Celulite Orbitária e Pré-septal

Descrição Geral

Anatomia orbital

Órbita:

• Cavidade do crânio na qual o olho e os seus apêndices estão situados
• O conteúdo é composto pelo olho, fáscia, músculos extraoculares, nervos cranianos, vasos sanguíneos, gordura e estruturas lacrimais e palpebrais.
• Flanqueado pelos seios paranasais:
  • Seio frontal (superior à órbita)
  • Seio etmoidal (medial à órbita)
  • Seio maxilar (inferior à órbita)

Septo orbital:

• Camada membranosa originada do revestimento periosteal orbitário
• Estende-se para as placas tarsais das pálpebras
• Dois compartimentos formados:
  • Pré-septal: anterior ao septo
  • Pós-septal: posterior ao septo
• Função:
  • Suporte estrutural para o olho
  • Atua como uma barreira impedindo a propagação bacteriana

Infecções relacionadas

• Celulite pré-septal:
  • Inflamação infecciosa do tecido anterior ao septo orbitário
  • Envolve a pele e o tecido subcutâneo
• Celulite orbitária:
  • Inflamação infecciosa do tecido posterior ao septo orbitário
  • Envolve a gordura orbital, músculos extraoculares e estruturas ósseas

Epidemiologia

• A celulite pré-septal é mais comum do que a celulite orbitária.
• Ambas as condições são mais comuns em crianças.
• 80% dos casos ocorrem em crianças com < 10 anos de idade.

Etiologia

Microbiologia:

• Staphylococcus aureus:
  • MSSA
  • MRSA
• Streptococcus do grupo A
• Streptococcus pneumoniae
• Espécies de Bacteroides (sinusite resultante de infeções dentárias)
• Infeção polimicrobiana
• Causas fúngicas: espécies Mucorales e Aspergillus (em pacientes imunocomprometidos)

Fisiopatologia

• Inoculação direta:
  • Mais comum com a celulite pré-septal
  • Mecanismo:
    • Trauma ocular/pálpebra
    • Tratamento cirúrgico
    • Picadas de insetos/animais (infetados)
  • Patogénio causador comum: S. aureus
• Disseminação de outras estruturas infetadas:
  • Sinusite aguda:
    • Principalmente etmoidite, pois as estruturas neurovasculares penetram na lâmina papirácea e separam o seio etmoidal da órbita
    • Principal fonte de infeção para celulite orbitária
    • Até 98% dos casos de celulite orbitária ocorrem com uma sinusite coexistente.
    • Patogénio causador comum: S. pneumoniae ou Streptococcus β-hemolíticos
  • Dacriocistite aguda
  • Infeções no ouvido/dentárias
  • Infeção da pele (impetigo, erisipela)
  • Lesões de herpes simples e herpes zoster
• Disseminação hematogénica: via vasos sanguíneos a partir de bacteriemia

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Características clínicas

A celulite pré-septal e orbital têm achados comuns:

• Inchaço da pálpebra, dor e vermelhidão
• Às vezes, corrimento ocular

No entanto, a celulite orbitária envolve inflamação e inchaço dos músculos extraoculares e tecidos adiposos, o que não é encontrado na celulite pré-septal.

Sinais de alerta que levantam suspeita de celulite orbital:

• Oftalmoplegia com diplopia
• Dor com movimento dos olhos
• Défice da acuidade visual
• Proptose

Descobertas contrastantes

Abordagem diagnóstica

Ambas as condições são geralmente diagnosticadas clinicamente.

Estudos de imagem:

Tomografia computadorizada com contraste:

• Confirma o diagnóstico de celulite orbitária em casos incertos
• Deteta complicações (por exemplo, abcesso orbitário)
• Também mostra opacificação dos seios nasais na sinusite

Os exames laboratoriais têm geralmente baixo valor diagnóstico.

• Não é rotina no diagnóstico de celulite pré-septal
• CBC: A leucocitose pode estar presente em ambas as condições.
• Hemoculturas: obtidas na celulite orbitária antes da administração de antibióticos
• Cultura de pus aspirado e outros materiais:
  • Obtido da fonte de infecção ou do seio (se houver infecção concomitante do seio)
  • Especialmente útil em pacientes imunocomprometidos nos quais fungos e outras etiologias raras podem ser detectadas

Tratamento e Complicações

Tratamento da celulite pré-septal

• Antibióticos orais com cobertura de MRSA
• Clindamicina ou trimetoprim-sulfametoxazol mais um dos seguintes agentes:
  • Amoxicilina-ácido clavulânico
  • Amoxicilina
  • Cefpodoxima
  • Cefdinir
• Incisão e drenagem do abcesso palpebral
• Usar marcadores cutâneos para delinear o eritema para avaliar a progressão e a resposta ao tratamento com antibióticos.
• Crianças com < 1 ano de idade (o exame pode ser limitado) ou aqueles que estão gravemente doentes devem ser tratados como se tivessem celulite orbitária.
• A falta de resposta em 48 horas requer tomografia computadorizada para avaliar complicações.

