Colestase em Recém-Nascidos e Pequenos Lactentes

Descrição Geral

Definição

A colestase em recém-nascidos e pequenos lactentes corresponde a uma hiperbilirrubinemia conjugada nos 1ºs 3 meses de vida decorrente de uma excreção biliar alterada.

Etiologia

As malformações da via biliar que envolvem a vesícula e o ducto biliares são agrupadas em colangiopatias obliterativas quísticas e não quísticas, sendo a mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum a atresia Atresia Hypoplastic Left Heart Syndrome (HLHS) biliar. Causas menos comuns incluem a síndrome genética de Alagille, causas infecciosas e distúrbios metabólicos.

• Causas obstrutivas:
  • Atresia Atresia Hypoplastic Left Heart Syndrome (HLHS) biliar
  • Quistos do colédoco
  • Outras causas obstrutivas:
    • Pedras
    • Tumores
    • Colangite esclerosante neonatal
• Causas infeciosas:
  • Infeções TORCH:
    • Toxoplasmosis (toxoplasmose)
    • Other ( syphilis Syphilis Syphilis is a bacterial infection caused by the spirochete Treponema pallidum pallidum (T. p. pallidum), which is usually spread through sexual contact. Syphilis has 4 clinical stages: primary, secondary, latent, and tertiary. Syphilis) [outras (sífilis)]
    • Rubella (rubéola)
    • Cytomegalovirus (citomegalovírus) (CMV)
    • Herpes  simplex virus Simplex Virus A genus of the family herpesviridae, subfamily alphaherpesvirinae, consisting of herpes simplex-like viruses. The type species is herpesvirus 1, human. Herpes Simplex Virus 1 and 2 (vírus Herpes simplex Herpes Simplex A group of acute infections caused by herpes simplex virus type 1 or type 2 that is characterized by the development of one or more small fluid-filled vesicles with a raised erythematous base on the skin or mucous membrane. It occurs as a primary infection or recurs due to a reactivation of a latent infection. Congenital TORCH Infections) (VHS)
  • Infeções víricas:
    • Ecovírus
    • Adenovírus
    • Parvovírus B19
  • Infeção do trato urinário neonatal
• Causas genéticas:
  • Síndrome de Alagille (escassez sindrómica dos ductos biliares interlobulares)
  • Défice de alfa-1-antitripsina
  • Colestase intra-hepática familiar progressiva
  • Fibrose quística
• Distúrbios metabólicos/erros inatos do metabolismo:
  • Metabolismo dos hidratos de carbono: galactosemia Galactosemia Galactosemia is a disorder caused by defects in galactose metabolism. Galactosemia is an inherited, autosomal-recessive condition, which results in inadequate galactose processing and high blood levels of monosaccharide. The rare disorder often presents in infants with symptoms of lethargy, nausea, vomiting, diarrhea, and jaundice. Galactosemia
  • Aminoácidos: tirosinemia
  • Lípidos:
    • Niemann-Pick tipo C
    • Doença de Gaucher tipo 2
  • Distúrbios do metabolismo dos ácidos biliares
• Tóxicas
  • Doença hepática associada à insuficiência intestinal (nutrição parentérica)
  • Fármacos

Atresia Biliar

A atresia Atresia Hypoplastic Left Heart Syndrome (HLHS) biliar é uma obliteração idiopática, progressiva e fibrótica da árvore biliar extra-hepática, cuja apresentação é uma obstrução biliar nos primeiros 3 meses de vida.

