Derrame Pleural

Descrição Geral

Definição

Um derrame pleural é uma acumulação excessiva de líquido na cavidade pleural (entre a pleura parietal e a visceral).

Classificação

Os critérios de Light são usados para categorizar os derrames e orientar os exames posteriores.

Um derrame é classificado como exsudativo se algum dos 3 critérios seguintes for cumprido:

• Rácio de proteínas do líquido pleural : proteínas séricas > 0,5
• Rácio de LDH do líquido pleural : LDH sérica > 0,6
• LDH do líquido pleural > ⅔ limite superior do normal da LDH sérica

Se nenhum destes 3 critérios estiver presente, o derrame pleural é considerado transudativo.

Etiologia

• Causas frequentes de transudado:
  • Insuficiência cardíaca (IC)
  • Cirrose hepática
  • Hipoalbuminemia
  • Síndrome nefrótico
• Causas frequentes de exsudado:
  • Pneumonia
  • Tuberculose
  • Neoplasias malignas (mais comummente um cancro pulmonar primário)
  • Doenças do tecido conjuntivo
  • Pancreatite
  • Hemotórax
  • Quilotórax (acumulação de linfa)
  • Derrame pleural benigno de asbestos (BAPE, pela sigla em inglês)
• Transudativo ou exsudativo: embolia pulmonar

Fisiopatologia

Os derrames pleurais representam um desequilíbrio entre a produção de líquido pleural e a reabsorção linfática.

Fisiologia normal

O líquido pleural é um produto das forças de Starling dentro do leito capilar da pleura parietal sendo absorvido pelos vasos linfáticos nas superfícies diafragmática e mediastínica da pleura parietal.

• A taxa média normal de produção e de absorção do líquido pleural é de 0,2 mL/kg/hora.
• Todo o volume de líquido pleural é geralmente substituído em 1 hora.
• Os vasos linfáticos conseguem absorver um fluxo até cerca de 20 vezes superior à taxa de produção normal → a reabsorção linfática tem uma grande capacidade de reserva.

Transudados

Um derrame pleural transudativo resulta do aumento da entrada de líquido no espaço pleural devido a:

• ↑ Pressão hidrostática nos vasos (por exemplo, ICC)
• ↓ Forças oncóticas no plasma (por exemplo, hipoalbuminemia)
• Movimento de líquido ascítico através do diafragma (por exemplo, hidrotórax hepático)

Exsudados

Um derrame pleural exsudativo pode resultar de:

• ↑ Permeabilidade capilar → ↑ Níveis pleurais de:
  • Proteínas
  • Células
  • Outros conteúdos plasmáticos (dependendo da etiologia)
• Disfunção da drenagem linfática por:
  • Infiltração ou bloqueio maligno dos vasos linfáticos
  • Processos inflamatórios
  • Compressão mecânica dos vasos linfáticos
  • ↑ agudo na pressão venosa sistémica

Apresentação Clínica

Sintomas

Alguns derrames pleurais são assintomáticos. Os sintomas podem variar e dependem da gravidade e da etiologia do derrame.

• Dispneia (mais comum)
• Dor torácica pleurítica:
  • A dor agrava com a inspiração profunda.
  • Indica inflamação pleural
• Febre
• Tosse

Exame objetivo pulmonar

• Inspeção:
  • Expansão torácica assimétrica (expansão reduzida no lado do derrame)
  • Espaços intercostais “cheios”
• Palpação:
  • ↓ ou ausência dos frémitos táteis
  • Desvio traqueal:
    • A traqueia é empurrada para o lado oposto ao do derrame.
    • Presente nos derrames grandes e graves
• Auscultação:
  • Sons respiratórios ↓ ou inaudíveis na área sobre o derrame
  • Sons respiratórios brônquicos, broncofonia e egofonia:
    • Ouvidos sobre a região do pulmão diretamente acima do derrame
    • Devem-se à consolidação do pulmão nessa área
  • Atrito pleural
• Percussão:
  • No caso de um derrame > 300 mL, o exame do tórax também irá revelar macicez à percussão.
  • A borda superior da macicez segue uma curva ascendente lateralmente com ápice na linha axilar média (linha de Ellis-Damoiseau).

