Coma

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Coma

O coma é definido como um estado profundo de ausência de vigília e consciência que não pode ser despertado, sendo caracterizado por uma pontuação de 3 pontos na ECG. Um estado de coma pode ser causado por uma variedade de condições o que dificulta a determinação da etiologia e a definição de um prognóstico preciso. O diagnóstico é clínico e é baseado num exame neurológico completo, incluindo do tronco cerebral para avaliar a presença de morte cerebral. Os estudos imagiológicos e laboratoriais são determinados pela apresentação e pela história. O tratamento definitivo depende da causa subjacente.

Última atualização: Feb 4, 2024

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Descrição Geral

Definição

Estado profundo de ausência de vigília e consciência
Nível mais baixo de capacidade de resposta na ECG = 3

**Table: Escala de Coma de Glasgow (ECG)**
	Descrição	Pontos
Abertura ocular	Espontânea	4
	Responde à chamada	3
	Responde à dor	2
	Nenhuma	1
Melhor resposta verbal	Orientada	5
	Confusa	4
	Palavras inapropriadas	3
	Palavras incompreensíveis	2
	Nenhuma	1
Melhor resposta motora	Cumpre comandos	6
	Localiza a dor	5
	Foge à dor	4
	Postura descorticada (flexão)	3
	Postura descerebrada (extensão)	2
	Nenhuma	1

A pontuação da Escala de Coma de Glasgow situa-se entre 3 e 15 (3 é a pior, 15 é a melhor).

Classificação

Patológico (devido à patologia subjacente)
Artificial ou induzido (e.g., por anestesia geral)

Epidemiologia

Difícil de determinar por causa da:

Variação nas avaliações de diferentes profissionais
Codificação de diagnóstico para a etiologia e não para o coma em si

Etiologia

**Tabela: Causas do coma**
Estruturais	Tóxicas	Metabólicas
Acidente Vascular Cerebral Tumor cerebral Hemorragia epidural Hemorragia subdural Hemorragia subaracnoideia Hidrocefalia Síndromes de herniação	Intoxicação Anestésicos Agentes dissociativos Envenenamento por CO Álcoois tóxicos Antidepressivos Anticonvulsivantes Asfixia Síndrome serotoninérgico Síndrome maligno dos neurolépticos Clonidina	Paragem respiratória Desregulação térmica Hipoglicemia / hiperglicemia Meningite Encefalite Hipotiroidismo (mixedema) Deficiência de tiamina Status epiléptico não convulsivo Distúrbios hidroeletrolíticos

Fisiopatologia

A sequência específica de eventos depende da etiologia subjacente, mas em termos gerais:

Ocorre um insulto inicial às áreas de vigília do cérebro, que pode ser direto (trauma, isquemia, efeito de massa) ou indireto (tóxico, metabólico).
Se a causa do insulto inicial for prolongada no tempo, seguem-se danos secundários ao SNC e disfunção neuronal.
Como as áreas de vigília estão comprometidas, o indivíduo entra em estado de coma.

Apresentação Clínica

História

Os primeiros a ajudar o doente, familiares, colegas de trabalho ou espetadores devem ser interrogados sobre as circunstâncias que levaram à perda de consciência para determinar a etiologia mais provável.
Os seguintes devem ser avaliados durante a colheita da história clínica:
- Circunstâncias e rapidez de desenvolvimento de sintomas neurológicos
- Sintomas anteriores à perda de consciência (e.g., cefaleia, febre, convulsões, vómitos)
- Uso de fármacos, drogas ilegais ou álcool
- História médica pregressa (e.g., doença hepática crónica, doença cardíaca isquémica)

Exame físico

Avaliação e tratamento podem ocorrer simultaneamente.

