Derrame Pericárdico e Tamponamento Cardíaco

Epidemiologia e Etiologia

Definição

O derrame pericárdico é a acumulação de líquido no espaço pericárdico.

O tamponamento cardíaco é a acumulação de líquido pericárdico, suficiente para comprometer o enchimento ventricular com repercussão hemodinâmica. A velocidade de acumulação de líquido, e não necessariamente a quantidade, é o mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome importante.

Epidemiologia

Derrame pericárdico:

• Desconhece-se a incidência.
• Foi observado em aproximadamente 3% dos indivíduos submetidos a autópsia em estudos
• Idade:
  • Pode ocorrer em todas as faixas etárias
  • Média: 50-60 anos

Tamponamento cardíaco:

• Incidência: 2 casos por 10.000 pessoas nos Estados Unidos
• Ocorre em aproximadamente 2% das lesões penetrantes
• Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em rapazes e homens

Etiologia

O derrame pericárdico está associado a muitas condições, nomeadamente:

• Infeção:
  • Viral ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum):
    • Coxsackievirus Coxsackievirus Coxsackievirus is a member of a family of viruses called Picornaviridae and the genus Enterovirus. Coxsackieviruses are single-stranded, positive-sense RNA viruses, and are divided into coxsackie group A and B viruses. Both groups of viruses cause upper respiratory infections, rashes, aseptic meningitis, or encephalitis. Coxsackievirus grupo B
    • Influenza Influenza Influenza viruses are members of the Orthomyxoviridae family and the causative organisms of influenza, a highly contagious febrile respiratory disease. There are 3 primary influenza viruses (A, B, and C) and various subtypes, which are classified based on their virulent surface antigens, hemagglutinin (HA) and neuraminidase (NA). Influenza typically presents with a fever, myalgia, headache, and symptoms of an upper respiratory infection. Influenza Viruses/Influenza
    • Echovirus Echovirus Echoviruses are single-stranded positive-sense RNA viruses belonging to the genus Enterovirus. Transmission is most commonly through the fecal-oral route. The majority of patients are asymptomatic. Patients who are symptomatic can exhibit a wide range of illnesses ranging from nonspecific URIs and exanthems to severe and life-threatening illnesses. Echovirus
    • HIV HIV Anti-HIV Drugs
    • EBV EBV Epstein-barr virus (EBV) is a linear, double-stranded DNA virus belonging to the herpesviridae family. This highly prevalent virus is mostly transmitted through contact with oropharyngeal secretions from an infected individual. The virus can infect epithelial cells and B lymphocytes, where it can undergo lytic replication or latency. Epstein-Barr Virus
    • CMV
    • Parvovírus B19
    • Varicela
  • Bacteriana:
    • Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Potentially pathogenic bacteria found in nasal membranes, skin, hair follicles, and perineum of warm-blooded animals. They may cause a wide range of infections and intoxications. Brain Abscess
    • Streptococcus Streptococcus Streptococcus is one of the two medically important genera of gram-positive cocci, the other being Staphylococcus. Streptococci are identified as different species on blood agar on the basis of their hemolytic pattern and sensitivity to optochin and bacitracin. There are many pathogenic species of streptococci, including S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae, and the viridans streptococci. Streptococcus
    • Neisseria Neisseria Neisseria is a genus of bacteria commonly present on mucosal surfaces. Several species exist, but only 2 are pathogenic to humans: N. gonorrhoeae and N. meningitidis. Neisseria species are non-motile, gram-negative diplococci most commonly isolated on modified Thayer-Martin (MTM) agar. Neisseria
    • Legionella Legionella Legionella is a facultative intracellular, gram-negative bacilli. Legionella does not grow on common culture media because it requires certain supplementation (cysteine and iron). Legionella pneumophila (L. pneumophila) accounts for the majority of human infections. Legionella/Legionellosis
    • Treponema pallidum Treponema pallidum The causative agent of venereal and non-venereal syphilis as well as yaws. Treponema
    • Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis Tuberculosis (TB) is an infectious disease caused by Mycobacterium tuberculosis complex bacteria. The bacteria usually attack the lungs but can also damage other parts of the body. Approximately 30% of people around the world are infected with this pathogen, with the majority harboring a latent infection. Tuberculosis spreads through the air when a person with active pulmonary infection coughs or sneezes. Tuberculosis
  • Fúngica:
    • Candida Candida Candida is a genus of dimorphic, opportunistic fungi. Candida albicans is part of the normal human flora and is the most common cause of candidiasis. The clinical presentation varies and can include localized mucocutaneous infections (e.g., oropharyngeal, esophageal, intertriginous, and vulvovaginal candidiasis) and invasive disease (e.g., candidemia, intraabdominal abscess, pericarditis, and meningitis). Candida/Candidiasis
    • Histoplasmose
    • Coccidioidomicose
• Neoplasia:
  • Tumores cardíacos primários
  • Doença metastática
• Traumatismo:
  • Trauma torácico penetrante
  • Pós-reanimação cardíaca
• Complicação pós-procedimento:
  • Cirurgia cardíaca (síndrome pós-pericardiotomia)
  • Irradiação
• Doença autoimune e do tecido conjuntivo:
  • Lúpus eritematoso sistémico
  • Artrite reumatoide
  • Espondilite anquilosante
  • Esclerodermia
  • Sarcoidose
  • Síndrome de Sjögren
  • Vasculite
• Outras condições médicas:
  • Pós-enfarte do miocárdio (síndrome de Dressler)
  • Insuficiência cardíaca
  • Dissecção da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy (tipo A)
  • Uremia Uremia A clinical syndrome associated with the retention of renal waste products or uremic toxins in the blood. It is usually the result of renal insufficiency. Most uremic toxins are end products of protein or nitrogen catabolism, such as urea or creatinine. Severe uremia can lead to multiple organ dysfunctions with a constellation of symptoms. Acute Kidney Injury (insuficiência renal crónica)
  • Mixedema
  • Amiloidose
• Pode ser induzido por fármacos:
  • Procainamida
  • Hidralazina
  • Isoniazida
  • Minoxidil
  • Fenitoína
  • Anticoagulantes
• Idiopático

