Colangite Aguda

Descrição Geral

Epidemiologia

• Relativamente incomum
• Homens e mulheres são igualmente afetados.
• Mais comum em adultos
• O pico de incidência é na 6ª e 7ª décadas de vida.
• Elevada incidência nos países do Norte da Europa, hispânicos e americanos nativos

Etiologia

• Obstrução do árvore biliar:
  • Coledocolitíase (responsável por 60% dos casos)
  • Estenoses biliares
  • Neoplasias
  • Compressão extrínseca (pseudocisto pancreático ou pancreatite aguda)
  • Parasitas (Ascaris lumbricoides)
  • Estenoses pós-infecciosas (por exemplo, colangiopatia da SIDA)
• Manipulação iatrogénica do trato biliar:
  • CPRE (colangiopancreatografia retrógrada endoscópica)
  • Esfincterotomia
  • Colocação de stent
• Frequentemente uma infeção bacteriana no contexto de uma obstrução biliar; os organismos causadores incluem:
  • Bactérias gram-negativas (mais comuns)
    • Escherichia coli (isolada em até 50% dos casos)
    • Klebsiella
    • Pseudomonas
    • Serratia
    • Proteus
    • Bacteroides
  • Bactérias gram-positivas
    • Enterococcus
    • Streptococcus
    • Clostridium

Mnemónica: Bactérias responsáveis pela colangite— KEEPS:

• K: Klebsiella
• E: Enterococo
• E: E. coli
• P: Proteus
• S: Serratia

Fisiopatologia

• Obstrução do ducto biliar comum (DBC) → estase biliar → bactérias ascendem do duodeno → supercrescimento bacteriano e supuração → sépsis biliar
• O aumento da pressão intrabiliar causada por obstrução também aumenta a permeabilidade dos ductos biliares → translocação de bactérias para o trato biliar
• A disfunção do esfíncter de Oddi pode resultar em perda da barreira mecânica ao refluxo duodenal → ascensão de bactérias e infeção subsequente
• Procedimentos como o stenting biliar e a esfincterotomia endoscópica também lesam a barreira que previne a entrada de bactérias no trato biliar.

Apresentação Clínica

• Tríade de Charcot (50%–75% dos pacientes terão os 3 sinais/sintomas):
  1. Dor abdominal no quadrante superior direito (QSD)
  2. Febre
  3. Icterícia
• Pêntade de Reynold (sinaliza doença grave):
  1. Dor abdominal no QSD
  2. Febre
  3. Icterícia
  4. Hipotensão
  5. Alteração do estado consciência
• Outros sinais e sintomas:
  • Náuseas e vómitos
  • Distensão abdominal
  • Acolia (fezes sem bile)
  • Colúria (urina escura)
  • Prurido
  • Taquicardia

Diagnóstico

Análises laboratoriais

• ↑ Leucócitos
• Testes de função hepática_
  • ↑ Fosfatase alcalina (FA), bilirrubina e gama-glutamil transferase (GGT) → colestase
  • Ligeiro ↑ AST (aspartato aminotransferase) e ALT (alanina aminotransferase)
• Lipase → descartar pancreatite concomitante
• Hemoculturas → potencial isolamento do organismo causador

Imagiologia

Nota: Se o paciente estiver hemodinamicamente instável e tiver evidência clínica de colangite aguda, o passo imagiológico do algoritmo será ignorado. O paciente deve proceder diretamente à descompressão biliar.

• Ecografia abdominal (Eco):
  • Achados possíveis:
    • Dilatação do ducto biliar (achado mais comum)
    • Cálculos biliares
  • Uma Eco normal não exclui colangite aguda.
• Tomografia computadorizada (TC):
  • Usada se a Eco não for esclarecedora
  • Achados possíveis:
    • Ductos intra e extra-hepáticos dilatados
    • Inflamação da árvore biliar
    • Neoplasia
    • Abcesso
  • Os cálculos biliares são mal visualizados.
• Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM):
  • Usado se Eco ou TC não forem diagnósticos
  • Achados possíveis:
    • Coledocolitíase
    • Estenoses biliares
    • Dilatação ductal
    • Neoplasia
• Cintigrafia biliar (ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA)):
  • Deteta obstrução biliar
  • Leva tempo, portanto, não recomendado para pacientes críticos ou instáveis
• Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE):
  • Diagnóstico e terapêutico
  • Pode prosseguir-se diretamente para CPRE em pacientes com tríade de Charcot e testes hepáticos elevados, sem fazer CPRM.

