Dacriocistite

Descrição Geral

Definição

A dacriocistite é uma inflamação do saco lacrimal devido à obstrução do ducto nasolacrimal (DNL) e à subsequente estase das lágrimas.

Anatomia e fisiologia

• Glândulas lacrimais
  • Localização: parte supero-lateral da órbita (fossa lacrimal)
  • Função: produzir lágrimas que protegem e lubrificam a parte externa do olho
• Sistema de drenagem lacrimal
  • Canalículos lacrimais
  • Válvula de Rosenmuller: prega mucosa entre os canalículos e o saco lacrimal
  • Saco lacrimal: porção dilatada do DNL
  • DNL: drena para o meato nasal inferior
  • Válvula de Hasner: prega mucosa que cobre parcialmente o DNL que abre no meato nasal
• Fisiologia
  • As lágrimas liberadas lubrificam o olho → entram nos canalículos lacrimais (através do ponto lacrimal) no canto medial do olho → canalículo comum → saco lacrimal → drenam para o DNL

Epidemiologia

• Distribuição bimodal:
  • Após o nascimento (casos congénitos)
  • Em adultos > 40 anos de idade
• Obstrução congénita do DNL: afeta 6% dos recém-nascidos
• Mulheres > Homens
• Indivíduos leucodérmcios são mais frequentemente afetados

Tipos de Dacricistite

Com base na etiologia

A obstrução do sistema nasolacrimal é a principal etiologia.

• Obstrução congénita de DNL
  • Causa mais comum: obstrução membranosa na válvula de Hasner por canalização incompleta do aparelho nasolacrimal
• Dacriocistocelo congénito
  • Obstrução das porções proximal e distal do sistema de ducto nasolacrimal
  • Proximal: bloqueio no canalículo comum ou na válvula de Rosenmuller
  • Distal: bloqueio geralmente na válvula de Hasner
  • Observado como uma zona edemaciada inferiormente ao epicanto medial, no entanto pode apresentar-se como desconforto respiratório (devido à obstrução nasal) em recém-nascidos
• Adquirido
  • Patologia nasal: desvio de septo, pólipo nasal, corneto inferior hipertrofiado
  • Tumores: tumores primários do saco lacrimal e papiloma benigno ou neoplasias
  • Trauma: fratura nasal e cirurgia
  • Dacriólito: pedra dentro do saco lacrimal
  • Doença inflamatória: sarcoidose, granulomatose com poliangeíte
  • Sinusite: maxilar e etmoidal
  • Fármacos: timolol, pilocarpina, dorzolamida, idoxuridina e trifluridina

Com base no tempo de apresentação

• Dacriocistite aguda
  • Inflamação aguda do saco lacrimal decorrente da obstrução do sistema lacrimal
  • A obstrução leva à estase da lágrima, proporcionando um ambiente propício ao crescimento bacteriano.
  • Organismos comuns de infeção local ou abcesso:
    • Staphylococcus epidermidis e S. aureus
    • Streptococcus alfa-hemolíticos
    • Pseudomonas aeruginosa
• Dacriocistite crónica
  • Início insidioso
  • Obstrução crónica de:
    • Infeções recorrentes
    • Dacriólitos
    • Doenças sistémicas
    • Tumores

Apresentação Clínica

• Dacriocistite aguda: os sintomas aparecem dentro de horas ou dias.
  • Eritema
  • Edema no canto medial e área inferomedial da órbita
  • Sensibilidade abaixo do canto medial do olho
  • Drenagem purulenta do punctum lacrimal
  • Olho colado: detritos e células epiteliais da superfície do olho
  • Epífora: lacrimejo excessivo
• Os sintomas da dacriocistite crónica incluem:
  • Epífora: sintoma mais comum
  • Acuidade visual flutuante: o filme lacrimal aumentado refrata a luz de forma anormal.
  • Mucocelo:
    • Também chamado de dacriocelo ou dacriocistocelo
    • Massa palpável (formada a partir de fluido aprisionado) no canto medial