Pistas diagnósticas da etiologia subjacente

Os derrames parapneumónicos (adjacentes a uma pneumonia) podem apresentar sinais de sépsis ou de choque séptico.

• Febre
• Taquicardia
• Hipotensão

Os derrames transudativos podem estar associadas a:

• Aumento do peso
• Edemas periféricos
• Distensão venosa jugular

Os derrames pleurais malignos podem associar-se a:

• Perda de peso
• Saciedade precoce
• Suores noturnos

Diagnóstico

Imagiologia

Os derrames pleurais geralmente são detetados facilmente na imagem.

Radiografia de tórax:

• O melhor exame inicial
• Achados:
  • Apagamento anormal dos ângulos costofrénicos
  • Fluido nas fissuras horizontais ou oblíquas
  • Alguns derrames podem apresentar um menisco
  • Derrames maciços
    • Opacificação completa de um hemitórax
    • Desvio traqueal para o lado contrário ao afetado
    • Desvio do mediastino
• Incidência em decúbito lateral
  • Mais sensível
  • Pode demonstrar uma camada de fluido (derrame pleural com movimento livre)

TC de tórax:

• Permite detetar pequenas quantidades de líquido pleural
• Capaz de avaliar todo o parênquima pulmonar e mediastino para identificar potenciais etiologias.

Ecografia:

• Alta sensibilidade para o diagnóstico de derrames pleurais
• Permite detetar pequenas quantidades de líquido pleural que podem não ser identificadas no raio-X
• Frequentemente utilizada para visualizar o derrame para realizar toracocentese ou para colocação de um dreno torácico.

Considerações imagiológicas

Alguns achados imagiológicos ajudam a estreitar a lista de possíveis causas do derrame pleural.

• Derrames pleurais bilaterais:
  • Ocorrem mais frequentemente nos estados de sobrecarga de volume (por exemplo, ICC)
  • O diagnóstico diferencial deve incluir também neoplasia maligna, lúpus e pericardite constritiva.
• Derrames maciços:
  • Neoplasias malignas
  • Derrame parapneumónico complicado ou empiema
  • Tuberculose
• Derrames loculados:
  • Causados por aderências entre superfícies pleurais contíguas
  • Geralmente associados a estados inflamatórios mais exuberantes (por exemplo, empiema, hemotórax, tuberculose)

Análise do líquido pleural

Assim que um derrame pleural é identificado, o próximo passo é colher uma amostra do líquido pleural através de uma toracocentese.

Os estudos efetuados por rotina incluem:

• O líquido pleural deve ser enviado para:
  • Culturas e microscopia
    • Bactérias
    • Bacilos álcool-ácido resistentes
    • Fungos
  • Citologia
  • Contagem diferencial de células
  • pH
  • LDH
  • Proteínas
  • Albumina
  • Glicose
• Análises séricas a pedir para os critérios de Light:
  • LDH
  • Proteínas
  • Albumina

Investigação adicional (com base na suspeita clínica):

• Amilase → pancreatite, rotura esofágica
• Triglicerídeos → quilotórax
• Fator reumatoide e anticorpos antinucleares → doenças autoimunes
• Esfregaço de bacilos álcool-ácido resistentes e adenosina desaminase → TB

Procedimentos avançados

Pode-se ponderar a realização dos seguintes exames se a história clínica, o exame objetivo, a imagiologia e a análise do líquido pleural não estabelecerem um diagnóstico e o doente apresentar sintomas preocupantes (por exemplo, perda de peso, febre persistente).

• Broncoscopia: pode auxiliar no diagnóstico de neoplasia maligna ou de causas infeciosas
• Biópsia pleural:
  • Pode ser realizada se houver suspeita clínica de malignidade ou TB
  • Opções:
    • Biópsia percutânea com agulha
    • Cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA)

Tipos Especiais de Derrame Pleural

Quilotórax

• Fluido linfático na cavidade pleural
• Etiologia:
  • Trauma (por exemplo, pós-cirúrgico)
  • Neoplasias malignas
  • Anomalias congénitas
• A análise do líquido pleural irá revelar:
  • Fluido turvo e leitoso
  • Exsudado
  • Predominância de linfócitos
  • Altas concentrações de lípidos

