente de antibióticos
Quando causado por um vírus:
- 7-10 dias de diarreia aquosa
- Vómitos
- Algumas crianças podem ter sintomas respiratórios superiores.
Quando causado por bactérias:
- Febre alta
- Fezes com sangue
- Dores abdominais
- A infeção por Shigella pode ser acompanhada de convulsões.

Exame físico

Sinais de desidratação:
- Mucosa oral seca
- ↓ Turgor de pele
- ↓ Reperfusão capilar
- Taquicardia sustentada
- A PA permanece geralmente elevada até a desidratação extrema.
Sinais de infeção sistémica:
- ↓ Nível de consciência
- Febre
Exame abdominal: Deve ser pesquisada a defesa e a exacerbação da dor à descompressão
Atraso no crescimento e aumento de peso
A inspeção perianal pode mostrar mariscas ou fissuras na doença de Crohn.
Infeção porYersinia associada a:
- Artrite e erupção cutânea
- Pseudo-apendicite

**Tabela: Grau de desidratação em crianças**
	Ligeira	Moderada	Grave
Perda de peso	< 5% em bebés < 3% em crianças mais velhas	5%–10% em bebés 3%–9% em crianças mais velhas	> 10% em bebés > 9% em crianças mais velhas
Mucosas secas (1º sinal)	–	+/-, parecem secas	+, parecem mais secas
Turgor de pele (último sinal)	+	+/–	++/+
Depressão da fontanela anterior	–	+	++/+
Estado Mental	Normal	Fadiga/irritabilidade	Apatia/letargia
Enoftalmia	–	+	+
Respiração	Normal	Profunda, pode ser taquipneico	Profunda e taquipneico
Frequência cardíaca (FC)	Normal	Aumentada	Muito elevada
Hipotensão	–	+	+
Perfusão distal	Normal	Extremidades frias 3-4 segundos	Acrocianótico > 4 segundos
Débito urinário	Diminuído	Oligúria	Oligúria/anúria

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Pediatric Diarrhea: History & Physical Exam

Diagnóstico

Não é geralmente necessário estudo adcional. Este está indicado apenas em casos de desidratação moderada a grave, pacientes imunodeprimidos e septicemia e em casos crónicos.

Estudo laboratorial:
- Perfil metabólico básico, em casos de desidratação grave, pode apresentar:
  - ↓ Glicose
  - ↑ BUN
  - ↑ Sódio e cloro
  - ↓ Bicarbonato
  - ↑ Creatinina
- Análise microscópica das fezes, à procura de óvulos e parasitas
- Cultura de fezes
- Se houver suspeita de síndrome hemolítica urémica: testes específicos para E. coli O157:H7
- Se houver suspeita de atraso de crescimento:
  - Fibrose quística: elastase nas fezes, teste de suor
  - Doença do intestino irritável (DII): ↑ marcadores inflamatórios, velocidade de sedimentação de eritrócitos (VS)/PCR, calprotectina fecal
  - Má-absorção: substâncias de redução de fezes, gordura fecal
  - Imunodeficiência: HIV, contagem linfocitária, perfil de Ig
Imagiologia diagnóstica: endoscopia/colonoscopia em casos especiais (por exemplo, crianças com emese não resolvida ou com suspeita de DII)

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Pediatric Diarrhea: Lab Work & Imaging

Tratamento

Apenas tratamento de suporte na maioria dos casos:
- Reposição de fluidos em crianças
- Recuperação nutricional adequada: Encorajar a alimentação durante e após episódios de diarreia.
Antibióticos em crianças:
- Gravemente doentes
- Imunocomprometidas
Prevenção:
- Aleitamento materno exclusivo até aos 6 meses de idade
- Vacinação contra rotavírus e cólera em zonas endémicas
- Educação sobre:
  - Lavagem e desinfeção adequadas dos alimentos
  - Eliminação adequada de resíduos alimentares
  - Ferver a água
  - Lavagem das mãos, especialmente depois da defecação, e outros hábitos de higiene

Fluid replacement treatment flowchart — Diagrama para a avaliação e tratamento da desidratação com base na severidade dos sintomas
ORT: terapia de substituição oral
PO: per os (usado para indicar administração oral)
NG: nasogástrica
(pelas siglas em inglês)
Imagem por Lecturio.

