Colite Pseudomembranosa

Descrição Geral

Definição

A colite pseudomembranosa é uma inflamação do cólon causada pelo crescimento excessivo da bactéria Clostridioides difficile.

Epidemiologia

• É responsável por até 3 milhões de casos de diarreia e colite nos Estados Unidos a cada ano
• Aproximadamente 14.000 mortes nos EUA a cada ano
• A maioria dos casos são adquiridos no hospital.
• Até 40% dos casos de colite por C. difficile são adquiridos na comunidade.

Etiologia

• Causada por estirpes toxigénicas de C. difficile:
  • Bacilo Gram-positivo, anaeróbio obrigatório
  • O C. difficile pode existir em 2 formas:
    • Forma de esporo: fora do cólon; resistente ao calor, ácido e antibióticos
    • Forma vegetativa: no intestino
  • Altamente contagioso
  • Os esporos são transmitidos por via fecal-oral
• O tratamento antibiótico recente é o principal fator de risco. Antibióticos mais frequentemente implicados:
  • Clindamicina
  • Cefalosporinas
  • Fluoroquinolonas
  • Ampicilina
• Outros fatores de risco:
  • Inibidores da bomba de protões (supressão do ácido gástrico)
  • Idade avançada > 65
  • Comorbilidades médicas
  • Hospitalização
  • Cirurgia gastrointestinal
  • Alimentação entérica
  • Obesidade
  • Quimioterapia
  • Transplante de células-tronco hematopoéticas
  • Doença inflamatória intestinal
  • Cirrose

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Patogénese

• 2%–3% dos adultos saudáveis estão colonizados por C. difficile.
• 8%–10% dos adultos hospitalizados estão colonizados.
• A disrupção da flora normal com o uso de antibióticos leva ao crescimento excessivo de C. difficile.
• A maioria das infeções clínicas são observadas em doentes recém-colonizados.
• O dano intestinal é devido à libertação de toxinas.
• Toxinas liberadas por C. difficile:
  • Enterotoxina A:
    • Tem como alvo as enzimas da bordadura em escova
    • Altera a secreção de fluidos
    • Causa diarreia aquosa
  • Toxina B (10 vezes mais potente):
    • Despolimeriza a actina
    • Perturba o citoesqueleto dos enterócitos
    • Causa colite pseudomembranosa

Apresentação clínica

• Diarreia não sanguinolenta com odor fétido
• Dor abdominal em cólica
• Febre, náuseas e vómitos
• Desidratação
• Leucocitose
• Colite fulminante:
  • Distensão abdominal aguda e dor
  • Sinais de sépsis:
    • Hipotensão
    • Taquicardia
    • Alteração do estado mental
  • Neste ponto, a diarreia pode estar ausente devido ao desenvolvimento do íleus cólico.
  • Megacólon tóxico:
    • Dilatação do cólon > 7 cm; cego > 12 cm
    • Toxicidade sistémica
  • Podem desenvolver perfuração cólica, isquemia e necrose.

Diagnóstico

História clínica

• Início agudo de diarreia sem explicação alternativa
• Tratamento com antibióticos nos últimos 6 meses
• Hospitalização
• Cirurgia abdominal recente
• Doenças crónicas

Exame objetivo

• Achados mínimos em casos leves
• Colite grave:
  • Dor/distensão abdominal difusa
  • Sinais de desidratação/sépsis: taquicardia, hipotensão, febre, diminuição do débito urinário

Exames laboratoriais

• Análise de fezes:
  • Reação em cadeia da polimerase (PCR, pela sigla em inglês) para genes de C. difficile
  • Imunoensaio enzimático (EIA, pela sigla em inglês) para antigénio de C. difficile (rápido, amplamente disponível)
  • EIA para toxinas A e B de C. difficile
• Análises sanguíneas:
  • Leucocitose ou leucopenia (geralmente > 20.000/μL)
  • Hipocalemia (devido à diarreia)
  • Achados na colite fulminante:
    • Creatinina sérica > 1,5 (possível lesão renal causada por desidratação)
    • ↑ Níveis de lactato
    • Albumina sérica < 2,5 g/dL
    • Bandemia

Imagiologia

• Radiografia abdominal:
  • Pode mostrar dilatação do cólon
  • Ar livre em caso de perfuração
• Tomografia computorizada (TAC):
  • Pode detetar colite, íleus ou megacólon tóxico
  • Pode revelar complicações como perfuração
  • Achados de colite pseudomembranosa:
    • “Sinal do cordão” (com contraste administrado por via oral; edema e inflamação da mucosa)
    • “Sinal do alvo”, “sinal de duplo halo”: sinais de edema de mucosa
    • Espessamento da parede cólica
    • Parede cólica listrada
    • Ascite

