Cicatrizes Hipertróficas e Queloides

Descrição Geral

Definições

Uma cicatriz hipertrófica (CH) é um crescimento exuberante e benigno de tecido fibro-colagenoso. Uma CH ocorre numa área de lesão e cresce rapidamente, mas não ultrapassa os limites da ferida e tende a regredir.

Os queloides são definidos como um crescimento excessivo de tecido fibro-colagenoso benigno, que ocorre numa área de lesão dérmica ou de inflamação crónica (raramente de forma espontânea). Ao contrário das CH, os queloides continuam a aumentar e a crescer para além dos limites originais da lesão.

Epidemiologia

CHs:

• 5%–70% dos pacientes cirúrgicos:
  • Até 90% após queimaduras profundas
  • Mais elevado em indivíduos melanodérmicos
• Desenvolvem-se mais frequentemente após lesões térmicas ou traumáticas envolvendo camadas profundas da derme, ou em feridas cicatrizantes com infeção crónica.

Queloides:

• A prevalência varia de acordo com os diferentes grupos étnicos/tipos de pele:
  • Maior predisposição em pacientes melanodérmicos; no entanto, o conteúdo de melanina na pele não é o fator determinante:
    • Prevalência em albinos brancos: 0%
    • Prevalência em albinos africanos: 7,5%
    • Prevalência em não-albinos africanos: 8,3%
  • Indivíduos de ascendência hispânica e africana: 5%–16%
  • Brancos: < 1%
• Diferenças específicas do local:
  • Pacientes cirúrgicos de cabeça e pescoço:
    • Afro-americanos: 0,8%
    • Caucasianos: 0,1%
  • Mulheres após a cesariana:
    • Afro-americanas: 7,1%
    • Caucasianas: 0,5%
• Queloides familiares: 3%–4% de todos os queloides
• M:F = 1:1
• Mais comum em pessoas mais jovens (20-30 anos)

Etiologia

• Múltiplos fatores genéticos envolvidos, tanto nas formas étnicas como familiares:
  • Múltiplos genes, ainda por definir, parecem estar envolvidos na formação do queloide.
  • As formas familiares têm vários padrões de hereditariedade, com penetração variável.
• Vários fatores locais e individuais induzem a formação de cicatrizes hipertróficas e de queloides:
  • Tensão mecânica local, infeção
  • Hipertensão arterial associada a queloides graves

Fisiopatologia

A alteração da cicatrização de feridas causa um desequilíbrio entre um aumento na síntese de colagénio e de matriz extracelular (MEC) e uma diminuição na degradação do colagénio e da MEC.

• Alteração (excessiva) da síntese de MEC na 3ª fase da cicatrização normal da ferida (após inflamação e tecido de granulação):
  • Aumento da proliferação de fibroblastos e síntese de colagénio
• Sobre-expressão dos fatores de crescimento:
  • Fator de transformação do crescimento-beta (TGF-β)
  • Fator de crescimento endotelial vascular
  • Fator de crescimento do tecido conjuntivo
• Diminuição da produção de moléculas que promovem a degradação da matriz (por exemplo, metaloproteinases da matriz):
  • Aumento dos recetores do fator de crescimento derivado de plaquetas nos fibroblastos
  • Fator-1 de crescimento insulínico ativado
  • Diminuição da taxa de apoptose de fibroblastos

Patologia

CHs

• Patologia, macroscópica: cicatriz elevada que se mantém dentro dos limites dos bordos da lesão inicial
• Patologia, microscópica:
  • Feixes finos, bem organizados e ondulados de colagénio tipo III, orientados paralelamente à superfície da epiderme.
  • Muitos miofibroblastos
  • Abundantes mucopolissacarídeos ácidos

Queloides

• Patologia, macroscópica: cicatriz elevada que se estende para além dos bordos da lesão inicial, com invasão da pele circundante.
• Patologia, microscópica:
  • Feixes hipocelulares desorganizados, grandes, espessos e densos (“vítreo”) de colagénio tipo I e III
  • Poucos miofibroblastos
  • Vasos sanguíneos mal vascularizados e dilatados

Diferenças

Apresentação Clínica

Diagnóstico e tratamento

Diagnóstico

• Diagnóstico clínico, baseado em:
  • História clínica
  • Forma e tamanho das cicatrizes
  • Padrão de crescimento
• Em caso de dúvida, é feita uma biópsia da pele para excluir outras patologias graves.

