Diarreia

Descrição Geral

Definição

Diarreia é a passagem ≥ 3 de fezes aquosas ou soltas em 24 horas.

Classificação

A diarreia pode ser classificada pela duração dos sintomas:

• Diarreia aguda: ≤ 2 semanas
• Diarreia persistente: > 2 semanas, mas < 4 semanas
• Diarreia crónica: ≥ 4 semanas

Além disso, a diarreia pode ser classificada com base na etiologia e fisiopatologia subjacentes:

• Diarreia infeciosa:
  • Inflamatória (invasão por um organismo infecioso)
  • Não inflamatória (sem invasão da mucosa pelo organismo)
• Diarreia não infecciosa:
  • Secretora (efluxo de eletrólitos e água)
  • Osmótica (a água é puxada para o lúmen intestinal)
  • Má absorção (absorção prejudicada de nutrientes)
  • Inflamatória (processo inflamatório que causa dano à mucosa)
  • Motilidade alterada (trânsito intestinal rápido)

Etiologia

Diarreia infeciosa

Inflamatória/invasiva:

• Bacteriana:
  • Shigella
  • Salmonella
  • Campylobacter jejuni
  • Yersinia enterocolitica
  • Escherichia coli (enterohemorrágica e enteroinvasiva)
  • Clostridioides difficile
  • Listeria monocytogenes
  • Vibrio parahaemolyticus
• Protozoário:
  • Entameoba histolytica
  • Strongyloides

Não inflamatória/não invasiva:

• Bacteriana:
  • Staphylococcus aureus
  • Clostridium perfringens
  • Bacillus cereus
  • E. coli (enterotoxigénica e enteroagregativa)
  • Vibrio cholerae
• Protozoários:
  • Giardia lamblia
  • Cryptosporidium
• Vírica:
  • Rotavírus
  • Norovírus
  • Adenovírus
  • Citomegalovírus

Fatores de risco:

• Alimentos contaminados:
  • Marisco
  • Aves
  • Perú
  • Ovos
  • Carne bovina
• Água contaminada
• Exposição a animais
• Ambientes de alto risco para transmissão:
  • Creche
  • Lar de idosos
  • Hospital

Diarreia não infeciosa

Secretora

• Laxantes:
  • Sena
  • Docusato
• Tumores produtores de hormonas:
  • Carcinoide
  • Tumor secretor de peptídeo intestinal vasoativo (VIPoma)
  • Gastrinoma
• Má absorção de ácidos biliares
• Doença endócrina:
  • Doença de Addison
  • Diabetes
• Fármacos:
  • Quinina
  • Colchicina
  • Antibióticos
  • Digoxina
  • Misoprostol

Osmótica:

• Laxantes osmóticos:
  • Sulfato de magnésio ou hidróxido de magnésio
  • Polietileno glicol
• Défice de lactase (intolerância à lactose)
• Carboidratos não absorvíveis:
  • Sorbitol
  • Lactulose
  • Xilitol

Má absorção:

• Má digestão intraluminal:
  • Insuficiência pancreática exócrina (e.g., pancreatite crónica)
  • Sobrecrescimento bacteriano
  • Cirurgia bariátrica
• Má absorção da mucosa:
  • Doença celíaca
  • Doença de Whipple
  • Isquemia mesentérica
• Fármacos:
  • Orlistat
  • Acarbose

Inflamatória/exsudativa:

• Doença inflamatória intestinal:
  • Doença de Crohn
  • Colite ulcerosa
• Colite microscópica
• Doença da mucosa relacionada com o sistema imunológico:
  • Imunodeficiência
  • Alergia alimentar
  • Gastroenterite eosinofílica
• Infeções
• Lesão por radiação
• Malignidades gastrointestinais:
  • Linfoma
  • Cancro do cólon

Motilidade alterada:

• Síndrome do intestino irritável (SII)
• Hipertiroidismo
• Síndrome de dumping
• Fármacos
  • Medicamentos que contêm magnésio
  • Inibidores da colinesterase
  • Inibidores seletivos da recaptação da serotonina

Fisiopatologia

Diarreia infecciosa

Inflamatória/invasiva:

• Invasão da mucosa por um organismo infecioso → resposta inflamatória e lesão do epitélio → ↓ absorção e exsudação de soro e sangue para o lúmen
• Podem ser detectados muco, sangue e leucócitos nas fezes.