Inicial:

ABCs:
- Via aérea:
  - Obstruída?
  - Comprometida?
- Respiração:
  - Esforço respiratório espontâneo?
  - Manutenção da saturação de O₂?
- Circulação:
  - Pulso palpável?
  - Sinais de perfusão?
  - PA adequada?
Sinais de trauma

Exame neurológico (nível de resposta aos estímulos):

Dizer ou gritar o nome do indivíduo (estimulação verbal)
Sacudir / dar toques no indivíduo (estimulação tátil)
Pressionar o leito ungueal do indivíduo (estimulação dolorosa periférica)
Friccionar o esterno / pressão supraorbital (estímulo doloroso central)

Exame do tronco cerebral:

Reflexo pupilar à luz:
- Aferente: nervo craniano (NC) II
- Eferente: NC III (parassimpático)
- Realizado apontando uma luz a cada pupila e observando a resposta pupilar ipsilateral e contralateral
- A resposta normal é a constrição pupilar direta e consensual.
- A resposta esperada se coma é a ausência de constrição.
Manobra oculocefálica:
- Parte da avaliação do reflexo vestibulocular (RVO)
- Aferente: NC VIII
- Eferente: NC III, IV, VI
- Realizado rodando a cabeça de um lado para o outro (num plano horizontal)
- O reflexo está presente (“positivo”):
  - Os olhos movem-se na direção oposta à da rotação da cabeça (reflexo dos olhos de boneca).
  - Indica integridade da função do tronco cerebral (o tronco cerebral mantém os olhos fixos num determinado ponto, mantendo o olhar fixo apesar do movimento da cabeça)
- O reflexo é “negativo”:
  - Os olhos são fixos ou movem-se na mesma direção da cabeça.
  - Indica disfunção do tronco cerebral.
- Nota: certificar-se de que a coluna cervical está intacta antes de realizar a manobra
Prova calórica fria:
- Parte da avaliação do RVO
- Aplicar um jato de água fria em cada meato auditivo/canal auditivo externo e observar os olhos em busca de uma resposta oculomotora
- A resposta normal (como visto em indivíduos conscientes/alerta) é o desvio oculomotor lento ipsilateral para o ouvido irrigado, seguido por um nistagmo rápido na direção oposta.
- A resposta no coma é o desvio ocular lento sem a fase de nistagmo rápido.
Reflexo corneano:
- Aferente: NC V (divisão oftálmica)
- Eferente: NC VII
- Realizado tocando suavemente com um cotonete de ponta macia na córnea de cada olho
- A resposta normal é o piscar bilateral dos olhos
- A resposta esperada se coma é a ausência de oclusão palpebral.
Reflexo do vómito
- Aferente: NC IX
- Eferente: NC X
- Realizado tocando suavemente com um cotonete de ponta macia na úvula e/ou faringe posterior
- A resposta normal é o reflexo do vómito.
- Resposta no coma: ainda pode ter reflexo do vómito (dependendo da atividade remanescecnte do tronco cerebral), mas o reflexo do vómito está ausente na morte cerebral.

O restante exame físico é orientado pela suspeita clínica da etiologia subjacente. Por exemplo, na suspeita de meningite justifica-se procurar sinais de irritação meníngea.

Avaliação dos reflexos cerebrais — Tronco cerebral e reflexos:
O tronco cerebral liga as vias entre o cérebro e a medula espinhal. As funções controladas pelo tronco cerebral incluem o ciclo de sono-vigília, os reflexos do tronco cerebral e a regulação do ritmo cardíaco e da respiração. A via aferente do reflexo da luz pupilar é o nervo óptico (CN II); a via eferente é o nervo oculomotor (CN III). O reflexo oculocefálico (reflexo dos olhos de boneca) envolve a rotação da cabeça, um movimento detetado pelo nervo vestibular (CN VIII). Os sinais atingem então o núcleo vestibular. O sinal é então enviado para o CN III, que inerva o reto medial, e o nervo abducente (CN VI), que inerva o reto lateral. A coordenação do movimento ocular é feita através do fascículo medial longitudinal (FML), que tem fibras que ligam o núcleo abducente ao núcleo oculomotor contralateral. A ligação é importante para a o olhar conjugado horizontal. O reflexo da córnea é causado por uma ansa através do nervo sensorial trigémeo (CN V) na córnea, que se projeta para o núcleo facial, e o nervo facial (CN VII), que sai do núcleo facial e inerva o músculo orbicular do olho.
Imagem de Lecturio.