Fisiopatologia

Fisiologia normal

• O espaço pericárdico normalmente contém um pequeno volume de líquido seroso.
• Em circunstâncias normais, o líquido pericárdico:
  • Protege o coração
  • Proporciona um ambiente de baixa fricção
  • Permite a mobilidade do coração

Derrame pericárdico e tamponamento cardíaco

• O pericárdio tem uma elasticidade limitada.
• Acumulação de líquido pericárdico → ↑ da pressão no pericárdio
• À medida que o derrame pericárdico continua a aumentar → ↑ da compressão do coração:
  • ↓ do preenchimento diastólico → congestão venosa
  • ↓ do volume de ejeção
  • ↓ do débito cardíaco → hipotensão e choque obstrutivo (cardiogénico)
  • ↑ da FC Fc Crystallizable fragments composed of the carboxy-terminal halves of both immunoglobulin heavy chains linked to each other by disulfide bonds. Fc fragments contain the carboxy-terminal parts of the heavy chain constant regions that are responsible for the effector functions of an immunoglobulin (complement fixation, binding to the cell membrane via fc receptors, and placental transport). This fragment can be obtained by digestion of immunoglobulins with the proteolytic enzyme papain. Immunoglobulins: Types and Functions para manter o débito cardíaco como mecanismo compensatório
• A velocidade de acumulação de líquido é importante:
  • Se o líquido preencher o espaço pericárdico rapidamente (e.g., trauma torácico), uma quantidade de apenas 150 mL pode causar tamponamento.
  • Se a acumulação de líquido ocorrer de forma lenta, o pericárdio pode-se esticar para acomodar cerca de 2 L de líquido.

