Coagulação Intravascular Disseminada

Descrição Geral

Definição

A coagulação intravascular disseminada (CID) é uma doença caracterizada pela ativação sistémica da cascata de coagulação em todo o corpo que resulta em:

• Trombos microvasculares disseminados contribuindo para a disfunção de múltiplos órgãos
• Consumo de fatores de coagulação e plaquetas levando à hemorragia

Epidemiologia

• Taxas de incidência:
  • 1% de todos os pacientes hospitalizados em centros de cuidados terciários
  • 30%–50% de pacientes com sépsis
  • Aproximadamente 40% dos pacientes com trauma grave
  • 20% das pacientes grávidas com síndrome HELLP
  • 66% das pacientes grávidas com embolia de líquido amniótico
• Predileção de género: nenhuma, incidência igual entre os sexos
• Predileção de idade: nenhuma, pode se desenvolver em qualquer idade
• Predileção étnica: nenhuma, ocorre em todas as raças
• Prognóstico:
  • Depende da gravidade da coagulopatia e da condição subjacente que levou à doença
  • Geralmente mau se não tratada

Classificação

CID aguda:

• Ativação súbita e massiva da coagulação sistémica e fibrinólise subsequente
• Ocorre no cenário de um processo agudo:
  • Trauma
  • Sépsis
  • Complicações na gravidez
• Resulta frequentemente em hemorragia significativa e danos nos órgãos-alvo

CID crónica:

• Apresentação insidiosa devido à exposição contínua a pró-coagulantes sistémicos
• Normalmente ocorre em doenças malignas em estádio avançado
• Mais provável de resultar em complicações trombóticas (em vez de hemorrágicas)

Etiologia

A coagulação intravascular disseminada é sempre uma complicação de outras condições:

Fisiopatologia

Na CID, a coagulação e a fibrinólise subsequente são ativadas sistemicamente, o que é anormal e leva a microtrombos em toda a vasculatura. Estes microtrombos consomem grandes quantidades de plaquetas e fatores de coagulação, levando a uma coagulopatia grave e hemorragia clínica.

Ativação normal da coagulação

• As plaquetas ligam-se ao fator de von Willebrand (FvW) exposto nas células endoteliais lesadas:
  • As plaquetas aderentes ativam e expressam os recetores da glicoproteína (Gp) IIb/IIIa.
  • Os recetores GpIIb/IIIa ligam-se ao fibrinogénio.
  • O fibrinogénio pode se ligar a uma plaqueta de cada lado → agregação plaquetária/formação do tampão plaquetário
  • As plaquetas ativadas secretam substâncias que aumentam ainda mais a agregação plaquetária e a cascata de coagulação.
• O fator tecidual (FT) liga-se ao fator VII circulante e ativa a via extrínseca (ativação inicial da cascata de coagulação):
  • Glicoproteína ligada à membrana expressa em células endoteliais lesadas
  • Restringe a ativação da cascata principalmente aos locais de lesão
• A trombina inicialmente produzida ativa o fator XI na via intrínseca.
  • A via intrínseca amplifica significativamente a resposta local.
  • Os fatores de coagulação formam complexos enzimáticos multicomponentes, que também estão ligados às superfícies da membrana.
  • Mantém a coagulação localizada
• A trombina converte o fibrinogénio em fibrina, formando um coágulo estável.
• A plasmina é produzida para quebrar a fibrina.
• Produtos de degradação da fibrina (FDPs, pela sigla em inglês):
  • Têm propriedades anticoagulantes
  • São eliminados pelo fígado

Ativação da coagulação sistémica (anormal)

