Deficiências de Salvamento de Purina

Descrição Geral

Definição

As purinas são usadas para energia celular e podem ser recicladas através de uma via de recuperação que é suscetível a deficiências enzimáticas que causam a síndrome de Lesch-Nyhan e deficiência de adenina fosforibosiltransferase (APRT).

Epidemiologia

• Síndrome de Lesch-Nyhan:
  • Incidência: 1 em 380.000 nascidos vivos
  • Os homens são afetados (transtorno ligado ao X).
  • As fêmeas são portadoras heterozigotas.
• Deficiência de APRT:
  • Incidência: 1 em 15.000–100.000 nascidos vivos
  • Pacientes japoneses e islandeses são mais suscetíveis à doença.
  • Prevalência igual em homens e mulheres

Etiologia

• Síndrome de Lesch-Nyhan:
  • Devido à deficiência de hipoxantina-guanina fosforibosiltransferase (HPRT)
  • Causada por mutação do gene HPRT1
  • Rara
  • herança recessiva ligada ao X
• Deficiência de APRT:
  • Causada por uma mutação no APRT , levando à produção excessiva e excreção renal de 2,8-dihidroxiadenina (DHA)
  • Herança autossômica recessiva

Fisiopatologia

Síndrome de Lesch-Nyhan

• Deficiência de HPRT
• Resulta em falha da via de resgate para hipoxantina e guanina; purinas degradadas em ácido úrico
• A diminuição do monofosfato de inositol e do monofosfato de guanosil resulta em um aumento na conversão de 5-fosforribosil-1-pirofosfato (PRPP) em 5-fosforribosilamina:
  • Exacerba a superprodução de ácido úrico
  • A hiperuricemia predispõe à gota e outras complicações.

Deficiência de adenina fosforibosiltransferase

• Deficiência na enzima APRT que impede a recuperação de adenina
• O acúmulo de adenina resulta em sua oxidação em DHA → precipita no trato urinário
• Pode causar nefrolitíase e insuficiência renal

Apresentação Clínica

Síndrome de Lesch-Nyhan

• Apresenta dentro do 1º ano de vida: xantina na urina (precipitado arenoso laranja) frequentemente 1º sinal
• Disfunção neurológica:
  • Disfunções cognitivas
  • Atraso intelectual
  • Paralisia cerebral espástica
  • Hipotonia
  • Movimentos involuntários
• Problemas psiquiátricos:
  • Disfunções comportamentais
  • Comportamento automutilante
• Hiperuricemia:
  • Urolitíase
  • Nefropatia
  • Artrite gotosa
  • Tophi
• Hematológico: anemia macrocítica

Deficiência de adenina fosforibosiltransferase

• Não há idade típica para o início clínico.
• Disfunção renal:
  • Nefropatia por ácido úrico
  • Cólica renal
  • Infecções frequentes
  • Insuficiência renal

Diagnóstico

Síndrome de Lesch-Nyhan

• Os exames laboratoriais mostram hiperuricemia.
• Estudos de urina mostram uma elevação na concentração de urato:creatinina.
• O teste genético é diagnóstico.

Deficiência de adenina fosforibosiltransferase

• O diagnóstico é feito pela identificação de DHA na urina.
• Outros componentes do workup:
  • Exame físico dos olhos para pacientes com sintomas oftalmológicos
  • Estudos laboratoriais de creatinina sérica, estudos de urina
  • Imagem do rim com TC ou ultrassonografia para avaliar cálculos renais

Tratamento

Síndrome de Lesch-Nyhan

• Não há cura para este distúrbio.
• Os tratamentos visam reduzir os sintomas:
  • Alopurinol para hiperuricemia
  • Baclofeno ou benzodiazepínicos para espasticidade
  • Intervenção comportamental e física para o comportamento autolesivo
• O prognóstico é ruim e os pacientes geralmente morrem nas primeiras duas décadas de vida.

Deficiência de adenina fosforibosiltransferase

• O tratamento envolve:
  • Restrição de purinas
  • Alta ingestão de líquidos
  • Evitar a alcalinização da urina
  • Alopurinol
  • Transplante renal para doença renal terminal
• O prognóstico é melhor do que para a síndrome de Lesch-Nyhan se o tratamento controlar a doença renal. No entanto, existe o risco de doença renal terminal em pacientes que não recebem tratamento adequado.

Relevância Clínica

• Urolitíase: formação de cálculos nos rins, bexiga e/ou uretra. O tipo mais comum de pedra é uma pedra de oxalato de cálcio. Os pacientes geralmente apresentam dor no flanco em cólica que irradia para a virilha e hematúria. Os pacientes são diagnosticados usando TC sem contraste do abdome e da pelve. A gestão depende do tamanho da pedra. Pedras pequenas passarão espontaneamente com tratamento conservador (hidratação, analgésicos); cálculos grandes requerem intervenção com litotripsia extracorpórea por ondas de choque ou nefrolitotomia percutânea. As complicações incluem hidronefrose e pielonefrite.
• Gota: condição médica causada por níveis elevados de ácido úrico e deposição de urato monossódico no tecido. A apresentação mais comum é a artrite aguda monoarticular. Na maioria das vezes, a primeira articulação metatarsofalângica é afetada. Outros órgãos, como os rins, podem ser afetados. O diagnóstico é confirmado com a identificação de cristais de urato de uma aspiração conjunta. O tratamento para crises agudas pode incluir AINEs, colchicina ou glicocorticóides.
• Tophi: depósito de cristais de urato monossódico em condições hiperuricêmicas. Os tofos são mais comumente observados em pacientes com gota e se desenvolvem ao longo do tempo, geralmente aparecendo muitos anos após a observação de um paciente com hiperuricemia. Os tofos podem se formar em todo o corpo em locais como articulações, cartilagens e ossos. Essas formações podem levar à má mobilidade e podem causar destruição óssea.