Complicações

• Complicações que envolvem outras estruturas oculares:
  • Celulite pré-septal:
    • Inflamação/infeção das estruturas anteriores ao septo orbitário (pele e tecido celular subcutâneo)
    • Apresenta-se com dor, febre, edema, eritema e secreções
  • Celulite orbitária:
    • Inflamação/infeção das estruturas posteriores para o septo orbitário (gordura orbital, músculos, osso)
    • Apresenta-se com dor, febre, eritema, secreções, edema, proptose, diplopia e movimentos oculares anormais
• Complicações que ultrapassam o olho:
  • Meningite: inflamação das meninges
  • Sépsis: infeção associada a disfunção orgânica com risco de vida
  • Trombose do seio cavernoso: embolização de organismo(s) infecioso(s) que causam trombose no seio cavernoso

Diagnóstico

• Clínico: baseado em sinais e sintomas
• Análises laboratoriais:
  • Cultura de secreções do saco lacrimal: orienta a escolha do antibiótico
  • Obtido nos casos em que se considera que a etiologia pode ser uma doença sistémica
• Teste de corante com fluoresceína (tempo de desaparecimento):
  • O corante de fluoresceína é colocado no olho do doente e é feita uma avaliação após 5 minutos (com filtro azul cobalto da lâmpada de fenda).
  • A persistência do corante e depuração assimétrica do mesmo confirma a obstrução do DNL
• Imagiologia:
  • Tomografia computorizada (TC):
    • Para avaliar estruturas em casos de trauma/fratura
    • Para avaliar massas ou envolvimento tumoral
    • Para determinar a extensão da infeção/abcesso
  • Dacriocistografia:
    • Auxilia na avaliação de anomalias anatómicas do ducto
• Endoscopia nasal:
  • Avalia patologia intranasal, como desvio do septo, estreitamento do meato inferior e hipertrofia do corneto inferior

Tratamento

• Dacriocistite aguda por obstrução congénita do DNL
  • Sondagem do DNL: contraindicada na dacriocistite aguda
  • Massagem de Crigler:
    • Empurrar o dedo indicador para baixo no saco lacrimal e deslizar o dedo para baixo contra o lado ósseo do nariz.
    • 10 movimentos realizados 3 vezes por dia
    • Realizado até a criança completar 1 ano de idade
    • 90% das obstruções do DNL desaparecem entre os 6 e 12 meses de idade.
  • Compressas mornas (10 minutos, 4 vezes por dia)
• Dacriocistite aguda com infeção
  • Infeção localizada:
    • Medidas conservadoras (massagem, compressa quente)
    • Antibióticos orais (cobertura para organismos gram-positivos)
  • Casos complicados com disseminação da infeção: antibióticos IV (cobertura para organismos gram-positivos e gram-negativos)
• Dacriocistite crónica
  • Sondagem do DNL:
    • Sucesso em 70% dos casos
    • Feito em ambulatório
  • Outras opções se a sondagem falhar:
    • Stent nasolacrimal
    • Dacrioplastia com balão
    • Intubação nasolacrimal
  • Dacriocistorrinostomia percutânea (DCR) ou dacriocistorrinostomia endonasal (EN-DCR)
    • Realizada quando as medidas terapêuticas anteriores falharam
    • Para obstrução completa do DNL

Diagnósticos Diferenciais

• Conjuntivite: inflamação da conjuntiva, o revestimento externo do olho. A etiologia pode ser infeciosa ou não infeciosa. Os doentes apresentam hiperemia e secreção ocular em um ou ambos os olhos. A conjuntivite bacteriana geralmente apresenta secreção purulenta, enquanto as causas víricas apresentam secreção aquosa.
• Hordéolo (terçolho): abcesso que afeta o folículo dos cílios ou as glândulas da pálpebra. O terçolho apresenta-se geralmente como uma margem palpebral localmente dolorosa, eritematosa e edemaciada. A maioria das lesões resolve espontaneamente, sendo que a utilização de compressas mornas suaves pode facilitar a drenagem. Se o abcesso não resolver, é realizada incisão e drenagem por um oftalmologista.
• Chalázio : massa firme e indolor na pálpebra que resulta da obstrução das glândulas Zeiss ou meibomianas. Esta condição é geralmente tratada de forma conservadora com compressas mornas. A persistência da lesão requer incisão e curetagem ou injeção de corticóide por um oftalmologista.