Não inflamatória/não invasiva:

• Agentes patogénicos não invadem a mucosa.
• Mais frequentemente associada a enterotoxinas bacterianas → alteração no transporte de iões → efluxo de iões e água para o lúmen intestinal
• A mucosa permanece normal ou apenas minimamente alterada.
• As fezes são aquosas e não apresentam leucócitos fecais ou sangue.

Diarreia não infeciosa

Secretora:

• Secreção ativa de água no lúmen intestinal devido à ativação de sistemas de transporte de iões
• A diarreia ocorre ao longo do dia e da noite.

Osmótica:

• A água é atraída para o lúmen intestinal por substâncias mal absorvidas.
• A produção de fezes é consistente com a quantidade de substância não absorvível que é ingerida.
• Ocorre apenas durante o dia e as fezes ↓ com a descontinuação da substância agressora
• Será encontrado ↑ do gap osmolar.

Má absorção:

• Alteração da absorção ou digestão de nutrientes
• Muitas vezes resulta em fezes gordurosas (esteatorreia)

Inflamatória/exsudativa:

• Inflamação → lesão da mucosa intestinal → alteração da absorção
• Muco, sangue e leucócitos estão presente nas fezes.

Motilidade alterada: passagem intestinal rápida → ↓ tempo para absorção de líquidos

Apresentação Clínica

• Determinar a duração:
  • Aguda
  • Crónica
• Caracterizar o tipo de diarreia:
  • Aquosa (pode ser secretora ou osmótica)
  • Esteatorreia (provavelmente por má absorção)
  • Sanguinolenta (provavelmente inflamatória)
  • Mucoide (provavelmente inflamatória)
• Sintomas associados:
  • Febre
  • Dor abdominal e cólicas
  • Flatulência e distensão abdominal
  • Náuseas e vómitos (especialmente por etiologia infeciosa ou mediada por toxina)
  • Tenesmo
• Sinais de desidratação:
  • Pele e mucosas secas
  • Diminuição do turgor da pele
  • Fadiga
  • Taquicardia
  • Respiração rápida

Diagnóstico

Diarreia aguda

A maioria dos casos é de etiologia infeciosa.

A maioria dos doentes terá sintomas autolimitados e não requer exames complementares.

Indicações para estudos de fezes:

• Desidratação severa
• Fezes sanguinolentas
• > 6 fezes não formadas em 24 horas
• Febre ≥ 38.5°C (≥ 101°F)
• Duração > 48 horas sem melhoria
• Uso recente de antibióticos
• Dor abdominal intensa
• População de alto risco (idosos, doentes imunocomprometidos, doentes com doença inflamatória intestinal conhecida)

Análise de fezes:

• Leucócitos fecais
• Óvulos e parasitas
• Cultura de fezes e reação em cadeia da polimerase (PCR, pela sigla em inglês)
• Sangue oculto
• Lactoferrina
• Imunoensaio da toxina C. difficile (especialmente se existir uso recente de antibiótico)

Avaliação laboratorial de suporte:

• Geralmente realizada apenas em doentes com doença grave e evidência de desidratação
• Hemograma:
  • Leucocitose
  • Eosinofilia → pode indicar uma infeção parasitária
  • Leucócitos em banda significativos → comum no C. difficile
• Painel metabólico básico:
  • Alterações eletrolíticas (hipocalemia)
  • ↑ Creatinina → lesão renal aguda por desidratação
  • Acidose metabólica sem anion-gap

Diarreia crónica

O diagnóstico diferencial da diarreia crónica é demorado, e a avaliação será guiada pela suspeita clínica a partir da história e do exame físico. Pode ser necessária uma consulta com um gastroenterologista.