Sigmoidoscopia flexível

• Não é necessária se o diagnóstico for confirmado com base em análises de fezes
• Só é necessário se for considerado um diagnóstico alternativo
• A colonoscopia completa não é recomendada devido ao risco de perfuração.
• Achados:
  • Eritema
  • Mucosa friável
  • Edema da parede intestinal
  • Pseudomembranas:
    • Placas amarelas ou esbranquiçadas em relevo de até 2 cm de diâmetro
    • Formam-se como resultado da ulceração da mucosa

Tratamento

Tratamento médico

• Ressuscitação intravenosa, correção eletrolítica
• Suspender o antibiótico agressor, se possível.
• Vancomicina oral
• Vancomicina retal em doentes com íleus pronunciado
• Fidaxomicina oral
• Metronidazol oral ou intravenoso
• Transplante de fezes:
  • Alternativa à cirurgia no caso da colite fulminante
  • Para CDI recorrente
  • Para doentes que não responderam a pelo menos 2 esquemas de antibióticos apropriados

Tratamento cirúrgico

Possíveis indicações :

• Hipotensão
• Febre > 38.5ºC (101.3ºF)
• Distensão abdominal significativa
• Peritonite
• Alteração do estado mental
• Lactato sérico > 2,2 mmol/L
• Leucocitose > 20.000 células/mL
• Admissão em unidade de cuidados intensivos
• Falha da terapêutica médica
• Perfuração do cólon

Intervenções cirúrgicas:

• Colectomia abdominal total com ileostomia final
• A colectomia segmentar geralmente não é recomendada.
• Alternativa à colectomia:
  • Ileostomia em ansa de desvio com lavagem cólica
  • Não é uma opção se existir perfuração ou necrose

Prevenção da transmissão hospitalar

• Uso de luvas pelos profissionais
• Isolamento do doente em instalações sanitárias designadas
• Evitar o uso de termómetros eletrónicos e estetoscópios contaminados
• Uso de solução de hipoclorito para descontaminar os quartos dos doentes
• Lavar as mãos com sabão (os géis para as mãos com álcool não são esporicidas)
• Restringir o uso de antibióticos específicos:
  • Clindamicina
  • Cefalosporinas de 2ª e 3ª geração

Prognóstico

• Até 25% dos doentes apresentarão recorrência dentro de 30 dias após a conclusão do tratamento.
• Os doentes que apresentam recorrência correm um risco maior de recorrência adicional.
• A mortalidade geral da colite pseudomembranosa é de 4.9%–6.2%.

Diagnóstico Diferencial

• Doença de Crohn (DC): condição crónica e recorrente que causa inflamação transmural irregular no íleo terminal e cólon proximal. Os doentes com DC, geralmente, apresentam diarreia não sanguinolenta intermitente e dor abdominal em cólica. O tratamento é baseado em corticosteroides, azatioprina, antibióticos e agentes antifator de necrose tumoral (TNF, pela sigla em inglês). As complicações incluem má absorção, obstrução intestinal e fístulas e um risco aumentado de cancro do cólon.
• Colite ulcerosa (CU): condição inflamatória idiopática que envolve a superfície da mucosa do cólon. São observadas na CU friabilidade difusa, erosões com sangramento e perda de haustras. Os doentes apresentam diarreia sanguinolenta, dor abdominal em cólica, tenesmo e urgência fecal. O diagnóstico é estabelecido com base na endoscopia com biópsia. O tratamento é com mesalamina tópica ou 6-mercaptopurina, ou colectomia em casos graves.
• Diarreia infeciosa (Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, Clostridium perfringens e Salmonella): apresenta manifestações clínicas semelhantes às infeções por C. difficile. O diagnóstico é diferenciado com base na cultura de fezes. O tratamento é principalmente de suporte e requer o uso de antibióticos em alguns casos.
• Escherichia coli diarreica: causa enterite, enterocolite e colite. Os doentes geralmente apresentam diarreia aquosa/ sanguinolenta, vómitos e febre. O diagnóstico é estabelecido com base na cultura e/ou PCR usando amostras de fezes. O tratamento consiste em terapêutica de suporte (fluidos e eletrólitos). Embora os antibióticos sejam reservados para casos graves/persistentes, estão contraindicados em alguns casos.