Coccidioides/Coccidioidomicose

Características Gerais e Epidemiologia

Características básicas do coccidioides

Taxonomia:

• Ordem: Onygenales
• Família: Onygenaceae
• Género: Coccidioides

Formas:

• Fungo dimórfico
• Existe como micélio ou como esférulas (formas assexuadas)

Reprodução:

• Não foi encontrada nenhuma forma sexuada.
• O micélio e as esférulas sofrem fissão binária.
• As partículas infeciosas da espécie Coccidioides são os artroconídios.
  • Transformam-se em esférulas nos pulmões e nos tecidos
  • As esférulas estão repletas de endósporos que se espalham e amplificam a infeção.

Espécies clinicamente relevantes

A coccidioidomicose (também conhecida como febre do vale de San Joaquin) pode ser causada por:

• Coccidioides immitis
• Coccidioides posadasii

Epidemiologia

• Na América do Norte, o Coccidioides é endémico do sudoeste dos Estados Unidos:
  • Califórnia
  • Arizona
  • Utah
  • Nevada
  • Novo México
• Cerca de 30% – 60% das pessoas que vivem nas áreas endémicas são expostas em algum momento da sua vida.
• Incidência: aproximadamente 42 casos por 100.000 pessoas
  • Maior incidência em idosos
  • Pode ser a causa de 15% – 30% das pneumonias da comunidade nestas regiões.

Patogénese

Reservatório

• Solo nas regiões endémicas
• Os roedores podem funcionar como reservatórios animais (não foi reportada transmissão zoonótica para humanos).

Transmissão

Os artroconídios do Coccidioides podem espalhar-se por via aérea quando o solo é remexido, permitindo a transmissão por inalação.

Fatores de risco do hospedeiro

• A coccidioidomicose progressiva é rara em indivíduos saudáveis, sendo que os fatores de risco incluem:
  • SIDA
  • Fármacos imunossupressores
  • Corticoterapia crónica
  • Idosos
  • Grávidas
  • Diabetes mellitus
  • Etnia afro-americana ou filipina
• Os doentes com alta exposição a esporos também apresentam um risco superior:
  • Trabalhadores da construção
  • Agricultores
  • Arqueólogos

Patogénese

• Inalação dos artroconídios → transformam-se em esférulas com capacidade de invasão de tecidos.
  • Aumentam e rompem, libertando milhares de endósporos → podem formar novas esférulas
  • Pode ser autolimitada ou causar doença pulmonar
  • Pode desencadear uma resposta inflamatória local
    • Infiltração de neutrófilos e eosinófilos
    • Resposta granulomatosa com linfócitos B e T e macrófagos
• A doença disseminada ocorre por disseminação hematogénica (particularmente em doentes imunocomprometidos e grávidas)
• A doença cutânea pode resultar de:
  • Disseminação
  • Inoculação direta

Apresentação Clínica e Diagnóstico

A apresentação clínica pode variar desde assintomática a ameaçadora de vida. O período de incubação é de 1 a 4 semanas após a exposição.

Sintomas constitucionais

• Febre baixa
• Sudorese noturna
• Anorexia
• Perda ponderal
• Fraqueza
• Arrepios

Envolvimento pulmonar

• Dor torácica
• Dispneia
• Tosse
  • Seca ou produtiva
  • Pode apresentar-se com hemoptises

Envolvimento cutâneo

O envolvimento cutâneo pode ocorrer em conjunto com o envolvimento pulmonar, com inoculação direta ou por doença disseminada.

• Lesões cutâneas granulomatosas únicas ou múltiplas
• Abcessos
• Fístula com drenagem
• Exantemas induzidos imunologicamente:
  • Eritema multiforme
  • Eritema nodoso

Infeção disseminada

A infeção disseminada define-se como doença fora da cavidade torácica sendo considerada uma doença definidora de SIDA. Os doentes podem apresentar o seguinte (esta lista não é exaustiva):

• Meningite
• Dor muscular
• Artrite (sobretudo envolvendo o joelho)
• Osteomielite

Tríade clássica da coccidioidomicose

O “reumatismo do deserto” é frequentemente definido pela presença de:

• Febre
• Artralgia
• Eritema nodoso

Diagnóstico

O diagnóstico é feito com base na história clínica e no exame objteivo, suportados pelos dados imagiológicos e laboratoriais.

