Degenerescência Macular

Descrição Geral

Definição

Degenerescência macular ligada à idade (DRI):

• Alterações degenerativas que envolvem a mácula, a parte central da retina, que causam perda da visão central.
• Muitas vezes afeta a visão bilateralmente, mas pode ser assimétrica.
• A visão periférica está raramente afetada.

Anatomia

• Mácula:
  • Uma área oval situada no centro da retina, onde a luz é focada pela lente e pela córnea.
  • Contém a fóvea, que detém a maior densidade de cones (fotorreceptores sensíveis às cores sob condições de luz)
  • Função:
    • Visão central, de alta qualidade e colorida
    • Proporciona a capacidade de ler, conduzir e ver em grande detalhe
• Outras estruturas:
  • Células fotorreceptoras na retina externa: bastonetes e cones
  • Epitélio pigmentar da retina (EPR)
    • Protege dos efeitos nocivos da luz solar
    • Elimina produtos residuais e células danificadas
    • Regula o transporte de nutrientes
  • A membrana do Bruch:
    • Barreira e filtro que separa a retina dos vasos sanguíneos
    • Uma lesão pode ser o local de crescimento de vasos sanguíneos.
  • Camada interna dos vasos coroideus (coriocapilar):
    • Nutrientes e oxigénio para o EPR e para as camadas exteriores da retina
    • Principal componente de vascularização da fóvea

Classificação

• DMI seca (não exsudativa ou atrófica)
  • 90% de todos os casos
  • Muitas vezes assintomática com aparecimento gradual de alterações visuais
  • Numa minoria de pacientes: avanços para a perda central do campo visual ou DMI húmida
  • Associado a drusas:
    • Depósitos de material extracelular ou residuos abaixo do EPR
    • Alguns são encontrados em pessoas com > de 50 anos como resultado do envelhecimento.
  • Aumento do tamanho e/ou número das drusas → DMI
• DMI molhado (exsudativo ou neovascular)
  • 10% dos casos, embora seja responsável pela maioria dos pacientes com DMI avançada
  • A perda da visão central pode ser insidiosa ou rápida
• Causado pelo crescimento anormal de vasos sanguíneos no espaço subretinal, frequentemente a partir da circulação coroide(neovascularização coroide(CNV))

Epidemiologia

• É a principal causa da cegueira irreversível nos países desenvolvidos
• Prevalência mundial de 8,7%
• As mulheres são mais afetadas do que os homens.
• Fatores de risco:
  • Idade avançada: ↑ incidência em > 60 anos
  • Caucasianos > Afro-americanos ou hispânicos
  • Tabagismo
  • Ingestão de álcool (> 3 bebidas por dia)
  • História familiar
  • Predisposição genética (complemento do gene H)
  • Obesidade
  • Hipercolesterolemia
  • Doenças cardiovasculares
  • VIH/SIDA
  • Doença mieloproliferativa crónica
  • História de cirurgia às cataratas
• Para diminuição do risco de DMI: ↑ ingestão de peixe, ↑ ómega-3 e ómega-6 ácidos gordos polinsaturados

Fisiopatologia

DMI seca

• O mecanismo exato ainda não está completamente esclarecido.
• Alguns fatores de risco conhecidos (como o envelhecimento e a genética), o stress oxidativo e a inflamação resultam em alterações patológicas:
  • Envelhecimento da membrana de Bruch: a membrana engrossa e acumula apolipoproteínas → ↑ inflamação e detritos → depósitos basais nodulares que se tornam drusas moles
  • Degeneração do EPR → dissocia-se da membrana de Bruch → disfunção EPR → perda de fotorreceptores
  • Perda de coriocapilares:
    • Correlacionado com ↑ tamanho e número de drusas moles
    • Antecede as lesões do EPR (atrofia geográfica)

DMI húmida

• Fatores de risco + stress oxidativo + ativação do complemento → alterações inflamatórias
• Inflamação → O EPR e outras células da retina secretam fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e moléculas angiogénicas → Disfunção do CNV e do EPR
• Neovasos patológicos crescem a partir da coroide → perfuraram a membrana de Bruch e estendem-se até à retina
• Estes vasos sanguíneos perdem fluido e sangue para debaixo ou para dentro da retina → descolamento do EPR e hemorragia

Apresentação Clínica

DMI seca

• Sintomas
  • Assintomáticos na maior parte dos casos
  • À medida que a doença avança:
    • Dificuldade com visão noturna
    • Flutuação visual
    • Dificuldade de leitura
    • Impossibilidade reconhecer rostos
    • Aumento do tempo para adaptação a baixos níveis de luz
    • Metamorfopsias (linhas rectas distorcidas) em doenças avançadas
• Sinais (exame de funduscopia e biomicroscopia com lâmpada de fenda)
  • Depósitos branco-amarelos (drusas) entre a membrana de Bruch e o EPR
  • Mosqueado pigmentar do EPR: aumento da pigmentação
  • Atrofia Geográfica (RPE):
    • Visto nas DMI do tipo seco avançadas
    • Hipopigmentação ou despigmentação do EPR
    • Sinónimo de morte celular nas áreas adjacentes ao EPR e dos fotorreceptores
• Fases
  • Fase inicial:
    • > 15 drusas pequenas ou < 20 drusas médias
    • Sem perda de visão
  • Fase intermédia:
    • Pelo menos 1 drusa grande, ≥ 20 drusas ou atrofia geográfica não central (fóvea não envolvida)
    • Pode ter perda de visão
  • Fase avançada:
    • Atrofia geográfica central (envolvimento da fóvea)
    • Perda de visão percetível

