Derrame Pericárdico e Tamponamento Cardíaco

Epidemiologia e Etiologia

Definição

O derrame pericárdico é a acumulação de líquido no espaço pericárdico.

O tamponamento cardíaco é a acumulação de líquido pericárdico, suficiente para comprometer o enchimento ventricular com repercussão hemodinâmica. A velocidade de acumulação de líquido, e não necessariamente a quantidade, é o mais importante.

Epidemiologia

Derrame pericárdico:

• Desconhece-se a incidência.
• Foi observado em aproximadamente 3% dos indivíduos submetidos a autópsia em estudos
• Idade:
  • Pode ocorrer em todas as faixas etárias
  • Média: 50-60 anos

Tamponamento cardíaco:

• Incidência: 2 casos por 10.000 pessoas nos Estados Unidos
• Ocorre em aproximadamente 2% das lesões penetrantes
• Mais comum em rapazes e homens

Etiologia

O derrame pericárdico está associado a muitas condições, nomeadamente:

• Infeção:
  • Viral (mais comum):
    • Coxsackievirus grupo B
    • Influenza
    • Echovirus
    • HIV
    • EBV
    • CMV
    • Parvovírus B19
    • Varicela
  • Bacteriana:
    • Staphylococcus aureus
    • Streptococcus
    • Neisseria
    • Legionella
    • Treponema pallidum
    • Mycobacterium tuberculosis
  • Fúngica:
    • Candida
    • Histoplasmose
    • Coccidioidomicose
• Neoplasia:
  • Tumores cardíacos primários
  • Doença metastática
• Traumatismo:
  • Trauma torácico penetrante
  • Pós-reanimação cardíaca
• Complicação pós-procedimento:
  • Cirurgia cardíaca (síndrome pós-pericardiotomia)
  • Irradiação
• Doença autoimune e do tecido conjuntivo:
  • Lúpus eritematoso sistémico
  • Artrite reumatoide
  • Espondilite anquilosante
  • Esclerodermia
  • Sarcoidose
  • Síndrome de Sjögren
  • Vasculite
• Outras condições médicas:
  • Pós-enfarte do miocárdio (síndrome de Dressler)
  • Insuficiência cardíaca
  • Dissecção da aorta (tipo A)
  • Uremia (insuficiência renal crónica)
  • Mixedema
  • Amiloidose
• Pode ser induzido por fármacos:
  • Procainamida
  • Hidralazina
  • Isoniazida
  • Minoxidil
  • Fenitoína
  • Anticoagulantes
• Idiopático

Fisiopatologia

Fisiologia normal

• O espaço pericárdico normalmente contém um pequeno volume de líquido seroso.
• Em circunstâncias normais, o líquido pericárdico:
  • Protege o coração
  • Proporciona um ambiente de baixa fricção
  • Permite a mobilidade do coração

Derrame pericárdico e tamponamento cardíaco

• O pericárdio tem uma elasticidade limitada.
• Acumulação de líquido pericárdico → ↑ da pressão no pericárdio
• À medida que o derrame pericárdico continua a aumentar → ↑ da compressão do coração:
  • ↓ do preenchimento diastólico → congestão venosa
  • ↓ do volume de ejeção
  • ↓ do débito cardíaco → hipotensão e choque obstrutivo (cardiogénico)
  • ↑ da FC para manter o débito cardíaco como mecanismo compensatório
• A velocidade de acumulação de líquido é importante:
  • Se o líquido preencher o espaço pericárdico rapidamente (e.g., trauma torácico), uma quantidade de apenas 150 mL pode causar tamponamento.
  • Se a acumulação de líquido ocorrer de forma lenta, o pericárdio pode-se esticar para acomodar cerca de 2 L de líquido.

Apresentação Clínica

Sintomas

Sem tamponamento cardíaco:

• Normalmente sem sintomas específicos do derrame
• Os sintomas podem estar relacionados com a condição subjacente (e.g., infeção, uremia, doença autoimune).

Tamponamento cardíaco:

• Dispneia
• Dor torácica (pericardite):
  • Pior quando deitado
  • Melhora ao sentar-se
• Tonturas
• Síncope
• Palpitações
• Rouquidão
• Ansiedade ou confusão
• Fadiga
• Soluços

Exame objetivo

Pode-se observar em derrames pericárdicos de grande dimensão e tamponamento cardíaco:

Sinais vitais:

• Hipotensão
• Taquicardia

Cardiovascular:

• Atrito pericárdico (pericardite)
• Sons cardíacos hipofonéticos
• Distensão venosa jugular
• Refluxo hepatojugular
• Pulsos periféricos fracos
• Pulso paradoxal: uma queda na pressão arterial sistólica de > 10 mm Hg durante a inspiração

Respiratório:

• Sinal de Ewart:
  • Macicez à percussão sob o ângulo da escápula esquerda
  • Sons respiratórios brônquicos
  • Egofonia
• Sons respiratórios diminuídos (se houver derrame pleural)

Periférico:

• Edema
• Cianose

Tríade de Beck

A tríade descreve os achados clássicos no tamponamento cardíaco:

• Hipotensão
• Distensão venosa jugular
• Sons cardíacos hipofonéticos à auscultação

Diagnóstico

Imagiologia

ECG:

• Taquicardia sinusal
• Baixa voltagem dos complexos QRS
• Elevação difusa do segmento ST com depressão do segmento PR (pericardite)
• Alternantes elétricos:
  • Complexos QRS consecutivos que alternam em altura
  • Um artefato de movimento devido ao balanço pendular do coração no espaço pericárdico
  • Observado em derrames pericárdicos de grande dimensão ou no tamponamento cardíaco

Radiografia do tórax:

• Pode parecer normal em condições com baixa acumulação de líquido
• Alargamento da silhueta cardíaca:
  • Ocorre no caso de acumulação > 250 mL de líquido
  • Assume a forma de uma “garrafa de água”
• Os campos pulmonares encontram-se normalmente limpos.

