Crises Hiperglicémicas

Descrição Geral

Definição

A cetoacidose diabética (CAD) e o estado de hiperglicemia hiperosmolar (HH) são complicações graves e agudas da diabetes mellitus.

• Ambos, CAD e HH, são caracterizados por:
  • Hiperglicemia
  • Desidratação
  • Hiperosmolalidade
  • Anomalias eletrolíticas
• Pacientes com CAD terão cetoacidose.
• Pacientes com HH têm hiperglicemia e hiperosmolalidade mais graves.
• Ambos os diagnósticos podem funcionar num espectro, e os pacientes podem apresentar características tanto de CAD como de HH.

Epidemiologia

• CAD:
  • Mais frequentemente visto em pacientes mais jovens
  • Mais vistos em pacientes com diabetes tipo 1
  • Responde por aproximadamente 14% de todas as admissões hospitalares para diabéticos
  • Taxa de mortalidade: 0.2%–2% (aumento da mortalidade em pacientes com coma, hipotermia e oligúria)
• HH:
  • Normalmente associado a indivíduos mais velhos (≥ 65 anos)
  • Os pacientes geralmente terão diabetes tipo 2.
  • É responsável por menos internações do que a CAD (< 1%)
  • Taxa de mortalidade:10%–20%
    • 10 vezes maior do que CAD
    • Normalmente devido à causa precipitante
    • Aumento da mortalidade em pacientes com coma e hipotensão

Etiologia

• Tanto a HH como a CAD:
  • Infeções (mais comuns)
  • Cumprimento inadequado ou não adesão ao tratamento com insulina
  • Doenças agudas (por exemplo, AVC, enfarte do miocárdio, pancreatite, cirurgia, trauma)
  • Fármacos:
    • Corticosteroides
    • Olanzapina
    • Lítio
    • Clozapina
  • Drogas:
    • Álcool
    • Cocaína
• HH:
  • Desidratação
  • Fármacos:
    • Diuréticos
    • Beta-bloqueadores
    • Bloqueadores dos canais de cálcio
    • Nutrição parentérica total
  • Doenças endócrinas:
    • Síndrome de Cushing
    • Acromegalia
    • Tirotoxicose
• CAD:
  • Diabetes inaugural
  • Fármacos:
    • Inibidores SGLT2
    • Terbutalina

Fisiopatologia

Fisiologia normal

A resposta normal ao aumento da glicose sérica envolve a libertação de insulina pelas células beta pancreáticas. Isto leva a..:

• ↓ secreção de glucagon nas células alfa pancreáticas → ↓ gluconeogénese e glicogénólise no fígado → ↓ produção de glicose
• ↑ absorção de glicose pelas células musculares e adiposas

Fisiopatologia da CAD

• Anomalias hormonais:
  • Deficiência absoluta de insulina
  • ↑ glucagon
  • Alterações hormonais adicionais, que se opõem à insulina:
    • ↑ cortisol
    • ↑ hormona de crescimento
    • ↑ catecolaminas
• A hiperglicemia resulta de:
  • ↓ Utilização da glicose pelos tecidos periféricos
  • ↑ glicogenólise
  • ↑ gluconeogénese:
    • ↑ entrega de aminoácidos a partir do músculo
    • ↑ entrega de glicerol a partir de tecido adiposo
• Hiperglicemia grave leva a:
  • ↑ osmolalidade → retira água das células → dilui as concentrações de sódio
  • Glucosúria → diurese osmótica, resultando em:
    • Perda de água e eletrólitos (sódio e potássio)
    • Desidratação
    • ↑ osmolalidade
    • Perturbação da função renal
• A Cetoacidose resulta de:
  • ↑ lipólise → ↑ ácidos gordos livres → ↑ produção de cetonas (cetogénese)
  • ↓ bicarbonato → consumido como tampão → ↑ anion gap
• Acidose e hiperosmolalidade resultam em:
  • Saída de potássio das células → ↑ potássio extracelular, ↓ potássio intracelular
  • O potássio é então excretado na urina → ↓ Potássio total do corpo

Fisiopatologia da HH

• Anomalias hormonais:
  • ↓ insulina ou insulino-resistência
  • Outras alterações hormonais semelhantes às da CAD
• A hiperglicemia ocorre através do mesmo processo que a CAD.
• Como alguma insulina está presente, a cetogénese é evitada → sem acidose
• A hiperglicemia grave leva à mesma diurese osmótica e a alterações do sódio.
• A hiperglicemia será mais grave do que na CAD → estado hiperosmolar mais grave
• Apesar da falta de acidose, o estado hiperosmolar levará ainda assim a alterações semelhantes no potássio.