• A ativação sistémica anormal da cascata de coagulação pode ocorrer devido a:
  • Uma resposta inflamatória sistémica avassaladora (por exemplo, sépsis grave)
  • Exposição súbita do sangue a pró-coagulantes, incluindo:
    • FT
    • Tromboplastina
    • FvW
  • Exemplos de exposição pró-coagulante:
    • Sépsis: As endotoxinas bacterianas podem desencadear a libertação de FT circulante.
    • Doença maligna: Algumas neoplasias podem produzir FT circulante.
    • Trauma: O dano endotelial vascular significativo resulta em ↑ quantidades de TF.
    • Obstétrica: A placenta pode libertar uma enzima proteolítica capaz de ativar o fator X.
• Efeitos da coagulação sistémica:
  • Com a ativação sistémica da cascata de coagulação, são formados trombos em toda a vasculatura.
  • Os trombos podem afetar vasos pequenos e grandes.
  • A extensa coagulação em todo o sistema consome grandes quantidades de plaquetas e fatores de coagulação.
• Fibrinólise:
  • Ativada em conjunto com a cascata de coagulação
  • A plasmina cliva os polímeros de fibrina e produz FDPs.
  • ↑ Níveis de FDPs interferem na formação de novos coágulos de fibrina e na agregação plaquetária → hemostase limitada
• A lesão de órgão-alvo ocorre por:
  • Formação generalizada de microtrombos
  • Hemorragia
  • Efeitos isquémicos da hipovolemia hemorrágica
• A disfunção orgânica pode incluir:
  • Alteração do estado mental
  • Lesão renal aguda
  • Disfunção respiratória
  • Disfunção hepática
  • Tamponamento cardíaco
  • Hemotórax
  • Hemorragia intracerebral
  • Gangrena e perda de dedos

Coagulação intravascular disseminada aguda versus crónica

CID aguda é CID descompensada:

• Ativação sistémica rápida da coagulação
• Leva ao consumo rápido de plaquetas e de fatores de coagulação
• O consumo supera significativamente a produção.
• ↑ Número de trombos → ↑ fibrinólise → ↑ FDPs → previne patologicamente novos coágulos e agregação plaquetária
• Resultado final: hemorragia clínica grave mais lesão trombótica de órgãos-alvo

CID crónica é CID compensada:

• Normalmente ocorre em pacientes com:
  • Doença maligna em estádio avançado
  • Aneurismas grandes
• Desenvolve-se quando o sangue é continuamente (ou intermitentemente) exposto a quantidades menores de pró-coagulantes
• Mecanismos de compensação:
  • Produção de novo de plaquetas e fatores de coagulação
  • O fígado é capaz de limpar os FDPs.
• Os mecanismos de compensação são capazes de equilibrar o consumo contínuo de produtos e a produção de FDPs.
• As complicações trombóticas são mais comuns do que a hemorragia.

Apresentação Clínica

Coagulação intravascular disseminada aguda

A CID aguda apresenta-se tipicamente de forma rápida e dramática, com hemorragia aguda e grave em vários locais simultaneamente. Outras manifestações estão relacionadas com a disfunção trombótica de órgãos-alvo.

Coagulação intravascular disseminada crónica

• Frequentemente assintomática
• As sequelas trombóticas são mais comuns do que as complicações hemorrágicas.
• As manifestações podem incluir:
  • Tromboembolismo venoso
  • Petéquias e equimoses
  • Hemorragia de linhas IV, cateteres e superfícies mucosas

Diagnóstico

O diagnóstico é feito com base na história clínica e nos achados laboratoriais, embora não haja nenhum exame diagnóstico para CID. Os exames laboratoriais também auxiliam no tratamento.

Análises laboratoriais

Na CID, os fatores de coagulação e as plaquetas são rapidamente consumidos na formação de microtrombos em todo o sistema. Os achados laboratoriais na CID incluem:

• Hemograma:
  • Trombocitopenia ligeira a moderada (as plaquetas são consumidas)
  • Anemia (devido a hemorragia e hemólise)
• Esfregaço de sangue periférico:
  • Anemia hemolítica microangiopática
  • Esquizócitos: eritrócitos fragmentados e irregulares
• TP:
  • ↑ (prolongado) na CID
  • Interpretação: foram consumidos fatores na via extrínseca e/ou comum.
• aPTT:
  • ↑ (prolongado) na CID
  • Interpretação: foram consumidos fatores na via intrínseca e/ou comum.
• Fibrinogénio:
  • Normalmente ↓ devido ao consumo
  • Pode ser normal apesar do consumo significativo se o fibrinogénio estava originalmente ↑, o que ocorre em pacientes com:
    • Sépsis
    • Neoplasias malignas
    • Outras condições inflamatórias
• D-dímeros:
  • ↑↑ na CID
  • Um FDP, que indica trombose recente ou em curso
  • Interpretação: uma medição de D-dímeros negativa essencialmente exclui CID.
• Achados na CID crónica:
  • Trombocitopenia (ligeira)
  • TP e aPTT ↓ ou normais
  • ↑ D-dímeros