Estudos laboratoriais

• Culturas fúngicas
• Microscopia para pesquisa das esférulas em amostras de fluidos corporais
• Testes serológicos
  • Imunoensaio enzimático
  • Fixação do complemento (anticorpos IgG)
  • Kit de imunodifusão (anticorpos IgM ou IgG)
• PCR para as amostras do trato respiratório inferior (não amplamente disponível)
• Teste de antigénio urinário

Imagiologia

• Radiografia de tórax
  • Infiltrados pulmonares, nódulos e cavidades
  • Derrames pleurais
  • Adenopatias
• TC de tórax
  • Infiltrados pleurais
    • Micronodulares
    • Sinal da árvore em brotamento
    • Opacidades em vidro fosco multifocais
  • Derrames pleurais
  • Adenopatias hilares
  • Cavitações
  • Padrão miliar difuso nos imunossuprimidos

Amostragem invasiva

• Broncoscopia com lavado broncoalveolar
• Líquido cefalorraquidiano
• Biópsia do local infetado

Tratamento

Estratégias gerais de tratamento

• Os casos ligeiros assintomáticos não requerem tratamento.
• Antimicrobianos para os doentes sintomáticos ou com fatores de risco para doença disseminada
• Tratar a etiologia da imunossupressão.
• Tratamento de suporte com adjuvantes respiratórios e suporte hemodinâmico
• A cirurgia pode ser necessária na doença cavitária progressiva.

Tratamento antimicrobiano

• Fluconazol (preferencial) ou itraconazol na doença ligeira a moderada
• Posaconazol e voriconazol são fármacos alternativos.
• Anfotericina B:
  • Preferida se doença grave ou infeções persistentes
  • Mudar para terapêutica oral com um azol assim que estabilizado.

Complicações e Prevenção

Complicações

As complicações listadas estão associadas aos doentes imunocomprometidos e/ou ao atraso no tratamento:

• Pneumonia grave, com progressão para ARDS
• Cavitações pulmonares
  • Podem necessitar de resseção cirúrgica
  • Podem levar a pneumonia bacteriana secundária ou a outra pneumonia fúngica.
  • A rotura de uma cavitação pode originar um piopneumotórax.
  • As fístulas broncopleurais podem resultar da rotura de cavitações.
• Pneumonia fibrocavitária crónica
• Doença disseminada

Prevenção

É difícil prevenir a coccidioidomicose quando se vive numa área endémica. As estratégias gerais incluem:

• Evitar áreas com poeiras (por exemplo, canteiros de obras ou locais de escavação)
• Usar um respirador se não puder evitar as poeiras.
• Evitar o contacto com sujidade
• Evitar tempestades de poeira
• Abordar a etiologia da imunossupressão

Diagnósticos Diferenciais

• Pneumonia bacteriana: os doentes podem apresentar febre, dispneia, tosse e mal-estar. A história clínica completa deve abordar os fatores de risco para pneumonias bacterianas típicas e atípicas. O diagnóstico é baseado na história, exame objetivo, imagiologia, culturas e testes de antigénio. O tratamento inclui cuidados de suporte, oxigenoterapia suplementar e antimicrobianos.
• Blastomicose: endémica dos vales dos rios Ohio e Mississippi e das regiões dos Grandes Lagos dos Estados Unidos. A blastomicose pode apresentar-se com pneumonia, lesões cutâneas, osteomielite e meningite. O diagnóstico é feito pela identificação do organismo em amostras de expetoração ou de tecido, cultura, PCR ou teste de antigénio. No tratamento utilizam-se antifúngicos.
• Histoplasmose: doença endémica dos vales dos rios Mississippi e Ohio. Os doentes podem apresentar pneumonia, adenopatias, hepatoesplenomegalia e ulceras orais. O diagnóstico é feito através de culturas fúngicas, serologias e teste de antigénio. O tratamento inclui antifúngicos e cuidados de suporte.
• Tuberculose: doença infeciosa causada pela bactéria do complexo Mycobacterium tuberculosis. A doença pulmonar apresenta-se com febre, sudorese noturna, tosse, hemoptises, fadiga e perda de peso. As manifestações extrapulmonares podem incluir pleurisia, meningite, doença de Pott, pericardite e doença miliar. O diagnóstico é estabelecido com um teste tuberculínico, cultura de expetoração e imagiologia pulmonar. A base do tratamento são os fármacos antimicobacterianos.
• Sarcoidose: doença inflamatória caracterizada por granulomas não caseosos nos pulmões, fígado, cérebro, olhos e pele. A radiografia pode sugerir o diagnóstico, que deve ser confirmado por biópsia. O tratamento é feito com corticoides e outros agentes imunossupressores.