Análises laboratoriais:

• Usado para ajudar no diagnóstico diferencial
• Hemograma → avaliar anemia (má absorção, malignidade)
• Painel metabólico básico → avaliar se há desidratação e distúrbios eletrolíticos
• Hormona estimulante da tiroide → rastreio de hipertiroidismo
• VS e PCR:
  • Inespecífico
  • Pode estar elevada se etiologias inflamatórias
• Serologia para doença celíaca
• Teste respiratório → sobrecrescimento bacteriano
• Análise das fezes:
  • Eletrólitos nas fezes → calcular o gap osmolar das fezes
    • Osmolalidade normal das fezes = 290 mmol/L (igual ao soro)
    • O gap osmótico = 290 – 2 × (sódio nas fezes + potássio nas fezes)
    • Diarreia osmótica: > 125 mmol/L
    • Diarreia secretora: < 50 mmol/L
  • Sangue oculto → encontrado na doença inflamatória intestinal, malignidade e infeção crónica
  • Calprotectina fecal ou lactoferrina → causas inflamatórias
  • Avaliação para infeção (especialmente se diarreia persistente após viagem)
    • Cultura de fezes
    • Óvo e parasitas
    • C. imunoensaio da toxina difficile (se história de uso de antibióticos)
  • Gordura fecal → má absorção de gorduras
  • Quimotripsina fecal e elastase → se potencial de insuficiência pancreática
  • Rastrear uso de laxantes
• Testes para a má absorção:
  • Folato
  • Estudo do ferro
  • Vitamina B₁₂
  • Albumina
  • 25-Hidroxivitamina D

Imagens e procedimentos:

• O uso destes métodos é guiado pela história do doente, sintomas, presença de características preocupantes e suspeita clínica.
• Endoscopia e/ou colonoscopia:
  • Deve ser realizada prontamente em doentes com características alarmantes:
    • Início dos sintomas após os 50 anos
    • Melenas ou hematoquézias
    • Sintomas noturnos
    • Dor abdominal progressiva
    • Perda de peso
    • Sintomas sistémicos
    • Evidência de má absorção
    • História de malignidade ou doença inflamatória intestinal
  • A visualização e a biópsia da mucosa podem ajudar a diagnosticar:
    • Doença inflamatória intestinal
    • Doença celíaca
    • Colite microscópica
    • Neoplasias malignas
• TAC ou RMN:
  • Inclui exames especializados, como enterografia e colangiopancreatografia
  • Deve ser considerado em doentes com:
    • Dor abdominal significativa
    • Febre
    • Perda de peso
  • Útil para detetar:
    • Neoplasias malignas
    • Patologia do pâncreas
    • Doença de Crohn

Tratamento

Diarreia aguda

Cuidados de suporte:

• A maioria dos doentes necessitará apenas de terapêutica de reidratação oral.
• A hidratação com fluidos IV deve ser usada na doença grave.
• As soluções orais e intravenosas devem conter eletrólitos de reposição.
• Se possível, retirar quaisquer fármacos potencialmente ofensivos.

Agentes antidiarreicos:

• Opções: loperamida, subsalicilato de bismuto
• Reduzir a duração da diarreia
• Estar ciente de que o tratamento pode atrasar a expulsão de agentes patogénicos e toxinas.
• Contraindicações:
  • Diarreia com febre
  • Fezes sanguinolentas ou mucoides
  • Diarreia causada por C. difficile e Shigella

Terapêutica antibiótica:

• Não é necessária rotineiramente.
• A terapêutica empírica pode ser considerada se:
  • Fezes sanguinolentas
  • Febre
  • Sintomas graves que requerem hospitalização
  • Doentes de alto risco (e.g., bebés, idosos, imunocomprometidos)
  • Suspeita de infeção por C. difficile
• Antibióticos frequentemente usados:
  • Fluoroquinolonas
  • Azitromicina
  • Trimetoprim-sulfametoxazol
  • Cefalosporinas de 3ª geração

Diarreia crónica

O tratamento da diarreia crónica depende do diagnóstico e do tratamento da etiologia subjacente.