Relevância Clínica

Colite tóxica Hirschsprung: dilatação congénita não obstrutiva do cólon associada à toxicidade sistémica. Na colite tóxica de Hirschsprung, a inflamação da mucosa intestinal causa distensão e diarreia, e muitas vezes requer colectomia em idade jovem.
Apendicite: inflamação e infeção do apêndice causando dor no quadrante inferior direito e febre podendo apresentar vómitos e diarreia. Na pediatria, o exame de imagem de eleição na apendicite é a ecografia e o tratamento é feito através de cirurgia.
Fibrose quística: distúrbio autossómico recessivo causado por uma mutação no gene CFTR associada a infeções pulmonares crónicas e mau funcionamento do pâncreas. Para além dos sintomas pulmonares, os sintomas GI podem incluir diarreia crónica. As crianças apresentam sintomas em idade jovem, e o rastreio é realizado rotineiramente nos Estados Unidos.
Doença celíaca: também chamada enteropatia sensível ao glúten. A doença celíaca é caracterizada pela intolerância ao glúten e leva a diarreia recorrente. O exame diagnóstico de eleição é a biópsia do cólon, mas existem testes para o rastreio das fezes. O tratamento passa pela evicção do glúten.
Síndrome do intestino irritável: distúrbio de motilidade GI crónico sem causa orgânica, caracterizado por hábitos intestinais irregulares, dor abdominal e sintomas GI que incluem flatulência e diarreia. O tratamento é de suporte.
Doença de Crohn: doença inflamatória intestinal caracterizada por inflamação imunomediada do cólon. Pacientes com doenças inflamatórias intestinais apresentam frequentemente diarreia. O tratamento é com agentes imunossupressores, como esteroides.

Referências

Maqbool, A., Liacouras, C.A. (2020). Major symptoms and signs of digestive tract disorders. In: R. M. Kliegman, R.M., J. W. St Geme, J.W., Blum N.J., Shah, S.S., Tasker, R.C., Wilson, K.M., (Eds.), Nelson Textbook of Pediatrics, pp. 190–1912.e1.
Pariente, A. (2018). Diarrea aguda. Tratado de Medicina 22(2):1–4.
Kotloff, K. L. (2020). Acute gastroenteritis in children. In: Kliegman, R.M., et al. (Eds.), Nelson Textbook of Pediatrics, pp. 201–2033.e2.
Barrett K. E. (2000). New insights into the pathogenesis of intestinal dysfunction: secretory diarrhea and cystic fibrosis. World Journal of Gastroenterology 6:470–474.
Wanyiri, J. W. et al. (2013). Infectious diarrhea in antiretroviral therapy-naive HIV/AIDS patients in Kenya. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene 107:631–638.
Maser, C., Toset, A., Roman, S. (2006). Gastrointestinal manifestations of endocrine disease. World Journal of Gastroenterology 12:3174–3179.
Op den Winkel, M., Gülberg, V., Weiss, M., Ebeling, F., Gerbes, A. L., Samtleben, W. (2010). Acute postinfectious glomerulonephritis associated with Campylobacter jejuni enteritis—a case report and review of the literature on C. jejuni’s potential to trigger immunologically mediated renal disease. Clinical Nephrology 74:474–479.
McAnearney, S., McCall, D. (2015). Salmonella osteomyelitis. Ulster Medical Journal 84:171–172.
Guandalini, S. (2020). Diarrhea. Medscape. Retrieved April 7, 2021 from https://emedicine.medscape.com/article/928598-overview#a6
Fleisher, G. (2020). Approach to diarrhea in children in resource-rich countries. UpToDate. Retrieved April 7, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-diarrhea-in-children-in-resource-rich-countries
Thiagarajah, J., Martin, M. (2019). UpToDate. Pathogenesis of acute diarrhea in children. Retrieved April 8, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/pathogenesis-of-acute-diarrhea-in-children?search=acute-diarrhea-in-children…&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3
King, C.K., Glass, R., Bresee, J.S., Duggan, C.. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep 2003;52(RR-16):1–16. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14627948/

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