• Classificação:
  • Forma neonatal (80%–90% dos doentes):
    • Atresia Atresia Hypoplastic Left Heart Syndrome (HLHS) biliar isolada
    • O recém-nascido é normal ao nascimento; desenvolvimento progressivo da obliteração dos ductos biliares extra-hepáticos, durante semanas.
  • Forma embrionária ou fetal:
    • Presente no nascimento
    • Associada a outras alterações congénitas (situs inversus, poliesplenia, má rotação intestinal, cardiopatia)
  • Gravidade da obstrução:
    • Incorrigível: obliteração de toda a árvore biliar extra-hepática está presente em aproximadamente 85% dos casos
    • Forma cirurgicamente corrigível (menos comum): obliteração segmentar distal do ducto biliar, com ductos extra-hepáticos patentes
• Epidemiologia:
  • 1 em 10.000–15.000 nados vivos
  • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum na população do leste asiático
  • É improvável que ocorra dentro da mesma família
• Etiologia: a patogénese é desconhecida, mas vários mecanismos têm sido descritos:
  • Vírica
  • Resposta inflamatória mediada por toxinas
  • Fatores genéticos
  • Etiologias do foro imunológico
• Fisiopatologia:
  • O insulto perinatal (possível infeção vírica) causa uma lesão no ducto biliar.
  • Resposta imune→ infiltração inflamatória e obstrução
  • Proliferação epitelial → esclerose progressiva → obliteração dos ductos biliares extra-hepáticos e atresia Atresia Hypoplastic Left Heart Syndrome (HLHS) nos primeiros meses de vida
  • Colestase → lesão hepatocelular com cirrose secundária
• Apresentação clínica:
  • Pode não estar presente ao nascimento e aparecer nas primeiras 2 semanas de vida
  • Durante as primeiras semanas de vida, o apetite e o crescimento podem ser normais
  • Graus variáveis de:
    • Icterícia, icterícia das escleras
    • Colúria (bilirrubinúria)
    • Acolia (fezes pálidas)
    • Hepatomegalia
    • Na presença de hipertensão portal, pode haver o desenvolvimento gradual de esplenomegalia.
  • A icterícia fisiológica (hiperbilirrubinemia indireta; resolve dentro de 2 semanas) retorna após 8 semanas (hiperbilirrubinemia direta, patológica)
  • Sopros cardíacos podem sugerir outras anomalias associadas.
• Diagnóstico:
  • Rastreio nas populações de alto risco: cartões para a coloração das fezes
  • Estudo analítico:
    • Bilirrubina total e direta (conjugada): ambas elevadas
    • Padrão obstrutivo das enzimas hepáticas: elevação significativa da fosfatase alcalina, elevação ligeira da ALT ALT An enzyme that catalyzes the conversion of l-alanine and 2-oxoglutarate to pyruvate and l-glutamate. Liver Function Tests e AST AST Enzymes of the transferase class that catalyze the conversion of l-aspartate and 2-ketoglutarate to oxaloacetate and l-glutamate. Liver Function Tests
  • A ecografia abdominal pode identificar:
    • Outras causas de colestase neonatal
    • Anomalias associadas, como a poliesplenia
    • Vesícula biliar hipoplásica ou ausente
    • Sinal do cordão triangular: representa o remanescente ductal fibroso do ducto biliar extra-hepático na atresia Atresia Hypoplastic Left Heart Syndrome (HLHS) biliar
  • A CPRM pode estar indicada para avaliação pré-operatória.
  • Biópsia hepática percutânea:
    • O teste mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome informativo
    • Apresenta proliferação e obstrução dos ductos biliares com uma estrutura lobular relativamente intacta
• Tratamento:
  • Laparotomia exploradora + colangiografia direta (preferencialmente antes das 8 semanas de vida)
  • Correção das lesões cirurgicamente corrigíveis.
  • Lesões não corrigíveis: tratadas a curto prazo com uma porto-enterostomia (procedimento de Kasai)
    • Anastomose entre o fígado e um pedaço de intestino, permitindo que vários pequenos ductos biliares remanescentes se esvaziem no intestino.
    • Este procedimento atrasa o início da cirrose e permite o crescimento normal.
    • A maioria dos indivíduos com lesões não corrigíveis desenvolvem, eventualmente, hipertensão portal e disfunção hepática recorrente.
    • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome tarde é realizado um transplante de fígado curativo.

Síndrome de Alagille

A síndrome de Alagille é uma doença genética caracterizada por uma escassez de ductos biliares no fígado, o que culmina em colestase. Esta síndrome afeta também outros órgãos.