Tratamento da celulite orbitária

• Antibióticos IV de amplo espectro
• Vancomicina mais um dos seguintes medicamentos:
  • Ceftriaxone
  • Cefotaxima
• Se houver preocupação com extensão intracraniana, adicionar tratamento anaeróbio (metronidazol).
• Ampicilina-sulbactam ou piperacilina-tazobactam:
  • Não é uma opção inicial, pois esses medicamentos não são eficazes contra MRSA
  • Não é terapia de primeira linha, especialmente para extensão intracraniana, devido à penetração subótima no SNC
• Resposta esperada em 48 horas; se não houver melhoria, é feita imagem:
  • Procurar complicações.
  • Investigar outras causas não infeciosas.
• Cirurgia:
  • Má resposta ao tratamento
  • Pioria da acuidade visual
  • Extensão intracraniana
  • Objetivo:
    • Drenagem do abcesso (especialmente > 10 mm de diâmetro)
    • Biópsia para determinar o patogénio ou a presença de causa não infecciosa

Complicações

• Mais comum com celulite orbitária
• Abcesso orbitário e subperiosteal:
  • Colheita de pus a envolver o tecido orbitário (abscesso orbitário) e as estruturas ósseas que sustentam o globo (abcesso subperiosteal)
  • Desenvolvimento rápido
  • Pode resultar em perda de visão
• Extensão extraorbital:
  • Trombose do seio cavernoso:
    • Raro, mas com risco de vida
    • As veias orbitárias superior e inferior drenam para o seio cavernoso.
    • A infeção espalha-se das áreas afetadas através de veias sem válvulas.
    • A apresentação pode incluir edema facial e periorbital, ptose, proptose, quemose, dor ao movimento dos músculos oculares e perda de visão.
  • Meningite bacteriana:
    • Inflamação das meninges
    • Resultados de disseminação hematogénica ou direta
    • Apresenta-se com febre, cefaleia e sinais de aumento da pressão intracraniana (p.e. vómitos)
    • Diagnóstico por estudos do LCR (líquido obtido por punção lombar)
    • Antibióticos empíricos devem ser iniciados imediatamente.
  • Abcesso cerebral:
    • Lesão supurativa que pode ocorrer numa ou mais regiões do cérebro
    • Causado pela disseminação direta de sinusite, ouvido ou infeções dentárias
    • Apresenta-se com febre, cefaleia focal, sinais de pressão intracraniana aumentada (por exemplo, por vómito) e défices neurológicos focais devido ao efeito de massa

Diagnóstico Diferencial

• Erisipela: infeção bacteriana da camada superficial da pele que se estende até os vasos linfáticos superficiais dentro da pele: a erisipela apresenta-se como uma erupção cutânea elevada, bem definida, sensível e vermelha brilhante que geralmente aparece nas pernas ou no rosto, mas pode ocorrer em qualquer parte da pele. O diagnóstico é baseado principalmente na história e exame físico. O tratamento inclui antibióticos.
• Blefarite: condição ocular caracterizada por inflamação das pálpebras: A blefarite pode afetar a pele da pálpebra, as pestanas e as glândulas meibomianas. A blefarite inclui edema palpebral com coceira e vermelhidão, crostas e escamas ao redor das pestanas e uma sensação de areia. O tratamento inclui compressas quentes, esfoliação das pálpebras e antibióticos tópicos ou orais.
• Chalázio: massa firme e indolor na pálpebra resultante da obstrução das glândulas de Zeis ou meibomianas: o chalázio geralmente é tratado de forma conservadora com compressas mornas. A persistência da lesão requer incisão e curetagem ou injeção de glucocorticóide por um oftalmologista.
• Hordéolo: infeção localizada decorrente da glândula de Zeis, glândula de Moll ou glândula meibomiana: S. aureus é uma causa comum de hordéolo. Os achados de um nódulo sensível, eritematoso e cheio de pus ajudam a estabelecer o diagnóstico. O tratamento geralmente é conservador, embora casos graves possam exigir antibióticos ou drenagem. O chalázio, por outro lado, deve-se à inflamação granulomatosa estéril e não é doloroso.