Apresentação Clínica

Sintomas

Sem tamponamento cardíaco:

• Normalmente sem sintomas específicos do derrame
• Os sintomas podem estar relacionados com a condição subjacente (e.g., infeção, uremia Uremia A clinical syndrome associated with the retention of renal waste products or uremic toxins in the blood. It is usually the result of renal insufficiency. Most uremic toxins are end products of protein or nitrogen catabolism, such as urea or creatinine. Severe uremia can lead to multiple organ dysfunctions with a constellation of symptoms. Acute Kidney Injury, doença autoimune).

Tamponamento cardíaco:

• Dispneia
• Dor torácica (pericardite):
  • Pior quando deitado
  • Melhora ao sentar-se
• Tonturas
• Síncope
• Palpitações
• Rouquidão
• Ansiedade ou confusão
• Fadiga
• Soluços

Exame objetivo

Pode-se observar em derrames pericárdicos de grande dimensão e tamponamento cardíaco:

Sinais vitais:

• Hipotensão
• Taquicardia

Cardiovascular:

• Atrito pericárdico (pericardite)
• Sons cardíacos hipofonéticos
• Distensão venosa jugular
• Refluxo hepatojugular
• Pulsos periféricos fracos
• Pulso paradoxal: uma queda na pressão arterial sistólica de > 10 mm Hg durante a inspiração

Respiratório:

• Sinal de Ewart:
  • Macicez à percussão sob o ângulo da escápula esquerda
  • Sons respiratórios brônquicos
  • Egofonia
• Sons respiratórios diminuídos (se houver derrame pleural)

Periférico:

• Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema
• Cianose

Tríade de Beck

A tríade descreve os achados clássicos no tamponamento cardíaco:

• Hipotensão
• Distensão venosa jugular
• Sons cardíacos hipofonéticos à auscultação

Diagnóstico

Imagiologia

ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG):

• Taquicardia sinusal
• Baixa voltagem dos complexos QRS
• Elevação difusa do segmento ST com depressão do segmento PR (pericardite)
• Alternantes elétricos:
  • Complexos QRS consecutivos que alternam em altura
  • Um artefato de movimento devido ao balanço pendular do coração no espaço pericárdico
  • Observado em derrames pericárdicos de grande dimensão ou no tamponamento cardíaco

Radiografia do tórax:

• Pode parecer normal em condições com baixa acumulação de líquido
• Alargamento da silhueta cardíaca:
  • Ocorre no caso de acumulação > 250 mL de líquido
  • Assume a forma de uma “garrafa de água”
• Os campos pulmonares encontram-se normalmente limpos.

Ecocardiograma:

• Exame de diagnóstico de eleição
• Alta sensibilidade e especificidade
• Fornece informação hemodinâmica
• O derrame pericárdico aparece como um espaço hipoecogénico no pericárdio.
• Achados de tamponamento cardíaco:
  • Colapso da parede livre do átrio direito durante a sístole
  • Colapso do ventrículo direito durante a diástole
  • Abaulamento septal
  • Dilatação da veia cava inferior sem variação respiratória

TC e RM:

• Não são as modalidades de diagnóstico de eleição
• Podem ser usadas se a imagem do ecocardiograma não for diagnóstica
• Podem avaliar patologia pericárdica
• Podem ser mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome sensíveis na identificação de derrames loculados

Análise do líquido pericárdico e biópsia pericárdica

Pode-se realizar a análise do líquido pericárdico e a biópsia pericárdica para se determinar a causa do derrame pericárdico. Pode-se realizar os seguintes testes Testes Gonadal Hormones ao líquido pericárdico:

• Coloração de Gram e cultura (incluindo fungos)
• Contagem diferencial de células
• Citologia
• Coloração e cultura para pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente
• PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR) viral

Avaliação laboratorial

Podem-se realizar os seguintes testes Testes Gonadal Hormones para determinar a etiologia do derrame pericárdico:

