Dermatomiosite (DM)

Definição e Epidemiologia

Definição

A dermatomiosite (DM) é uma miopatia inflamatória idiopática e imunomediada que causa uma fraqueza muscular progressiva, proximal e simétrica, assim como manifestações cutâneas características.

A síndrome antissintetase é um subtipo de DM caracterizada pela presença de anticorpos antissintetase e por determinadas manifestações extramusculares.

Epidemiologia

• Incidência: 0,5-8,4 casos por milhão
• As mulheres são duas vezes mais suscetíveis.
• A idade de apresentação tem uma distribuição bimodal:
  • 5–15 anos
  • 45–60 anos
• O pico do início é por volta dos 50 anos.

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia

• Não se conhece a etiologia exata
• Fatores genéticos possíveis:
  • HLA-DR3
  • HLA-DR5
  • HLA-DR7
• Precipitantes ambientais:
  • Infeções:
    • Vírus Coxsackie B
    • Enterovírus
    • Parvovírus
    • Vírus linfotrópico de células T humanas do tipo 1 (HTLV-1, pela sigla em inglês)
    • Toxoplasma
    • Borrelia
  • Fármacos:
    • AINEs – Anti-inflamatórios não esteroides (diclofenac)
    • Antibióticos (penicilina e sulfonamidas)
    • Agentes antineoplásicos (hidroxiureia e ciclofosfamida)
    • Interferão
    • Fármacos anti-fator de necrose tumoral
    • Estatinas
  • Radiação ultravioleta (UV)
• Condições de saúde predisponentes:
  • Hábitos tabágicos
  • Deficiência de vitamina D
  • Neoplasias malignas

Fisiopatologia

• Nos músculos:
  • Ativação do complemento e produção de anticorpos → deposição de complexos imunes nos capilares e arteríolas do endomísio
  • Associação com infiltração do espaço perivascular e perimisial por linfócitos B, células dendríticas, macrófagos e células T CD4
  • Inflamação → destruição de capilares → microenfartes músculares → atrofia muscular e degeneração
    • Inicialmente observa-se atrofia perifascicular.
    • Mais tarde encontram-se fibras necróticas e degenerativas
• Na pele:
  • A patogénese da DM é mal compreendida.
  • Provavelmente é semelhante ao envolvimento muscular
  • Resulta em:
    • Hiperqueratose e disqueratose (queratinização anormal das células da camada espinhal)
    • Alterações vacuolares na camada basal
    • ↑ Infiltrado linfocitário
    • Deposição de mucina

Apresentação Clínica

Manifestações músculo-esqueléticas

• Fraqueza muscular
  • Envolve os músculos proximais:
    • Deltoide
    • Flexores da anca
    • Flexores do pescoço
  • Simétricas
  • Desenvolve-se durante semanas a meses
  • Situações nas quais é mais evidente:
    • Subir escadas
    • Escovar o cabelo
    • Colocar de pé a partir de uma posição sentada
• Os músculos raramente são dolorosos.
• Pode ocorrer atrofia muscular.
• Artralgias ou artrite não erosiva: observadas na síndrome antissintetase

Manifestações cutâneas

• Rash heliotrópico:
  • Característica patagnomónica
  • Eritema cutâneo em redor das pálpebras superiores
  • Edema periorbitário
• Pápulas de Gottron:
  • Característica patagnomónica
  • Simétricas
  • Pápulas eritematosas
  • Localizadas na face dorsal das articulações metacarpofalângicas e interfalângicas
• Eritema facial:
  • Padrão em “borboleta” que simula o eritema malar do lúpus.
  • Envolve os sulcos nasolabiais
• Sinal de Gottron:
  • Máculas ou manchas eritematosas
  • Frequente nas superfícies extensoras (por exemplo, nas mãos, cotovelos, joelhos e tornozelos)
• Poiquilodermia fotossensível
  • Hipo e hiperpigmentação
  • Ligeira atrofia da epiderme
  • Telangiectasias
  • Afeta os locais expostos à luz (incluindo o couro cabeludo):
    • Sinal do xaile: envolve a parte superior das costas, o pescoço posterior e ombros.
    • Sinal em V: envolve a parte superior do peito, o pescoço anterior e os ombros.
    • Sinal de coldre: envolve as regiões laterais das coxas
• Alterações nas unhas:
  • Capilares dilatados nas pregas ungueais proximais
  • Eritema periungueal
  • Hipertrofia das cutículas
• Calcinose cutânea (comum em crianças): deposição de cálcio na pele
• “Mãos de mecânico”:
  • Hiperqueratoses na extermidade palmar e faces laterais dos dedos
  • Associação com a síndrome antissintetase

Manifestações sistémicas

• Gerais:
  • Fadiga
  • Febre
  • Perda ponderal
  • Fenómeno de Raynaud
• Respiratórias:
  • Doença pulmonar intersticial:
    • Tosse seca
    • Dispneia
    • Crepitações bilaterais
    • Presente na síndrome antissintetase
  • Fraqueza muscular diafragmática e da parede torácica:
    • Insuficiência respiratória
• Gastrointestinais:
  • Envolvimento dos músculos da faringe e esófago:
    • Disfagia
    • Disfonia
    • Refluxo gastroesofágico
  • Gastrite e úlceras gástricas (mais comuns em crianças)
• Cardiovasculares:
  • Distúrbios da condução aurículo-ventricular
  • Miocardite
  • Cardiomiopatia dilatada