Terapêutica sintomática:

• Indicada:
  • Em doentes que não toleram a terapêutica definitiva
  • Quando não foi encontrado nenhum diagnóstico definitivo
  • Para alívio temporário durante o estudo da diarreia
• Opções:
  • Loperamida
  • Anticolinérgicos
  • Bismuto
  • Fibra
  • Argila

Terapêutica empírica:

• Pode ser usada em doentes nos quais o diagnóstico é altamente suspeito, mas que não toleram os exames
• Restrição à lactose → suspeita de intolerância à lactose
• Colestiramina:
  • Resseção ileal recente
  • Radioterapia abdominal
  • Após colecistectomia
• Antibióticos → se suspeita de sobrecrescimento bacteriano

Subtipos Especiais

Diarreia do viajante

• Diarreia que se desenvolve após indivíduos com origem em países desenvolvidos regressarem de viagens para regiões com recursos limitados:
  • Ocorre em 40%–60% dos viajantes para áreas com recursos limitados
  • Pode ser inflamatória ou secretora
• Etiologia (a lista não é exaustiva):
  • A E. coli enterotoxigénica é a causa mais comum.
  • Campylobacter jejuni
  • Shigella
  • Salmonella
  • Giardia lamblia
  • Norovírus
• Transmissão:
  • Alimentar
  • Água contaminada
• Apresentação clínica:
  • Os sintomas começam 12 a 72 horas após a ingestão de alimentos ou água contaminados.
  • Cólicas abdominais
  • Náuseas e vómitos
  • Febre baixa
  • Fezes tipicamente cor de arroz
  • Sons intestinais hiperativos
• A maioria dos casos é leve e não requer avaliação diagnóstica.
• Tratamento:
  • Reposição de fluidos
  • Fármacos antidiarreicos
  • Antibióticos
    • Não são necessários
    • Podem ser considerados na doença moderada ou grave
    • Opções: fluoroquinolonas ou azitromicina

Diarreia factícia e abuso de laxantes

• Demografia:
  • Diarreia factícia:
    • > 90% dos casos são em mulheres.
    • Uma proporção significativa trabalhou na área da saúde
    • Muitos doentes terão um histórico de internamentos hospitalares frequentes.
  • Abuso de laxantes:
    • Doentes idosos que continuam a tomar laxantes após a resolução da obstipação
    • Doentes com anorexia nervosa ou bulimia nervosa
• Etiologia: uso excessivo dissimulado ou inadvertido de laxantes
• Apresentação clínica:
  • Diarreia aquosa:
    • Grande volume
    • Pode alternar com obstipação
  • Dor abdominal em cólica
  • Fraqueza generalizada
  • Desidratação
  • Perda de peso
• Diagnóstico:
  • Desequilíbrios eletrolíticos:
    • Hiponatremia
    • Hipocaliemia
    • Hiperuricemia
    • Alcalose metabólica (com o uso crónico)
    • Hipermagnesemia (com laxantes que contêm magnésio)
  • Testes de rastreio para laxantes podem ajudar a determinar a causa.
  • Colonoscopia:
    • Pigmentação castanho-escura (melanose coli)
    • Manchas pálidas
    • A biópsia mostra macrófagos carregados de lipofuscina.
  • Enema de bário:
    • “Cólon catártico” (dilatação do intestino grosso com ↓ ou ausência de haustras)
    • Mais provavelmente encontrado no cólon direito
• Tratamento:
  • Corrigir a desidratação e alterações eletrolíticas.
  • Suspensão dos laxantes.
  • Tratar problemas psicológicos subjacentes.