DMI húmida

• Sintomas
  • Muitas vezes distorção ou perda visual central bilateral e indolor
  • Diminuição da acuidade visual, abaixo dos níveis de leitura e de condução
  • Pode ser gradual, dependendo da etiologia
  • A hemorragia subretiniana causa alterações agudas na visão.
  • Metamorfopsias: uma das primeiras mudanças de visão
  • Escotoma: alteração parcial da visão num ponto, mas com o campo visual normal à volta
• Sinais (exame de funduscopia e biomicroscopia com lâmpada de fenda)
  • Neovascularização na mácula: descoloração cinza-esverdeada
  • Hemorragia subretiniana
  • Descolamento do epitélio pigmentar da retina: separação do EPR da membrana de Bruch
  • Por vezes depósitos lipídicos subretinais
  • Cicatrizes disciformes

Diagnóstico

• Achados clínico, exame de fundoscópico dilatado em conjunto com biomicroscopia com lâmpada de fenda
• Teste da grelha de Amsler: deteta metamorfopsias e escotomas
• Angiografia
  • Angiografia Fluoresceínica:
    • Injeção IV de corante fluoresceínico, que marca o trajeto dos vasos da coroide e da retina
    • Hipofluorescência: hemorragia
    • Hiperfluorescência: drusas, atrofia do EPR, membranas CNV, descolamento exsudativo da retina
  • Angiografia com verde de indocianina
    • Utiliza um corante de tricarbocianina que é solúvel em água
    • Detecta neovascularizações da coroide e descolamentos da retina
• Tomografia de coerência ocular (OCT)
  • Teste de imagem não invasivo que utiliza ondas de luz
  • Permite a obtenção de imagens em corte transversal da retina com uma alta resolução
  • Deteção de:
    • Drusas como elevação nodular do EPR
    • Edema de retina e fluido subretinal
  • Monitoriza a resposta ao tratamento em DMI húmida
• Fotografia colorida do fundo do olho: utilizada para monitorização da DMI
• Autofluorescência de fundo
  • Sem contraste
  • Consegue identificar os depósitos de lipofuscina (↑ no envelhecimento celular)
  • Define as áreas de atrofia geográfica

Tratamento

DMI seca

• Para todos os doentes: cessação tabágica
• Monitorização da progressão da doença com um acompanhamento regular
• Para DMI intermediária e DMI avançada: Suplementação diária do estudo AREDS 2 (Age-Related Eye Disease Study 2)
  • Vitamina C 500 mg
  • Vitamina E 400 unidades internacionais (UI)
  • Óxido de zinco 80 mg
  • Óxido cúprico 2 mg
  • Luteína 10 mg
  • Zeaxantina 2 mg

DMI húmida

• AREDS 2
• Injeções intravítreas de anti-VEGF
  • Terapia de primeira linha; anti-angiogénicos
  • Ranibizumabe:
    • Fragmento do anticorpo humanizado recombinante (Fab) que se liga ao VEGF
    • 0,5 mg por mês durante 3 meses
  • Bevacizumabe:
    • Anticorpo monoclonal contra VEGF
    • 1,25 mg por mês durante 3 meses
    • Mais económico que o ranibizumabe
  • Aflibercept:
    • É uma proteína de fusão recombinante que actua como um receptor chamariz que se liga ao VEGF
    • 2 mg todos os meses durante 3 meses e depois a cada 2 meses
  • Efeitos adversos:
    • Endoftalmite
    • Aumento da pressão intra-ocular
    • Descolamento da retina
    • Têm sido reportados eventos trombóticos
  • Laser Fototérmico
    • Raramente usado devido à recorrência da doença e maus resultados visuais
  • Terapia fotodinâmica
    • Aplicação de luz com um comprimento de onda específico e administração IV de verteporfina
    • Resultados na CNV de progressão lenta
    • Raramente utilizado, mas pode ser uma opção terapêutica quando há falha no tratamento com anti-VEGF
  • Cirurgia
    • Injeções de ativadores de plasminogênio tecidual intra-vítreas em combinação com deslocamento pneumático
    • Necessário nos raros casos de hemorragia submacular

Diagnóstico Diferencial

• Cataratas: uma diminuição da visão devido à opacificação da lente, que se apresenta indolor, com visão desfocada e com maior sensibilidade ao brilho. As cataratas são a principal causa de cegueira em todo o mundo. Podem surgir em qualquer idade, embora sejam mais frequentes em> 60 anos.
• Retinopatia diabética: diminuição da visão por lesões da microvasculatura causadas pela diabetes mellitus. A retinopatia diabética é classificada em retinopatia não proliferativa e retinopatia proliferativa. A retinopatia não proliferativa é caracterizada por microaneurismas, hemorragias intraretinas, exsudados e edema macular. O tipo proliferativo é a caracterizado pela presença de neovascularização da retina ou do disco ótico. Os doentes são inicialmente assintomáticos, mas fases finais da doença apresentam visão diminuída ou flutuante, eventualmente com miodisopsias.
• Descolamento da retina: separação entre a retina e o epitélio pigmentar da retina. Isto resulta em lesão dos fotorreceptores Os sintomas incluem alterações indolores na visão como, por exemplo, fotopsias, miodisopsias, dificuldades na visão periférica ou sensação de sombra no campo de visão. O descolamento da retina é uma urgência que requer tratamento cirúrgico.