Ecocardiograma:

• Exame de diagnóstico de eleição
• Alta sensibilidade e especificidade
• Fornece informação hemodinâmica
• O derrame pericárdico aparece como um espaço hipoecogénico no pericárdio.
• Achados de tamponamento cardíaco:
  • Colapso da parede livre do átrio direito durante a sístole
  • Colapso do ventrículo direito durante a diástole
  • Abaulamento septal
  • Dilatação da veia cava inferior sem variação respiratória

TC e RM:

• Não são as modalidades de diagnóstico de eleição
• Podem ser usadas se a imagem do ecocardiograma não for diagnóstica
• Podem avaliar patologia pericárdica
• Podem ser mais sensíveis na identificação de derrames loculados

Análise do líquido pericárdico e biópsia pericárdica

Pode-se realizar a análise do líquido pericárdico e a biópsia pericárdica para se determinar a causa do derrame pericárdico. Pode-se realizar os seguintes testes ao líquido pericárdico:

• Coloração de Gram e cultura (incluindo fungos)
• Contagem diferencial de células
• Citologia
• Coloração e cultura para pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente
• PCR viral

Avaliação laboratorial

Podem-se realizar os seguintes testes para determinar a etiologia do derrame pericárdico:

• Hemograma com contagem diferencial de células
• Azoto ureico e creatinina
• Velocidade de sedimentação e PCR
• Troponina
• Hormona tiro-estimulante (TSH)
• Níveis de fator reumatóide
• ANA
• Níveis do complemento
• Ensaio Quantiferon-TB
• Serologia para HIV

Tratamento

Tratamento do derrame pericárdico

• Depende da estabilidade do paciente e da causa subjacente do derrame
• Identificar e tratar as condições subjacentes.
• Terapêutica médica para derrames inflamatórios ou pericardite associada:
  • AINEs
  • Colchicina
• Derrames de pequena dimensão em pacientes estáveis geralmente autolimitados → sem necessidade de intervenção
• Pode-se considerar a drenagem pericárdica em:
  • Derrames sintomáticos de grande dimensão
  • Etiologia incerta

Tratamento do tamponamento cardíaco

Considerações gerais:

• Administração de oxigénio
• Medidas para ↑ o débito cardíaco:
  • Fluidoterapia IV de ressuscitação
  • Suporte inotrópico (e.g., dobutamina)

Pericardiocentese:

• Insere-se uma agulha no espaço pericárdico.
• Remove-se o líquido para aliviar a pressão no coração.
• Pode-se colocar um cateter para drenagem periódica.

Tratamento cirúrgico:

• Permite a realização de biópsia pericárdica
• Preferido em derrames pericárdicos traumáticos
• Opções:
  • Pericardiotomia
  • Janela pericárdica

Diagnóstico Diferencial

• Pericardite: uma inflamação do pericárdio devido a infeção, doença autoimune, irradiação, cirurgia, enfarte agudo do miocárdio ou cirurgia cardíaca. Os pacientes podem apresentar febre, dor torácica pleurítica e atrito pericárdico à auscultação cardíaca. O diagnóstico é confirmado com base na elevação difusa do segmento ST no ECG e nos achados de espessamento pericárdico e derrame no ecocardiograma. O tratamento pode incluir AINEs, colchicina e corticosteroides.
• Miocardite: uma doença inflamatória do miocárdio. A miocardite geralmente leva a sinais e sintomas de insuficiência cardíaca. O curso da miocardite pode variar de acordo com a etiologia e a duração de progressão dos sintomas. O diagnóstico é apoiado por achados clínicos, avaliação laboratorial e imagiologia cardíaca. Raramente é necessária a realização de uma biópsia endomiocárdica para diagnóstico definitivo. O tratamento é de suporte e visa tratar as complicações.
• Tromboembolismo pulmonar: uma obstrução das artérias pulmonares, mais frequentemente devido à migração de um trombo do sistema venoso profundo. Os sinais e sintomas incluem dor torácica pleurítica, dispneia, taquipneia e taquicardia. Os casos graves podem resultar em instabilidade hemodinâmica ou paragem cardiorrespiratória. O principal método de diagnóstico é a TC de tórax com angiografia. O tratamento inclui oxigenoterapia, anticoagulação e terapêutica trombolítica em pacientes instáveis.
• Pneumotórax: uma condição potencialmente fatal, em que o ar se acumula no espaço pleural, causando um colapso parcial ou total do pulmão. O pneumotórax pode ser traumático ou espontâneo. Os pacientes apresentam início súbito de dor torácica aguda, dispneia e diminuição dos sons respiratórios ao exame objetivo. Um pneumotórax de grande dimensão ou hipertensivo pode resultar num colapso cardiopulmonar. O diagnóstico é feito com base nos achados imagiológicos. O tratamento inclui descompressão por agulha e colocação de um dreno torácico (toracostomia).