Condições Vulvares Benignas

Quistos e abcessos de Bartholin

Definição

Os quistos de Bartholin são quistos dentro da glândula de Bartholin que resultam da obstrução do seu ducto excretor e retenção do líquido secretor. Se este fluido, ou a própria glândula, ficar infetado, forma-se um abcesso de Bartholin.

Revisão da anatomia das glândulas de Bartholin

• Também chamadas glândulas vestibulares maiores
• Glândulas pares localizadas em ambos os lados do vestíbulo (espaço entre os pequenos lábios, que se abre na vagina)
• Secretam muco lubrificante no vestíbulo durante a excitação sexual
• Normalmente, têm cerca de 0,5 cm de diâmetro
• Localizado profundamente aos grandes lábios posteriores
• Parcialmente cercado pelos bulbos vestibulares e músculos bulboesponjosos
• Ductos:
  • Aproximadamente 2,5 cm de comprimento
  • Abrem no vestíbulo nas posições de “4 e 8 horas” (ao visualizar a abertura vaginal como o centro do mostrador do relógio)

Epidemiologia

• Massa vulvar mais comum
• Desenvolve-se em aproximadamente 2% das mulheres em idade reprodutiva
• Fatores de risco:
  • Obesidade
  • Má higiene
  • Depilação dos pelos púbicos
  • Indivíduos imunocomprometidos
  • Gravidez

Etiologia e patogénese

• Inflamação ou trauma inespecífico do ducto → oclusão do ducto → acumulação de líquido mucinoso dentro da glândula (quisto de Bartholin)
• Abcesso de Bartholin:
  • Infeção de um quisto de Bartholin
  • Infeção primária da glândula
• Microbiologia:
  • Geralmente polimicrobiana, consistindo em:
    • MRSA
    • Aeróbios gram-negativos entéricos
    • Anaeróbios do trato genital inferior encontrados em mulheres
  • Agente patológico mais comum: Escherichia coli
  • Menos comum, mas também potencialmente devido a DSTs (por exemplo, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis)

Apresentação clínica

Sinais e sintomas de quistos de Bartholin:

• Tipicamente presente como uma massa indolor, unilateral e flutuante
• Aparecem perto do introito vaginal posterior
• Muitas vezes 1‒3 cm de tamanho
• Quistos maiores podem causar desconforto moderado (especialmente durante a relação sexual ou movimento).

Sinais e sintomas de um abcesso de Bartholin:

• Massa palpável unilateral próxima ao introito vaginal posterior
• Pode medir até 4‒5 cm
• Dor/desconforto significativo na vulva:
  • Início agudo
  • Muitas vezes difícil andar e sentar devido à dor
  • Dispareunia (dor durante a relação sexual)
• Febre (possível, mas incomum)

Diagnóstico

• Tanto os quistos como os abcessos são diagnosticados clinicamente.
• Cultura: qualquer drenagem ou fluido
• Indicações para biópsia para descartar malignidade (raramente necessária):
  • Mulheres ≥ 40 anos ou mulheres na pós-menopausa
  • Se a massa tem componentes sólidos
  • Se a massa estiver fixa ao tecido circundante
• Fazer rastreio de DSTs se a mulher estiver em alto risco.

Tratamento

Incisão e drenagem:

• Tratamento padrão
• Alto risco de recorrência
• Para ↓ risco de recorrência, é colocado na incisão um “word catheter“:
  • Permite drenagem contínua até 4 semanas
  • Permite que novo trato se epitelize e permaneça aberto, evitando a reacumulação de fluido

Tratamento avançado: se o quisto/abcesso continuar a recorrer ou nunca se resolver completamente

• Marsupialização: Abrir o quisto e suturar as paredes do quisto ao tecido circundante para mantê-lo aberto.
• Excisão da glândula:
  • Tratamento definitivo
  • Raramente realizado devido ao ↑ risco de complicações

Antibióticos:

• Indicações:
  • Cultura positiva para MRSA
  • Celulite circundante
  • Mulheres imunocomprometidas
  • Sinais de infeção sistémica
• NÃO indicado em:
  • Quistos
  • Abcessos não complicados que podem ser tratados com incisão e drenagem
• Os esquemas devem abranger anaeróbios e MRSA.
• Os esquemas recomendados incluem:
  • Trimetoprim-sulfametoxazol +/- metronidazol
  • Trimetoprim-sulfametoxazol +/- amoxicilina-clavulanato
  • Doxiciclina + metronidazol

Líquen Escleroso

Definição

O líquen escleroso é uma condição dermatológica crónica e progressiva da vulva, caracterizada por inflamação e diminuição da espessura epitelial. À medida que progride, as cicatrizes podem distorcer a anatomia. O líquen escleroso, em si, é benigno, mas está associado a um risco aumentado de carcinoma de células escamosas vulvar (ou carcinoma espinocelular – CEC).

Epidemiologia

• Género: mulheres > homens
• Idade: 2 picos (ambos estados de baixo estrogénio):
  • Meninas pré-púberes
  • Mulheres na perimenopausa ou pós-menopausa
• Incidência:
  • Aproximadamente 15 por 100.000 mulheres-ano
  • A incidência está a aumentar.

Patogénese

• A etiologia é desconhecida.
• Os fatores contribuintes provavelmente incluem:
  • Fatores genéticos
  • Fatores locais (por exemplo, irritação local)
  • Fatores hormonais
  • Anormalidades imunológicas
• Processo crónico e progressivo
• A inflamação e a função alterada dos fibroblastos levam a:
  • Diminuição da espessura da epiderme
  • Áreas de atrofia
  • Fibrose na derme superior

Apresentação clínica

Sintomas:

• Prurido vulvar
• Irritação ou dor vulvar
• Dispareunia
• Desconforto anal:
  • Prurido
  • Defecação dolorosa

Sinais:

• Placas de porcelana branca, “semelhante a pergaminho” (achado clássico):
  • Mais comum nos lábios
  • Padrão em “Figura de 8”: placas brancas em redor dos lábios, períneo e ânus
• As lesões também podem aparecer:
  • Hemorrágicas ou purpúricas
  • Erodidas ou ulceradas
  • Hiperqueratóticas
• Áreas onde as fissuras são comuns:
  • Fourchette posterior
  • Região perianal
  • Pregas interlabiais
  • Região periclitoral
• Escoriações, que podem estar associadas a:
  • Liquenificação moderada (espessamento da epiderme)
  • Edema dos pequenos lábios
• Cicatriz → leva à “perda de arquitetura vulvar”:
  • Fusão dos lábios
  • Fusão da membrana do clitóris
  • Introito e períneo menores
• A vagina geralmente não está envolvida.
• O líquen escleroso extragenital é possível, com placas brancas mais frequentemente observadas em:
  • Coxas
  • Mamas
  • Ombros, pescoço e costas

Diagnóstico

O diagnóstico pode ser feito clinicamente, embora as biópsias sejam frequentemente preferidas para confirmar o diagnóstico.

Biópsia vulvar:

• Gold standard para diagnóstico (embora nem todos os casos exijam biópsia)
• Indicada se:
  • A terapêutica médica falhar.
  • Tem de se excluir doença maligna.
  • O diagnóstico clínico é incerto.
• Os achados incluem:
  • Diminuição da espessura da camada epidérmica
  • Áreas de hiperqueratose são possíveis.
  • Derme superior: homogeneização do colagénio com banda de linfócitos

Tratamento

O tratamento de 1ª linha é a terapêutica médica com corticoides tópicos de alta potência.