Tratamento

• O tratamento das CHs tem mais sucesso:
  • Corticosteroides intralesionais (ou adesivos e emplastros em cicatrizes menores)
  • Resseção cirúrgica, com ou sem enxerto de pele ou aplicação de cola de fibrina contendo fibroblastos e queratinócitos autólogos
• O tratamento de queloides não é padronizado e muitas vezes é ineficaz, mas pode ser haver sucesso moderado com a autilização de 1 ou mais terapias, incluindo:
  • Injeção de corticosteroides (ou adesivos, emplastros em queloides pequenos)
  • Placas de gel de silicone
  • Terapia de pressão
  • Radiação
  • Crioterapia
  • Terapia laser
  • Fluorouracil intralesional
  • Imunomoduladores (por exemplo, imiquimod tópico)
  • Excisão para desbastar a cicatriz (possível enxerto de pele se a área estiver bem vascularizada): A terapia adjuvante é necessária ou o queloide voltará a crescer, muitas vezes até a um tamanho maior.

Prevenção

Para pessoas com história de cicatrizes hipertróficas ou de queloides:

• Evitar traumas desnecessários, incluindo pequenos procedimentos cosméticos (por exemplo, furar as orelhas, remoção de lesões cutâneas benignas).
• Acne ou quaisquer infeções cutâneas:
  • Tratar cedo.
  • Evitar a cronicidade.
• Acne keloidalis nuchae:
  • Evitar chapéus ou outras acessórios justos
  • Não fazer cortes de cabelo curtos nem fazer a barba rente
  • Praticar uma boa higiene tópica com produtos de limpeza/champôs antimicrobianos (à base de clorexidina ou peróxido de benzoílo).
• Após a cirurgia é necessário:
  • Manter a ferida húmida e coberta.
  • Evitar esticar/criar tensão sobre a ferida.
  • Evitar a exposição solar para diminuir a hiperpigmentação.

Diagnóstico Diferencial

• Esclerodermia nodular (EN): variante rara da esclerodermia que geralmente envolve o tórax, as costas, o pescoço e a porção proximal das extremidades, e é caracterizada por múltiplos nódulos ou placas firmes e não dolorosos com aparência histológica semelhante a uma cicatriz queloidal. A esclerodermia nodular geralmente ocorre com a esclerose sistémica e com resultados laboratoriais típicos de anticorpos antinucleares num padrão homogénio (titulação 1:320) e anti-Scl70 positivo.
• Dermatofibrossarcoma protuberante (DFSP): sarcoma cutâneo raro que se apresenta como uma placa ou um nódulo de crescimento lento. A histologia mostra células em fuso uniformes em longos fascículos dispostos paralelamente à epiderme, muitas vezes mostrando um padrão em estrela. Os estudos imunoistoquímicos (CD34+) e moleculares (t(17;22)) podem dar suporte ao diagnóstico.
• Fibroblastoma de células gigantes (GCF): sarcoma subcutâneo de baixo grau da infância raro, considerado uma forma juvenil de DFSP, com fibroblastos fusiformes e células sarcomatosas multinucleadas.
• Lobomicose: infeção fúngica tropical crónica da pele e do tecido subcutâneo, observada na América Latina. Apresenta-se como nódulos ou placas semelhantes a queloides na pele exposta. O diagnóstico é feito facilmente através de biopsia.