Colestase em Recém-Nascidos e Pequenos Lactentes

Descrição Geral

Definição

A colestase em recém-nascidos e pequenos lactentes corresponde a uma hiperbilirrubinemia conjugada nos 1ºs 3 meses de vida decorrente de uma excreção biliar alterada.

Etiologia

As malformações da via biliar que envolvem a vesícula e o ducto biliares são agrupadas em colangiopatias obliterativas quísticas e não quísticas, sendo a mais comum a atresia biliar. Causas menos comuns incluem a síndrome genética de Alagille, causas infecciosas e distúrbios metabólicos.

• Causas obstrutivas:
  • Atresia biliar
  • Quistos do colédoco
  • Outras causas obstrutivas:
    • Pedras
    • Tumores
    • Colangite esclerosante neonatal
• Causas infeciosas:
  • Infeções TORCH:
    • Toxoplasmosis (toxoplasmose)
    • Other (syphilis) [outras (sífilis)]
    • Rubella (rubéola)
    • Cytomegalovirus (citomegalovírus) (CMV)
    • Herpes simplex virus (vírus Herpes simplex) (VHS)
  • Infeções víricas:
    • Ecovírus
    • Adenovírus
    • Parvovírus B19
  • Infeção do trato urinário neonatal
• Causas genéticas:
  • Síndrome de Alagille (escassez sindrómica dos ductos biliares interlobulares)
  • Défice de alfa-1-antitripsina
  • Colestase intra-hepática familiar progressiva
  • Fibrose quística
• Distúrbios metabólicos/erros inatos do metabolismo:
  • Metabolismo dos hidratos de carbono: galactosemia
  • Aminoácidos: tirosinemia
  • Lípidos:
    • Niemann-Pick tipo C
    • Doença de Gaucher tipo 2
  • Distúrbios do metabolismo dos ácidos biliares
• Tóxicas
  • Doença hepática associada à insuficiência intestinal (nutrição parentérica)
  • Fármacos

Atresia Biliar

A atresia biliar é uma obliteração idiopática, progressiva e fibrótica da árvore biliar extra-hepática, cuja apresentação é uma obstrução biliar nos primeiros 3 meses de vida.

• Classificação:
  • Forma neonatal (80%–90% dos doentes):
    • Atresia biliar isolada
    • O recém-nascido é normal ao nascimento; desenvolvimento progressivo da obliteração dos ductos biliares extra-hepáticos, durante semanas.
  • Forma embrionária ou fetal:
    • Presente no nascimento
    • Associada a outras alterações congénitas (situs inversus, poliesplenia, má rotação intestinal, cardiopatia)
  • Gravidade da obstrução:
    • Incorrigível: obliteração de toda a árvore biliar extra-hepática está presente em aproximadamente 85% dos casos
    • Forma cirurgicamente corrigível (menos comum): obliteração segmentar distal do ducto biliar, com ductos extra-hepáticos patentes
• Epidemiologia:
  • 1 em 10.000–15.000 nados vivos
  • Mais comum na população do leste asiático
  • É improvável que ocorra dentro da mesma família
• Etiologia: a patogénese é desconhecida, mas vários mecanismos têm sido descritos:
  • Vírica
  • Resposta inflamatória mediada por toxinas
  • Fatores genéticos
  • Etiologias do foro imunológico
• Fisiopatologia:
  • O insulto perinatal (possível infeção vírica) causa uma lesão no ducto biliar.
  • Resposta imune→ infiltração inflamatória e obstrução
  • Proliferação epitelial → esclerose progressiva → obliteração dos ductos biliares extra-hepáticos e atresia nos primeiros meses de vida
  • Colestase → lesão hepatocelular com cirrose secundária
• Apresentação clínica:
  • Pode não estar presente ao nascimento e aparecer nas primeiras 2 semanas de vida
  • Durante as primeiras semanas de vida, o apetite e o crescimento podem ser normais
  • Graus variáveis de:
    • Icterícia, icterícia das escleras
    • Colúria (bilirrubinúria)
    • Acolia (fezes pálidas)
    • Hepatomegalia
    • Na presença de hipertensão portal, pode haver o desenvolvimento gradual de esplenomegalia.
  • A icterícia fisiológica (hiperbilirrubinemia indireta; resolve dentro de 2 semanas) retorna após 8 semanas (hiperbilirrubinemia direta, patológica)
  • Sopros cardíacos podem sugerir outras anomalias associadas.
• Diagnóstico:
  • Rastreio nas populações de alto risco: cartões para a coloração das fezes
  • Estudo analítico:
    • Bilirrubina total e direta (conjugada): ambas elevadas
    • Padrão obstrutivo das enzimas hepáticas: elevação significativa da fosfatase alcalina, elevação ligeira da ALT e AST
  • A ecografia abdominal pode identificar:
    • Outras causas de colestase neonatal
    • Anomalias associadas, como a poliesplenia
    • Vesícula biliar hipoplásica ou ausente
    • Sinal do cordão triangular: representa o remanescente ductal fibroso do ducto biliar extra-hepático na atresia biliar
  • A CPRM pode estar indicada para avaliação pré-operatória.
  • Biópsia hepática percutânea:
    • O teste mais informativo
    • Apresenta proliferação e obstrução dos ductos biliares com uma estrutura lobular relativamente intacta
• Tratamento:
  • Laparotomia exploradora + colangiografia direta (preferencialmente antes das 8 semanas de vida)
  • Correção das lesões cirurgicamente corrigíveis.
  • Lesões não corrigíveis: tratadas a curto prazo com uma porto-enterostomia (procedimento de Kasai)
    • Anastomose entre o fígado e um pedaço de intestino, permitindo que vários pequenos ductos biliares remanescentes se esvaziem no intestino.
    • Este procedimento atrasa o início da cirrose e permite o crescimento normal.
    • A maioria dos indivíduos com lesões não corrigíveis desenvolvem, eventualmente, hipertensão portal e disfunção hepática recorrente.
    • Mais tarde é realizado um transplante de fígado curativo.