Apresentação Clínica

Apresentação clínica da CAD

• Início rápido dos sintomas (ao longo de 24 horas):
  • Poliúria
  • Polidipsia
  • Náuseas e vómitos
  • Dores abdominais difusas
  • Fraqueza
  • Histórico de perda de peso → comum com um novo diagnóstico de diabetes tipo 1
• Achados do exame físico:
  • Sinais vitais:
    • Taquicardia
    • Hipotensão
    • Hipotermia
    • Respirações rápidas e profundas (respirações de Kussmaul) → hiperventilação compensatória
  • Hálito frutado → acetona exalada
  • Evidência de desidratação grave:
    • Membranas mucosas secas
    • Olhos afundados
    • Diminuição do turgor cutâneo
    • Anidrose
    • Diminuição da produção de urina

Apresentação clínica da HH

• Desenvolvimento gradual dos sintomas (ao longo de dias a semanas):
  • Poliúria
  • Polidipsia
  • Náuseas e vómitos
  • Alterações neurológicas:
    • Letargia
    • Delírio
    • Coma (em doença grave)
    • Convulsões
    • Défices sensoriais
    • Alteração da visão
• Achados do exame físico:
  • Sinais vitais:
    • Semelhantes aos da CAD
    • As respirações de Kussmaul não são normalmente vistas
  • Alteração do estado mental, letargia ou coma
  • Achados semelhantes aos da desidratação grave na CAD
  • Alterações neurológicas focais transitórias podem ser observadas em alguns pacientes:
    • Hemiparesia
    • Hemianopsia

Diagnóstico

Achados iniciais

Outros achados

• Sódio (Na):
  • Geralmente ↓ devido à perda de sódio, diluição extracelular e pseudo-hiponatremia (sódio corrigido = medição do sódio sérico + 2 mEq/L por cada 100 mg/dL de glucose acima de 100 mg/dL)
    • Sódio corrigido = sódio sérico medido + (2 mEq/L para cada 100 mg/dL de glicose acima de 100 mg/dL)
  • Pode ser normal ou ↑ na HH → diurese osmótica significativa e desidratação (associada a sintomas neurológicos)
• Potássio (K):
  • Normal ou ↑ (apesar de um défice global de potássio)
  • Começará em ↓ com a correção da acidose e administração de insulina
• Creatinina: ↑ devido a hipovolemia e lesão renal aguda
• Hemograma completo:
  • Leucocitose → não necessariamente relacionada com infcção
  • Desvio esquerdo (“Band forms”)→ deve alterar para infeção
• Painel lipídico:
  • ↑ colesterol
  • ↑ triglicéridos
  • ↓ com insulinoterapia
• Exames de imagem do encéfalo (tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM)):
  • Para pacientes com estado mental alterado
  • Avalia para edema cerebral, especialmente em crianças

Avaliação diagnóstica para fatores precipitantes

• Enfarte do miocárdio:
  • Eletrocardiograma (ECG)
  • Troponina
• Infeção:
  • Urinálise → descartar infeção do trato urinário
  • Hemoculturas
  • Radiografia de tórax → descartar pneumonia
• Toxicologia:
  • Painel de drogas
  • Nível de álcool

Tratamento e Complicações

Tratamento da CAD

• Internar o paciente na unidade de cuidados intensivos (UCI).
• Administração agressiva de fluidos intravenosos (EV):
  • Começar com soro fisiológico normal:
    • Se o Na corrigido for < 135 mEq/L, continuar com soro fisiológico normal.
    • Se o Na corrigido permanecer normal ou elevado, considerar mudar para soro fisiológico a 0,45%.
  • Monitorizar a saída de urina e hemodinâmica.
  • Adicione dextrose aos fluidos quando a glicose atingir 200 mg/dL.
• Infusão IV de insulina (K deve ser > 3,3 mEq/L):
  • Monitorização horária da glucose no soro
  • Monitoramento próximo dos eletrólitos séricos e do anion gap (a cada 2-4 horas)
  • Forneça suplementação de potássio para manter um K de 4-5 mEq/L.
  • A CAD leve pode ser gerida com a administração frequente de insulina subcutânea (SC)
• Bicarbonato de sódio (NaHCO₃) pode ser administrado se o pH do paciente for < 6,9.
• Identificar e tratar a causa subjacente.
• A CAD estará resolvida quando o gap aninónico estiver normalizado u (< 12 mEq/L) e a glicose estiver 150-200 mg/dL:
  • Pode-se iniciar a insulina SC se o paciente estiver a tolerar ingesta oral
  • Sobreposição com a infusão EV de insulina durante 2-4 horas para prevenir a recorrência de hiperglicemia e acidose.