Derrame parapneumónico

• Líquido pleural exsudativo e neutrofílico, associado a pneumonia
• Classificação:
  • Não complicado
    • Sem invasão bacteriana da pleura
    • Irá resolver com o tratamento da pneumonia
  • Complicado
    • Invasão bacteriana da pleura
    • As bactérias são rapidamente eliminadas do espaço pleural → as culturas geralmente são negativas
  • Empiema
    • Infeção bacteriana da pleura
    • O líquido pleural será espesso, viscoso e opaco (pus).
    • Pode levar à deposição de fibrina e restrição dos movimentos pulmonares

Hemotórax

• Acumulação de sangue na cavidade pleural
• Etiologia:
  • Traumático
  • Não traumático:
    • Neoplasias malignas
    • Coagulopatia
    • Doença do tecido conjuntivo ou vascular
• A análise do líquido pleural irá revelar:
  • Sangue
  • ↑ Contagem de eritrócitos

Tratamento

Tratamento inicial

Doentes assintomáticos geralmente não necessitam de tratamento e muitas vezes ocorre reabsorção espontânea do derrame. No entanto, nos doentes sintomáticos deve ser feito o seguinte:

• Avaliação das vias aéreas, respiração e circulação.
• Oxigenoterapia suplementar.
• Drenagem urgente se:
  • Dificuldade respiratória grave ou insuficiência respiratória
  • Evidência de choque obstrutivo

Intervenções

• Toracocentese:
  • Aspiração por agulha de líquido pleural
  • Diagnóstica e terapêutica
  • Pode ser repetida se houver reacumulação de fluido
• Colocação de dreno torácico (toracostomia):
  • Colocação de um dreno cirúrgico no espaço pleural
  • Essencial no empiema e no hemotórax
• Cateter pleural:
  • Cateter que penetra no espaço pleural
  • Permite a drenagem intermitente do líquido pleural
  • Usado nos derrames pleurais refratários (que necessitam de toracocenteses frequentes, como nas neoplasias malignas)
• Pleurodese:
  • Obliteração do espaço pleural por indução de inflamação e fibrose
  • Pode ser realizada com produtos químicos (por exemplo, talco) ou com abrasão manual
  • Usada nos derrames pleurais refratários
• Pleurectomia e descorticação:
  • Opção cirúrgica se todas as medidas acima falharem
  • Usada como último recurso nos casos avançados

Tratamento da etiologia subjacente

O tratamento dos derrames pleurais depende da identificação e tratamento da etiologia subjacente.

• Derrame parapneumónico e empiema:
  • Antibióticos
  • Toracocentese ou drenagem torácica
• Derrame pleural maligno:
  • Tratamento adequado da neoplasia primária
    • Quimioterapia
    • Radioterapia
  • Pode necessitar drenagem frequente ou intervenção avançada (por exemplo, pleurodese, cateter pleural)
• Hemotórax:
  • Colocação de dreno torácico
  • Identificar e parar a fonte hemorrágica:
    • Exploração cirúrgica
    • Radiologia de intervenção
  • Transfusão de sangue, conforme necessária
• Derrames transudativos:
  • ICC: diurese
  • Hidrotórax hepático:
    • Diurese
    • Shunt portossistémico transjugular
  • Insuficiência renal com sobrecarga hídrica: hemodiálise

Complicações

Complicações do derrame pleural

• Insuficiência respiratória:
  • Agravamento da hipóxia
  • Dificuldade respiratória
• Derrames pleurais loculados:
  • Compartimentalização de um derrame pleural em espaços menores por camadas fibrosas
  • Ocorrem classicamente no empiema, hemotórax e tuberculose
  • Tratam-se com agentes fibrinolíticos intrapleurais
• Pulmão encarcerado:
  • Pulmão incapaz de expandir devido à formação de um tecido fibroso na pleura visceral
  • Secundário à inflamação, infeção ou malignidade pleural ativa
• Choque:
  • Choque obstrutivo: efeito compressivo do mediastino que causa comprometimento do débito cardíaco
  • Choque séptico: resulta de uma infeção que causa instabilidade hemodinâmica e disfunção de órgão-alvo
  • Choque hemorrágico: pode ocorrer no hemotórax traumático

Complicações da toracocentese

• Pneumotórax
• Lesão vascular → hemotórax
• Edema pulmonar de reexpansão