• Clobetasol (tópico):
  • Tratamento de escolha
  • Tratamento inicial: 6‒12 semanas
  • Tratamento de manutenção: pode ser vitalício
• Boa higiene vulvar (1ª linha, junto com clobetasol):
  • Evitar sabonetes agressivos, champôs e detergentes para a roupa.
  • Evitar lavar/esfregar em excesso.
  • Delicadamente, mas na totalidade, lavar a área apenas com água.
  • Aplicar emolientes tópicos (por exemplo, vaselina, aquaphor) após a lavagem (age como protetor da pele para ↓ irritação).
  • Roupas íntimas brancas de algodão ou seda (tangas, rendas ou materiais sintéticos devem ser evitados)
  • Evitar calças apertadas.
• Resistência ao tratamento:
  • Triancinolona (injetada na lesão)
  • Inibidores tópicos da calcineurina:
    • Tacrolimus
    • Pimecrolimus
  • Descartar infeção por Candida ou sobreinfeção bacteriana.
  • Biópsia, se ainda não foi feita previamente para:
    • Confirmar o diagnóstico
    • Descartar malignidade
• Outras opções de tratamento:
  • Fototerapia (evidência limitada)
  • Progesterona tópica (tratamento tradicional, embora menos eficaz que o clobetasol)

Prognóstico

• Aumento do risco de CEC da vulva → é recomendado o acompanhamento a longo prazo
• Remissão menos provável com o aumento da idade

Líquen Simples Crónico

Definição

O líquen simples crónico é uma doença benigna da pele vulvar caracterizada por hiperqueratose (espessamento da pele) que ocorre secundariamente à irritação vulvar crónica. Nota: esta doença também pode ocorrer noutras áreas do corpo.

Epidemiologia

• A frequência exata é desconhecida.
• Mais comum em mulheres do que em homens (2:1)
• Normalmente ocorre em meados da idade adulta (30 a 50 anos)

Etiologia

A fisiopatologia exata é desconhecida, mas qualquer fator que leve a fricção crónica ou coceira da vulva pode causar líquen simples crónico. Fatores comuns incluem:

• Dermatite atópica
• Dermatite de contacto (irritante)
• Eczema vulvar
• Picadas de inseto
• Distúrbios psicológicos, incluindo:
  • Ansiedade / depressão
  • POC – Perturbação Obessivo-Compulsiva
  • Stress emocional

Apresentação clínica

Os sinais e sintomas incluem:

• Prurido intenso:
  • Frequentemente pior à noite ou quando parado/quieto
  • Geralmente intermitente
  • Pode ser descrito como uma sensação de queimadura
• Lesões de pele:
  • Placas bem demarcadas, secas e irregulares
  • A pele é espessa, escamosa, firme e/ou áspera.
  • Ligeiramente eritematosa
• Acentuação de marcas normais da pele
• Alteração na pigmentação da pele (tipicamente hiperpigmentação)
• Escoriações
• Lesões extragenitais são possíveis:
  • Cabeça, couro cabeludo e pescoço
  • Mãos e braços
  • Pernas e tornozelos

Diagnóstico

O diagnóstico é principalmente clínico; no entanto, a biópsia é frequentemente necessária para confirmar o diagnóstico e excluir malignidade.

• Os achados da biópsia incluem:
  • Camada epidérmica hipertrófica
  • Camada de células granulares proeminentes
  • Acantose
  • Espongiose
  • Fibrose dérmica papilar
  • Inflamação perivascular e intersticial
• A vulvovaginite deve ser excluída por:
  • Microscopia de fluido vaginal:
    • Preparação com KOH
    • Preparação húmida (solução salina normal)
  • Culturas fúngicas
  • Testes de avaliação para vaginose bacteriana (VB)

Tratamento

• Boa higiene vulvar
• Tratamento médico:
  • Corticoides tópicos:
    • Clobetasol: para curso inicial mais curto
    • Esteroides de baixa potência podem ser usados por um período mais longo como terapia de manutenção.
  • Emolientes tópicos
  • Antibióticos, se celulite presente
  • Anti-histamínicos para tratamento sintomático do prurido:
    • Difenidramina
    • Hidroxizina
• Outras opções de tratamento:
  • Fototerapia (evidência limitada)
  • Psicoterapia +/- antidepressivos, conforme indicado
  • A excisão cirúrgica pode ser considerada para lesões pequenas e localizadas que não respondem ao tratamento.

Prognóstico

• Bom com tratamento
• As lesões podem resolver completamente.
• Possíveis complicações:
  • Cicatrizes moderadas e alterações da pigmentação
  • Infeções secundárias
  • Transformação maligna (raro)