• Hemograma com contagem diferencial de células
• Azoto ureico e creatinina
• Velocidade de sedimentação e PCR PCR Polymerase chain reaction (PCR) is a technique that amplifies DNA fragments exponentially for analysis. The process is highly specific, allowing for the targeting of specific genomic sequences, even with minuscule sample amounts. The PCR cycles multiple times through 3 phases: denaturation of the template DNA, annealing of a specific primer to the individual DNA strands, and synthesis/elongation of new DNA molecules. Polymerase Chain Reaction (PCR)
• Troponina
• Hormona tiro-estimulante (TSH)
• Níveis de fator reumatóide
• ANA
• Níveis do complemento
• Ensaio Quantiferon-TB
• Serologia para HIV HIV Anti-HIV Drugs

Tratamento

Tratamento do derrame pericárdico

• Depende da estabilidade do paciente e da causa subjacente do derrame
• Identificar e tratar as condições subjacentes.
• Terapêutica médica para derrames inflamatórios ou pericardite associada:
  • AINEs
  • Colchicina
• Derrames de pequena dimensão em pacientes estáveis geralmente autolimitados → sem necessidade de intervenção
• Pode-se considerar a drenagem pericárdica em:
  • Derrames sintomáticos de grande dimensão
  • Etiologia incerta

Tratamento do tamponamento cardíaco

Considerações gerais:

• Administração de oxigénio
• Medidas para ↑ o débito cardíaco:
  • Fluidoterapia IV de ressuscitação
  • Suporte inotrópico (e.g., dobutamina)

Pericardiocentese:

• Insere-se uma agulha no espaço pericárdico.
• Remove-se o líquido para aliviar a pressão no coração.
• Pode-se colocar um cateter para drenagem periódica.

Tratamento cirúrgico:

• Permite a realização de biópsia pericárdica
• Preferido em derrames pericárdicos traumáticos
• Opções:
  • Pericardiotomia
  • Janela pericárdica

Diagnóstico Diferencial

• Pericardite: uma inflamação do pericárdio devido a infeção, doença autoimune, irradiação, cirurgia, enfarte agudo do miocárdio ou cirurgia cardíaca. Os pacientes podem apresentar febre, dor torácica pleurítica e atrito pericárdico à auscultação cardíaca. O diagnóstico é confirmado com base na elevação difusa do segmento ST no ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) e nos achados de espessamento pericárdico e derrame no ecocardiograma. O tratamento pode incluir AINEs, colchicina e corticosteroides.
• Miocardite: uma doença inflamatória do miocárdio. A miocardite geralmente leva a sinais e sintomas de insuficiência cardíaca. O curso da miocardite pode variar de acordo com a etiologia e a duração de progressão dos sintomas. O diagnóstico é apoiado por achados clínicos, avaliação laboratorial e imagiologia cardíaca. Raramente é necessária a realização de uma biópsia endomiocárdica para diagnóstico definitivo. O tratamento é de suporte e visa tratar as complicações.
• Tromboembolismo pulmonar: uma obstrução das artérias pulmonares, mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente devido à migração de um trombo do sistema venoso profundo. Os sinais e sintomas incluem dor torácica pleurítica, dispneia, taquipneia e taquicardia. Os casos graves podem resultar em instabilidade hemodinâmica ou paragem cardiorrespiratória. O principal método de diagnóstico é a TC de tórax com angiografia. O tratamento inclui oxigenoterapia, anticoagulação e terapêutica trombolítica em pacientes instáveis.
• Pneumotórax: uma condição potencialmente fatal, em que o ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation se acumula no espaço pleural, causando um colapso parcial ou total do pulmão. O pneumotórax pode ser traumático ou espontâneo. Os pacientes apresentam início súbito de dor torácica aguda, dispneia e diminuição dos sons respiratórios ao exame objetivo. Um pneumotórax de grande dimensão ou hipertensivo pode resultar num colapso cardiopulmonar. O diagnóstico é feito com base nos achados imagiológicos. O tratamento inclui descompressão por agulha e colocação de um dreno torácico (toracostomia).