Síndrome de Alagille

A síndrome de Alagille é uma doença genética caracterizada por uma escassez de ductos biliares no fígado, o que culmina em colestase. Esta síndrome afeta também outros órgãos.

• Etiologia:
  • Mutações autossómicas dominantes no gene JAG1 em > 90% dos doentes
  • Outros têm mutações no gene NOTCH2.
• Apresentação clínica:
  • Manifestações hepáticas:
    • Escassez dos ductos biliares interlobulares
    • Colestase crónica (em 90%)
    • Icterícia
    • Cirrose
    • Prurido (80%)
    • Xantomas
  • Em 85%-91% estão presentes um sopro ou alterações cardíacas, mais frequentemente a estenose pulmonar
  • Displasia renal
  • Vértebras em borboleta
  • Características faciais típicas:
    • Face “triangular” com uma testa proeminente, ponte nasal larga e queixo saliente
    • Olhos profundos
  • Outras alterações minor no crescimento e défice intelectual
• Diagnóstico:
  • Estudo analítico:
    • Hiperbilirrubinemia conjugada
    • Elevação das enzimas hepáticas (aminotransferases) e uma elevação desproporcional da gama-glutamil transpeptidase (GGTP)
  • Biópsia hepática: número reduzido de ductos biliares interlobulares
  • Testes genéticos para confirmar apresença de mutação
• Tratamento:
  • A doença hepática colestática tem uma gravidade variável; pode estabilizar durante a idade escolar.
  • Tratamento médico do prurido, de forma a melhorar a qualidade de vida:
    • Ácido ursodesoxicólico
    • Sequestradores de ácidos biliares (colestiramina, colesevelam)
    • Refratário ao tratamento médico em aproximadamente 40% dos doentes; pode estar indicada a cirurgia com derivação biliar ou o transplante hepático.
  • Complicação: hipertensão portal, posteriormente na infância
  • Prognóstico: Num estudo com 293 indivíduos, a sobrevida livre de transplante foi de 24% até aos 18 anos.

Quistos do Colédoco

Os quistos do colédoco são anomalias congénitas do ducto biliar com um aumento anormal do tamanho e obstrução dos ductos biliares intra e/ou extra-hepáticos.

• Classificação:
  • Tipo I (90%–95% dos casos): dilatação quística sacular ou fusiforme do ducto biliar extra-hepático
  • Tipo II: divertículo do ducto biliar comum
  • Tipo III (coledococelo): quisto na parede duodenal do ducto biliar comum
  • Tipo IV: envolve dilatação dos ductos intra e extra-hepáticos
  • Tipo V (menos comum): múltiplas dilatações quísticas nos ductos intra-hepáticos
• Etiologia:
  • Desconhecida, provavelmente envolve > 1 mecanismo
  • Pode ser congénita (mais comum) ou adquirida (rara) após colecistectomia
  • Associa-se a uma variedade de outras anomalias anatómicas:
    • Junção pancreatobiliar anormal
    • Atresia biliar, duodenal ou cólica
    • Ducto biliar comum duplicado
    • Ânus imperfurado
    • Defeito do septo ventricular
    • Hipoplasia aórtica
• Epidemiologia:
  • Incidência em países ocidentais: 1 em 100.000–150.000
  • Maior incidência no Japão: cerca de 1 em 1000
  • A proporção entre mulheres e homens é de 3-4:1
  • Diagnosticados mais frequentemente em lactentes ou na infância, mas também na idade adulta
• Apresentação clínica:
  • Lactentes:
    • Icterícia obstrutiva
    • Massa palpável
    • Acolia
    • Hepatomegalia
    • Os quistos podem ser um achado incidental numa ecografia pré-natal
  • Crianças (a maioria das apresentações clínicas ocorrem com < 10 anos):
    • Dor abdominal
    • Icterícia
    • Massa palpável
    • Náuseas e vómitos
    • Febre
    • Prurido
    • Perda de peso
    • Crises de pancreatite aguda; ocasionalmente colangite aguda
• Diagnóstico:
  • Estudo analítico:
    • Hiperbilirrubinemia direta (conjugada)
    • Enzimas hepáticas com padrão obstrutivo: elevação significativa da fosfatase alcalina, elevação ligeira da ALT e AST
  • Ecografia
  • CPRM para avaliação pré-operatória
• Tratamento: excisão primária do quisto + anastomose bilio-entérica (Y de Roux)
• Complicações:
  • Se a obstrução não for aliviada (sobretudo nos lactentes), pode levar rapidamente a disfunção hepática grave e coagulopatia.
  • Na ausência de uma resseção adequada há um risco aumentado de colangiocarcinoma