Diagnóstico

Diagnóstico

• Estudo analítico inicial:
  • Hemograma:
    • Leucocitose
    • Trombocitose
  • Marcadores inflamatórios
    • ↑ Velocidade de sedimentação (VS)
    • ↑ PCR
  • Enzimas musculares (utilizadas para monitorizar a resposta ao tratamento)
    • ↑ CK
    • ↑ Aldolase
    • ↑ AST e ALT
    • ↑ LDH
  • ANA positivo
    • Não específico e não diagnóstico
• Seguimento com o doseamento de anticorpos específicos para miosite:
  • Anticorpos anti-Jo-1
    • Anticorpo anti-histidil tRNA sintetase
    • Presente na síndrome antissintetase
    • Ocorre em 20%‒30% dos doentes
  • Anticorpos anti-Mi-2
    • Observado em 10% dos doentes
    • Altamente específico mas pouco sensível
  • Anticorpos anti-proteinas de reconhecimento de sinal (anti-SRP, pela sigla em inglês)
    • Específico para miopatias inflamatórias
    • Associado a miosite grave
• Caso o diagnóstico não seja claro, devido a achados inespecíficos ou atípicos, devem ser realizados estudos adicionais:
  • Eletromiografia (EMG)
    • Consiste no estudo da condução nervosa. Inclui a estimulação nervosa repetitiva e o exame dos músculos com agulha.
    • Alterado em 90% dos casos de DM
    • Pode apoiar o diagnóstico mas não é diagnóstico
  • Biópsia muscular e histopatologia
    • Exame com maior precisão para confirmar o diagnóstico
    • Achados: lesão capilar, atrofia e fibrose perifascicular e infiltrado de células inflamatórias.

Avaliação das manifestações sistémicas

• Doença pulmonar intersticial:
  • Radiografia do tórax
  • Estudos da função pulmonar
• Disfagia:
  • Estudo com deglutição de bário
  • Manometria esofágica
• Distúrbios de condução: ECG- Eletrocardiograma
• Miocardite ou cardiomiopatia: ecocardiografia

Rastreio oncológico

• Os doentes diagnosticados com DM devem ser avaliados para a presença de possível neoplasia.
• O rastreio é baseado na idade e sexo do doente.
• Rastreio inicial:
  • Mamografia
  • Citologia cervical
  • Colonoscopia
  • TAC toraco-abdomino-pélvico
• Estudos adicionais com base nos fatores de risco, sintomas ou resultados anormais do rastreio inicial:
  • Antigénio cancerígeno 125 (CA 125, pela sigla em Inglês)
  • Ecografia transvaginal (para mulheres com alto risco de neoplasia dos ovários)
  • Endoscopia digestiva alta (para neoplasia do esófago)
  • Ressonância Magnética (RM)
  • Tomografia por emissão de positrões (PET, pela sigla em inglês)

Tratamento

O tratamento da DM é dirigido à recuperação da força muscular e diminuição da inflamação.

• Consulta de Reumatologia
• Tratamento médico:
  • Glucocorticoides sistémicos (tratamento de 1ª linha):
    • Normalmente, o tratamento é necessário durante 9 – 12 meses.
    • O desmame é feito lentamente
    • Para avaliar a resposta ao tratamento monitorizam-se os níveis das enzimas musculares.
  • Imunossupressores:
    • Metotrexato e azatioprina
    • Permitem reduzir a necessidade do uso de esteroides e o risco de complicações associadas ao tratamento
  • Imunoglobulina intravenosa (IVIG, pela sigla em inglês):
    • Usada em doentes com fraqueza muscular grave comprometedora de vida (por exemplo, disfagia grave ou insuficiência respiratória)
    • Promove um início de ação mais rápido do que os esteroides
  • Para a doença recorrente ou refratária:
    • Rituximab
    • Micofenolato mofetil
    • Tacrolimus
• Fisioterapia para manter e melhorar a função muscular
• Tratamento das manifestações cutâneas:
  • Uso de roupas protetoras e protetor solar
  • Evitar exposição à luz solar e a radiação UV (solários)
• Tratamento da disfagia:
  • Terapia da fala
  • Elevar a cabeceira da cama
  • Modificação da dieta
  • Alimentação entérica para os doentes com disfagia grave
• Profilaxia (durante a corticoterapia de longa duração):
  • Osteoporose:
    • Suplementação de cálcio e vitamina D
    • Bisfosfonatos em doentes de alto risco ou com osteoporose
  • Pneumocystis jirovecii: sulfametoxazol-trimetoprima
  • Vacinação apropriada

