Diafragma: Anatomia

Embriologia

• Desenvolve-se entre a 4ª e a 7ª semanas de gestação
• Desenvolve-se a partir da fusão das seguintes partes:
  • Septo transverso: localizado na porção central; torna-se o tendão central
  • Membranas pleuroperitoneais: tornam-se a porção muscular
  • Mesentério do esófago
  • Mesoderme da parede do corpo
• O septo transverso tem origem na região cervical → capta mioblastos, que são inervados por C3, C4 e C5
• À medida que o diafragma se move caudalmente → arrasta a inervação → torna-se nervo frénico
• Os mioblastos invadem outros componentes do diafragma após a fusão → formam o músculo diafragma

Anatomia

Partes

O diafragma consiste em 3 partes, todas inseridas no tendão central.

1. Esternal: origina-se na parte posterior da apófise xifoide
2. Costal: origina-se da cartilagem e das superfícies internas adjacentes das 6 costelas inferiores
3. Lombar: conecta-se à coluna através de:
   • Arco lombocostal medial: conecta o diafragma a L1
   • Arco lombocostal lateral: conecta o diafragma a L1 e à 12ª costela
   • Pilar direito: liga-se às vértebras L1, L2 e L3
   • Pilar esquerdo: liga-se às vértebras L1 e L2

Hemicúpulas

• Hemicúpula direita: posicionada mais alta que a esquerda por causa do fígado abaixo dela
• Hemicúpula esquerda: posicionada acima do estômago

Superfícies

• Superfície torácica: em contacto com a pleura e com o pericárdio
• Superfície abdominal: em contacto com o fígado à direita e com o estômago e o baço à esquerda

Hiatos

Hiatos diafragmáticos menores:

• Hiato menor do pilar esquerdo: abertura para a veia hemiázigos e para os nervos esplâncnicos menor e maior
• Hiato do pilar direito: abertura para os nervos esplâncnicos menor e maior
• Foramen de Morgagni
  • Entre os aspetos esternal e costal do diafragma
  • Contém vasos linfáticos da parede abdominal e da artéria epigástrica superior
• Arcos lombocostais medial e lateral
  • Separam a pleura da superfície superior e posterior dos rins
  • Tronco simpático: localiza-se posteriormente abaixo dos arcos lombocostais mediais

Função

Respiração

Inspiração:

• Durante a inspiração, a contração do diafragma leva a:
  • Movimento descendente (em direção ao abdómen) do tendão central
  • Aumento do diâmetro vertical da cavidade torácica
  • Aumento da pressão negativa dentro da cavidade torácica (torna-se mais negativa)
  • Expansão pulmonar para permitir a inspiração
• O diafragma trabalha em conjunto com os músculos intercostais externos.
• A contração dos intercostais externos aumenta o diâmetro anteroposterior do tórax.
• Responsável por 75% da força muscular inspiratória
• Músculo principal da inspiração

Expiração:

• Durante a expiração, o diafragma retorna passivamente à sua configuração abobadada.
• A cavidade torácica torna-se menor.
• A pressão negativa dentro da cavidade torácica diminui.
• O ar é expelido passivamente do pulmão.

Outras funções

• Esforço abdominal:
  • A contração do diafragma aumenta a pressão intra-abdominal
  • O diafragma trabalha em conjunto com os músculos abdominais anteriores para aumentar a pressão abdominal.
  • Isto é útil para:
    • Funções como defecação, a micção, o parto e a emese (vómito)
    • Compressão da veia cava inferior e movimento ascendente do sangue para a aurícula direita
    • Compressão dos vasos linfáticos abdominais e drenagem da linfa para o ducto torácico
• Barreira natural entre as cavidades torácica e abdominal: evita a herniação dos órgãos abdominais para o tórax

Neurovasculatura

Vasculatura

• Suprimento arterial:
  • Artéria frénica superior: ramo da aorta
  • Artéria frénica inferior
  • Artéria musculofrénica: ramo da artéria torácica interna
  • 5 artérias intercostais inferiores
• Drenagem venosa:
  • Veia suprarrenal esquerda
  • Sistema ázigos

Inervação

• Inervação motora: nervos frénicos direito e esquerdo (originam-se a partir da medula espinhal cervical: C3-C5)
• Inervação sensitiva:
  • Nervo frénico: para a parte central do diafragma
  • 6º–11º nervos intercostais para a periferia do diafragma
    • A ativação dos nervos frénicos sensoriais ocorre durante todo o ciclo respiratório.
    • A entrada dos nervos sensoriais para o SNC é importante para a regulação do ciclo respiratório.

Relevância Clínica

• Hérnias diafragmáticas congénitas: defeitos embriologicamente derivados do diafragma através dos quais as estruturas abdominais podem passar para a cavidade torácica. As hérnias ocorrem mais frequentemente na porção posterolateral esquerda do diafragma. O diagnóstico pré-natal é feito frequentemente por ecografia durante a gravidez, seguido de confirmação por radiografia de tórax após o nascimento. São necessárias reanimação respiratória imediata ao nascimento com intubação endotraqueal e ventilação mecânica. A reparação cirúrgica é a única opção curativa.
• Paralisia diafragmática: pode ser unilateral ou bilateral. A paralisia diafragmática deve-se à ruptura da integridade ou função de 1 ou de ambos os nervos frénicos ou, em casos mais raros, à paralisia do músculo diafragmático. A paralisia pode dever-se ao efeito de massa de um tumor, a trauma, a infeção ou a inflamação autoimune. Apresenta-se com dispneia e ortopneia (falta de ar quando deitado). Pode observar-se hipoxemia e hipercapnia. O tratamento depende da causa subjacente. Ocasionalmente, é necessário suporte ventilatório mecânico invasivo ou não invasivo.
• Soluços: situação muito comum que ocorre por causa de contrações intermitentes involuntárias do diafragma. Um episódio usual de soluços não dura mais do que alguns minutos e é afetado apenas 1 hemidiafragma – o esquerdo na maioria dos casos. O tratamento é muitas vezes desnecessário devido à natureza autolimitada dos soluços. A estimulação faríngea (diretamente através de um cateter, através de água gelada, etc.) é uma intervenção não farmacológica muito eficaz, assim como a manobra de Valsalva.