Tratamento da HH

• Internar o paciente na UCI.
• Administração agressiva de fluidos intravenosos (IV):
  • Os pacientes com HH normalmente têm um défice de líquidos de aproximadamente 7-12 L.
  • Começar com soro fisiológico normal:
    • Se o Na corrigido for < 135 mEq/L, continuar com o soro fisiológico normal.
    • Se o Na corrigido permanecer normal ou elevado, considerar mudar para soro fisiológico a 0,45%.
  • Adicione dextrose aos fluidos quando a glicose atingir 300 mg/dL.
  • Monitorizar a saída de urina e hemodinâmica.
• Infusão IV de insulina (K deve ser > 3,3 mEq/L):
  • Monitorização horária da glucose no soro
  • Monitorazação próxima dos eletrólitos séricos (a cada 2-4 horas)
  • Fornecer suplementação de potássio para manter K a 4-5 mEq/L.
• Identificar e tratar a causa subjacente.
• A HH é resolvido quando o estado mental do paciente melhora, a osmolalidade sérica é < 315 mOsmol/kg, e a glicose é 250-300 mg/dL:
  • Pode se iniciar a insulina subcutânea (SC) se o paciente estiver tolerando a ingestão oral
  • Continuar a infusão IV de insulina por mais 2-4 horas para minimizar a recidiva da hiperglicemia.

Complicações

• Edema cerebral:
  • Devido à rápida redução da osmolalidade sérica durante o tratamento de CAD e HH
  • Os pacientes podem desenvolver dor de cabeça, alteração do nível de consciência ou paragem respiratória.
• Arritmia cardíaca: por anomalias eletrolíticas
• Edema pulmonar não cardiogénico:
  • Devido a mudanças na osmolalidade
  • Os pacientes vão ficar dispnéicos e hipóxicos.
• Doença tromboembólica:
  • Uma desidratação grave pode levar a uma hiperviscosidade sanguínea.
  • Pode envolver os vasos coronários, cerebrais, pulmonares e mesentéricos.
• Mucormicose:
  • Uma infeção rino-cerebral oportunista que pode ocorrer devido à imunossupressão na CAD
  • Os pacientes terão sintomas de sinusite aguda, febre e dor de cabeça.

Diagnóstico Diferencial

• Cetoacidose alcoólica: uma complicação do uso de álcool e inanição por > 24 horas, resultando em cetose e acidose com elevação do anion gap sem hiperglicemia. Os pacientes apresentarão náuseas, vómitos e dores abdominais. O diagnóstico é feito através do histórico e dos resultados laboratoriais que sugerem cetoacidose com uma glicose normal, o que ajuda a diferenciar esta condição da CAD. O tratamento inclui a hidratação EV com soro fisiológico, dextrose, tiamina e vitaminas.
• Cetoacidose por jejum e inanição: baixa ingestão de carboidratos que leva à produção de cetonas hepáticas. Os níveis de cetonas estão ligeiramente elevados e o bicarbonato sérico permanece > 17 mEq/L. Os níveis de glucose são tipicamente normais, mas a hipoglicemia pode ocorrer com inanição, o que difere da CAD. Na cetoacidose por fome, os pacientes podem apresentar fadiga, vómitos, alteração do estado mental, evidência de desidratação e taquipneia. Fluidos intravenosos e correção eletrolítica podem ser necessários.
• Encefalopatia tóxico-metabólica: uma perturbação das funções fisiológicas normais no cérebro causada por outras condições, tais como infeção, disfunção renal, anormalidades eletrolíticas e medicamentos. Pacientes com sonolência, desorientação, alterações motoras ou convulsões. Os testes laboratoriais podem ajudar a distinguir a causa e a diferenciar esta condição da HH. O tratamento foca-se na causa subjacente.
• Envenenamento por salicilatos: toxicidade devida a uma grande ingestão de salicilatos. Os pacientes terão confusão, vómitos, febre e convulsões. A avaliação laboratorial irá mostrar uma acidose com anion gap, alcalose respiratória, nível elevado de salicilato, cetonas negativas e glicose normal. Esta avaliação irá diferenciar a condição da CAD. O tratamento inclui carvão ativado, bicarbonato de sódio e potencial hemodiálise para potenciar a eliminação de salicilatos.
• Envenenamento por metanol: toxicidade devido à ingestão de metanol. Os pacientes podem ter visão turva ou cegueira, convulsões, parecer embriagados ou em coma e ter respiração Kussmaul. Os exames mostrarão uma acidose de anion gap, gap osmolar, alcalose respiratória e cetonas negativas, o que difere da CAD. É necessário um elevado grau de suspeita e um teste de álcool volátil pode estabelecer o diagnóstico. O tratamento inclui o fomepizol, etanol ou hemodiálise.