Tratamento

• Avaliar os sinais vitais do paciente para determinar se a drenagem biliar emergente é necessária (ver algoritmo abaixo).
• Terapêutica de suporte:
  • Ressuscitação com fluidoterapia
  • Correção eletrolítica
  • Monitorização apertada dos sinais vitais
  • Controlo da dor
  • Vasopressores em caso de choque séptico
  • Internamento em Unidade de Cuidados Intensivos para indivíduos em estado crítico
• Cobertura antibiótica para gram negativos e anaeróbios:
  • Ciprofloxacina ou levofloxacina + metronidazol
  • Cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração + metronidazol
  • Piperacilina-tazobactam
  • Ertapenem
• Descompressão biliar:
  • CPRE
    • Com esfincterotomia e extração dos cálculos biliares
    • Geralmente o tratamento escolhido
  • Colangiopancreatografia endoscópica guiada por ecografia com drenagem biliar e colocação de stent:
    • Alternativa à CPRE (por exemplo, tumores com obstrução)
  • Colangiografia trans-hepática percutânea (CTP) com drenagem por catéter
    • Requer um sistema biliar dilatado
    • Envolve a inserção trans-hepática de uma agulha no ducto biliar, permitindo drenagem e extração dos cálculos
    • Realizado se a CPRE não estiver disponível ou não tiver surtido efeito
  • Tratamento cirúrgico
    • Reservado para pacientes que falham nas intervenções acima
    • A colecistectomia geralmente pode ser realizada ao mesmo tempo.
• Todos os pacientes com cálculos biliares também devem ser indicados para colecistectomia para prevenir recorrência.

Complicações e Prognóstico

Complicações

• Choque sético
• Abcesso ou microabcessos hepáticos
• Lesão renal aguda
• Insuficiência hepática
• Complicações do procedimento
  • Hemorragia
  • Fístula
  • Vazamento de bile

Prognóstico

• Pode ser fatal, especialmente em idosos ou imunocomprometidos
• Taxa de mortalidade
  • Aproximadamente 11% no total
  • 20%–30% na doença grave
• Depende de:
  • Reconhecimento precoce e diagnóstico
  • Resposta ao tratamento
  • Comorbilidades do paciente
• Maior morbidade e mortalidade observadas em:
  • Mulheres
  • Idade > 50 anos
  • Cirrose
  • Ausência de resposta aos antibióticos
  • Abcesso hepático
  • Lesão renal aguda

Diagnóstico diferencial

A tabela a seguir descreve os diagnósticos biliares comuns e como eles podem ser diferenciados da colangite aguda:

Outros diagnósticos potenciais a serem considerados:

• Apendicite aguda: infeção do apêndice. Os pacientes apresentam dor no QID ou periumbilical, febre, defesa e sensibilidade no ponto de Mcburney. O diagnóstico é baseado na história e no exame físico, sendo complementado por exames de imagem que mostram espessamento do apêndice e a acumulação de gordura. A localização da dor e os exames de imagem diferenciam essa condição da colangite aguda. O tratamento envolve antibióticos e remoção cirúrgica do apêndice.
• Pancreatite aguda: inflamação do pâncreas. Os pacientes apresentam um início súbito de dor epigástrica severa que é tipicamente aguda e irradia para as costas. A pancreatite aguda está associada ao alcoolismo e a cálculos biliares. Dor abdominal característica, elevação da lipase ou exame de imagem que mostre edema pancreático faz o diagnóstico e diferencia esta condição da colangite aguda. O tratamento inclui repouso intestinal, controlo da dor e fluidoterapia intravenosa.
• Nefrolitíase: também conhecida como pedras nos rins. Estas podem irritar ou obstruir os ureteres. Os pacientes apresentam dor em cólica, intensa, de início súbito, no flanco. Podem apresentar também náuseas, vómitos e hematúria. O exame de imagem mostra cálculos no rim, ureter ou bexiga. A história, o exame físico e a imagiologia diferenciam essa condição da colangite aguda. A nefrolitíase pode ser tratada com cuidados de suporte, controlo da dor, stents ureterais, litotrícia ou cirurgia.
• Abcesso hepático: um abcesso localizado no fígado, geralmente devido a uma infeção bacteriana. Os pacientes apresentam-se com febre, dor abdominal no QSD, náuseas, vómitos e icterícia. O exame abdominal pode revelar sensibilidade e defesa à palpação. Os exames laboratoriais mostram leucocitose e aumento das enzimas hepáticas. A ecografia abdominal ou a TC fazem o diagnóstico e a diferenciação desta condição e da colangite aguda. para o Tratamento são administrados antibióticos e o abcesso deve ser drenado com orientação por TC, CPRE ou cirurgia.