• Etiologia:
  • Mutações autossómicas dominantes no gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics JAG1 em > 90% dos doentes
  • Outros têm mutações no gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics NOTCH2.
• Apresentação clínica:
  • Manifestações hepáticas:
    • Escassez dos ductos biliares interlobulares
    • Colestase crónica (em 90%)
    • Icterícia
    • Cirrose
    • Prurido (80%)
    • Xantomas
  • Em 85%-91% estão presentes um sopro ou alterações cardíacas, mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente a estenose pulmonar
  • Displasia renal
  • Vértebras em borboleta
  • Características faciais típicas:
    • Face “triangular” com uma testa proeminente, ponte nasal larga e queixo saliente
    • Olhos profundos
  • Outras alterações minor no crescimento e défice intelectual
• Diagnóstico:
  • Estudo analítico:
    • Hiperbilirrubinemia conjugada
    • Elevação das enzimas hepáticas (aminotransferases) e uma elevação desproporcional da gama-glutamil transpeptidase ( GGTP GGTP An enzyme, sometimes called ggt, with a key role in the synthesis and degradation of glutathione; (GSH, a tripeptide that protects cells from many toxins). It catalyzes the transfer of the gamma-glutamyl moiety to an acceptor amino acid. Liver Function Tests)
  • Biópsia hepática: número reduzido de ductos biliares interlobulares
  • Testes Testes Gonadal Hormones genéticos para confirmar apresença de mutação
• Tratamento:
  • A doença hepática colestática tem uma gravidade variável; pode estabilizar durante a idade escolar.
  • Tratamento médico do prurido, de forma a melhorar a qualidade de vida:
    • Ácido ursodesoxicólico
    • Sequestradores de ácidos biliares (colestiramina, colesevelam Colesevelam An allylamine derivative that binds bile acids in the intestine and is used as an anticholesteremic agent in the treatment of hypercholesterolemia and hyperlipidemias. Lipid Control Drugs)
    • Refratário ao tratamento médico em aproximadamente 40% dos doentes; pode estar indicada a cirurgia com derivação biliar ou o transplante hepático.
  • Complicação: hipertensão portal, posteriormente na infância
  • Prognóstico: Num estudo com 293 indivíduos, a sobrevida livre de transplante foi de 24% até aos 18 anos.

Quistos do Colédoco

Os quistos do colédoco são anomalias congénitas do ducto biliar com um aumento anormal do tamanho e obstrução dos ductos biliares intra e/ou extra-hepáticos.

• Classificação:
  • Tipo I (90%–95% dos casos): dilatação quística sacular ou fusiforme do ducto biliar extra-hepático
  • Tipo II: divertículo do ducto biliar comum
  • Tipo III (coledococelo): quisto na parede duodenal do ducto biliar comum
  • Tipo IV: envolve dilatação dos ductos intra e extra-hepáticos
  • Tipo V (menos comum): múltiplas dilatações quísticas nos ductos intra-hepáticos
• Etiologia:
  • Desconhecida, provavelmente envolve > 1 mecanismo
  • Pode ser congénita ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum) ou adquirida (rara) após colecistectomia
  • Associa-se a uma variedade de outras anomalias anatómicas:
    • Junção pancreatobiliar anormal
    • Atresia Atresia Hypoplastic Left Heart Syndrome (HLHS) biliar, duodenal ou cólica
    • Ducto biliar comum duplicado
    • Ânus imperfurado
    • Defeito do septo ventricular
    • Hipoplasia aórtica
• Epidemiologia:
  • Incidência em países ocidentais: 1 em 100.000–150.000
  • Maior incidência no Japão: cerca de 1 em 1000
  • A proporção entre mulheres e homens é de 3-4:1
  • Diagnosticados mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente em lactentes ou na infância, mas também na idade adulta
• Apresentação clínica:
  • Lactentes:
    • Icterícia obstrutiva
    • Massa palpável
    • Acolia
    • Hepatomegalia
    • Os quistos podem ser um achado incidental numa ecografia pré-natal
  • Crianças (a maioria das apresentações clínicas ocorrem com < 10 anos):
    • Dor abdominal
    • Icterícia
    • Massa palpável
    • Náuseas e vómitos
    • Febre
    • Prurido
    • Perda de peso
    • Crises de pancreatite aguda; ocasionalmente colangite aguda
• Diagnóstico:
  • Estudo analítico:
    • Hiperbilirrubinemia direta (conjugada)
    • Enzimas hepáticas com padrão obstrutivo: elevação significativa da fosfatase alcalina, elevação ligeira da ALT ALT An enzyme that catalyzes the conversion of l-alanine and 2-oxoglutarate to pyruvate and l-glutamate. Liver Function Tests e AST AST Enzymes of the transferase class that catalyze the conversion of l-aspartate and 2-ketoglutarate to oxaloacetate and l-glutamate. Liver Function Tests
  • Ecografia
  • CPRM para avaliação pré-operatória
• Tratamento: excisão primária do quisto + anastomose bilio-entérica (Y de Roux)
• Complicações:
  • Se a obstrução não for aliviada (sobretudo nos lactentes), pode levar rapidamente a disfunção hepática grave e coagulopatia.
  • Na ausência de uma resseção adequada há um risco aumentado de colangiocarcinoma