Complicações e Prognóstico

Complicações

• Envolvimento cardíaco (50% dos doentes):
  • Distúrbios de condução → arritmia
  • Miocardite ou cardiomiopatia dilatada → insuficiência cardíaca
  • ↑ Risco de enfarte do miocárdio
• Complicações respiratórias:
  • Doença pulmonar intersticial (30% dos doentes) → hipertensão pulmonar e cor pulmonale
  • Pneumonia de aspiração devido à disfagia
• Neoplasia maligna (25% dos doentes):
  • Os doentes com DM têm risco significativamente ↑ (5–7 vezes)
  • Frequentemente no 1º ano após o diagnóstico de DM
  • Mais comuns: pulmão, mama, ovário, estômago, pâncreas, próstata, bexiga, colorretal e linfoma não Hodgkin
• Efeitos adversos do tratamento médico:
  • Tratamento com corticosteroides:
    • Osteoporose e fraturas de compressão
    • Insulinorresistencia→ diabetes mellitus
    • Hipertensão arterial
    • Dislipidemia
    • Ganho ponderal
    • Atraso no crescimento das crianças
    • Miopatia induzida por esteroides
  • Tratamento imunossupressor:
    • Infeções oportunistas
    • Infeções do trato respiratório superior e pneumonia
    • Infeções cutâneas
    • Bacteremia e sépsis

Prognóstico

• Recorrência:
  • Verifica-se na maioria dos doentes
  • Pode ocorrer em qualquer momento
• Cerca de 25% dos doentes têm fraqueza muscular persistente ou incapacidade.
• Mortalidade:
  • A taxa de sobrevivência em 5 anos é de 75%.
  • A mortalidade é maior em doentes com mais de 65 anos
  • Frequentemente secundária a:
    • Insuficiência cardíaca
    • Doença pulmonar intersticial
    • Infeções (oportunistas ou não oportunistas)
    • Neoplasias malignas

Diagnóstico Diferencial

• Polimiosite: miopatia inflamatória autoimune mediada por células T. Os doentes apresentam sintomas semelhantes à DM expeto as manifestações cutâneas características. O diagnóstico baseia-se na apresentação clínica e doseamento dos anticorpos e pode ser confirmado com biópsia. O tratamento inclui glucocorticoides sistémicos e fármacos imunossupressores. Deve ser feito o rastreio de neoplasias malignas.
• Miosite por corpos de inclusão: miopatia inflamatória caracterizada por fraqueza muscular lentamente progressiva. No entanto, a fraqueza é assimétrica e envolve os músculos distais, especialmente os das mãos. O exame objetivo revela atrofia muscular significativa e ausência de lesões cutâneas. O diagnóstico é confirmado pela biópsia que mostra corpos de inclusão no tecido muscular. A miosite por corpos de inclusão é refratária aos glucocorticoides, pelo que deve ser excluída nos casos de DM refratária.
• Hipotiroidismo: deficiência das hormonas tireoideias causada por distúrbios da tiroide, hipotálamo ou hipófise. A fraqueza muscular proximal é uma queixa comum. Os doentes normalmente apresentam muitas outras manifestações sistémicas, incluindo intolerância ao frio, alterações neuropsiquiátricas, pele seca, obstipação e bradicardia. O estudo analítico da função tiroideia pode fazer o diagnóstico. O tratamento consiste na reposição das hormonas tiroideias.
• Miastenia gravis: doença caracterizada por episódios de fraqueza muscular fatigável como consequência da presença de autoanticorpos contra os recetores de acetilcolina (AChR, pela sigla em inglês). A miastenia gravis é induzida pela atividade e normalmente afeta os músculos bulbares e oculares. Não existem manifestações cutâneas. O diagnóstico é baseado no doseamento de anticorpos AChR, EMG e teste com edrofónio. O tratamento inclui inibidores da acetilcolilesterase, imunossupressores, esteroides e IVIG.
• Síndrome de Cushing: distúrbio endócrino caracterizado pela exposição crónica a corticosteroides exógenos ou endógenos. Os doentes com síndrome de Cushing podem apresentar fraqueza muscular proximal devido à atrofia dos glúteos e músculos da coxa. Adicionalmente, podem apresentar a obesidade truncal característica, face em lua e hematomas fáceis. O diagnóstico baseia-se na história clínica e nos estudos do cortisol. O tratamento depende da causa subjacente.
• Lúpus eritematoso sistémico: doença autoimune multisistémica que ocorre predominantemente em mulheres jovens. O eritema malar clássico é semelhante ao da DM expeto pelo facto de poupar as pregas nasolabiais. Associadamente os doentes podem apresentar artrite, fenómeno de Raynaud, pleurite, doença renal e sintomas neuropsiquiátricos. O diagnóstico requer o cumprimento dos critérios clínicos e serológicos. O tratamento é feito com corticosteroides e imunossupressores.
• Polimialgia reumática: doença inflamatória que afeta adultos com > 55 anos. Os doentes apresentam dor e rigidez nos grupos musculares proximais. Não há fraqueza muscular ou atrofia. O diagnóstico é clínico e baseado na elevação dos marcadores inflamatórios. O tratamento inclui corticosteroides. Os doentes devem ser avaliados para a presença de arterite temporal.