Imagiologia

Não há nenhum exame de imagem específico que confirme o diagnóstico de CID. Alguns métodos de imagem específicos podem estar indicados para auxiliar:

• O diagnóstico da etiologia subjacente (por exemplo, exame de imagem abdominal se suspeita de doença maligna)
• A avaliação de danos em órgãos-alvo (por exemplo, TC de crânio em pacientes com evidência de acidente vascular cerebral)

Tratamento

Os princípios mais importantes no tratamento são tratar a causa subjacente e estabilizar o paciente.

Coagulação intravascular disseminada aguda

• Cuidados de emergência: vias aéreas, respiração, circulação:
  • Certificar-se de que a via aérea está segura e apoiar a ventilação.
  • Suporte hemodinâmico:
    • Ressuscitação volémica com fluidos IV
    • Vasopressores
    • Transfusão de sangue
• Substituição do produto: fatores de coagulação e plaquetas (ver Blood component replacement abaixo)
• Tratar a causa subjacente: o tratamento pode incluir:
  • Agentes antimicrobianos
  • Parto em casos obstétricos

Substituição de hemocomponentes

• Plaquetas:
  • 1 pool de 5 a 6 unidades deve ↑ contagens de plaquetas em aproximadamente 30.000/µL
  • Indicações:
    • Hemorragia ativa
    • Plaquetas < 50.000/µL com necessidade de cirurgia urgente
    • Plaquetas < 10.000/µL
• Plasma fresco congelado (PFC)
  • 1 unidade = 200–300 mL
  • Contém todas as proteínas plasmáticas solúveis e fatores de coagulação
  • Indicações:
    • Hemorragia grave e ↑ PT ou aPTT
    • Hemorragia grave e ↓ fibrinogénio
• Crioprecipitado
  • 1 unidade = 10–20 mL
  • Contém:
    • Fibrinogénio
    • Fatores VIII e XIII
    • FvW
  • Indicação: fibrinogénio < 100 mg/dL
  • Usado para ajudar a aumentar o fibrinogénio sem volume extra significativo

Coagulação intravascular disseminada crónica

• Anticoagulação com heparina (para profilaxia de trombose venosa profunda (TVP))
• Tratar a causa subjacente (geralmente doença maligna)

Diagnóstico Diferencial

• Cirrose: O fígado é o principal local de síntese da maioria dos fatores de coagulação. Além da limitação da síntese de fatores de coagulação, a cirrose também pode resultar independentemente em trombocitopenia devido ao sequestro esplénico de plaquetas e diminuição da produção de trombopoietina. As próprias plaquetas também podem ser disfuncionais. Assim como a CID, a cirrose pode causar hemorragia e trombose. Uma história de lesão hepática e testes de função hepática anormais podem ajudar a distinguir cirrose de CID. É importante notar que a insuficiência hepática fulminante também pode desencadear a CID.
• Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT): um distúrbio hemorrágico marcado por uma pêntade de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, insuficiência renal, sintomas neurológicos e febre: A púrpura trombocitopénica trombótica ocorre devido a uma deficiência congénita ou adquirida de ADAMTS13, que é uma metaloproteinase que cliva o FvW. Deficiências de ADAMTS13 resultam em grandes multímeros de FvW que aumentam a agregação plaquetária, levando a trombose TP e o PTT são geralmente normais (ou apenas levemente elevados) e o fibrinogénio é normal ou até aumentado.
• Púrpura trombocitopénica imune (PTI): um distúrbio autoimune caracterizado por autoanticorpos anti-GpIIb/IIIa que levam à destruição de plaquetas: A púrpura trombocitopénica imune geralmente ocorre após infeções virais GI ou respiratórias, embora também possa ser induzida por fármacos. Clinicamente, pode apresentar hemorragia prolongada, petéquias, hematomas fáceis e/ou púrpura. Ao contrário da CID, na PTI não há defeito de coagulação, portanto, o PT e o PTT são normais.