Celulite

Descrição Geral

Definição

A celulite é definida pela inflamação da pele e do tecido subcutâneo. Frequentemente é devido a infeção.

Epidemiologia e etiologia

• Incidência: 200 casos por 100.000 pacientes/ano
• Mais comum em populações de meia-idade e idosos
• Membros inferiores: local mais comum
• Agentes mais comuns:
  • Staphylococcus aureus :
    • MSSA
    • MRSA
  • Streptococcus do grupo A (Streptococcus pyogenes)
• Agentes menos comuns:
  • Pasteurella multocida (mordeduras de animais)
  • Aeromonas hydrophila e Vibrio vulnificus (após exposição à água)
  • Espécies de Clostridium (mionecrose)
  • Pseudomonas aeruginosa (em pacientes imunocomprometidos)
  • Erysipelothrix rhusiopathiae (exposição ocupacional em talhos, trabalhadores de matadouros, agricultores, veterinários)

Fatores de risco

• Destruição da barreira cutânea (feridas, úlceras, picadas de insetos/animais)
• Inflamação da pele (psoríase, eczema)
• Lesões contaminadas com terra ou água do mar
• Infeção preexistente (tinea, varicela)
• História prévia de celulite
• Lesões por esmagamento
• Queimaduras de segundo e terceiro graus
• Queimadura por frio
• Linfedema ou qualquer obstrução da drenagem linfática
• Imunodeficiência
• Diabetes mellitus
• Obesidade
• Insuficiência venosa

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Fisiopatologia

• As bactérias entram na barreira da pele que foi destruída:
  • Através de pequenos cortes ou ferimentos
  • Pode ser secundária a um foco distante ou infeção sistémica
  • Em alguns casos, a porta de entrada não é evidente.
• A invasão da derme e do tecido subcutâneo desencadeia a liberação de citocinas, recrutando neutrófilos e outras células inflamatórias para o local.
• Fatores bacterianos intrínsecos permitem que o microorganismo escape das defesas iniciais do hospedeiro, causando eritema, dor e inchaço local da pele (edema).
• Em pacientes imunocomprometidos, a infeção é eventualmente limitada à área de invasão.
• Se o microorganismo patogénico ultrapassar as defesas imunológicas, ocorrerá uma disseminação adicional (infeção mais profunda e/ou contígua e bacteremia na imunodeficiência).
• O controle reduzido da infeção ocorre em:
  • Diminuição da vascularização e oxigenação do tecido
  • Aumento da estase de fluidos periféricos
  • Pouca capacidade de combater infeções (por exemplo, diabetes)

Achados clínicos

• Sintomas sistémicos prodrómicos:
  • Pode apresentar sinais de toxicidade (febre > 100,5 ℉ (38 ℃), arrepios e taquicardia)
  • Dores musculares e articulares
  • Cefaleia
• Sinais/sintomas locais:
  • Lesões endurecidas ou área edemaciada com eritema e limites mal definidos
  • Rubor ou lesões que se vão expandido
  • Dor e sensibilidade na área afetada
  • Pele tensa, brilhante e inchada ou com depressões (observadas no edema ao redor dos folículos pilosos)
  • Pode apresentar-se com exsudado purulento (geralmente associado a S. aureus)
  • Pode também estar presente um abcesso (coleção de pus na derme ou na camada subcutânea).
• Sinais e sintomas associados:
  • Inchaço e sensibilidade dos nódulos linfáticos locais (linfadenite)
  • Infeções graves:
    • Pode apresentar mal-estar geral, fadiga, tontura, confusão, dores musculares e articulares e sudorese
    • Pode ter lesões vesiculares ou formação de bolhas

Diagnóstico

• O diagnóstico da celulite é clínico:
  • Edema
  • Eritema
  • Calor
  • Dor
  • Linfadenopatia associada
• Sintomas, fatores de risco e progressão da lesão cutânea auxiliam na exclusão de diagnósticos diferenciais.
• Os exames laboratoriais são inespecíficos:
  • Leucocitose (comum em todas as infeções)
  • ↑ Marcadores inflamatórios:
    • Velocidade de sedimentação eritrocitária (ESR, pela sigla em inglês)
    • Valores de PCR
• Estudos microbiológicos:
  • Cultura de feridas: usada para identificar microorganismo patogénicos e orientar a antibioterapia
  • Hemocultura: obtida em casos sugestivos de bacteremia e/ou em pacientes com imunodeficiência grave
• Imagiologia:
  • A ecografia é usada para descartar abcesso.
  • Infeções complicadas de pele e tecidos moles precisam ser mais bem avaliadas.
    • TC orbital e sinusal para determinar a extensão da celulite orbitária e a presença de um abcesso
    • Ressonância magnética e/ou cintigrafia óssea podem ser realizadas em casos de dor articular intensa para confirmar/descartar artrite séptica ou osteomielite.

Tratamento e Complicações

Abordagem terapêutica

• Cuidados de suporte:
  • Tratamento sintomático para febre e dor local
  • Hidratação adequada e elevação do membro inferior afetado
• A terapia empírica abrange Streptococcus do grupo A e MSSA.
• Determinação de fatores de risco e necessidade de terapêutica parentérica:
  • Fatores de risco de MRSA:
    • Hospitalização ou cirurgia recente (≤ 2 meses)
    • Hemodiálise
    • Residência em instituição de longa permanência
    • Infeção por VIH
    • Episódio anterior de MRSA
    • Uso recente de antibióticos sem cobertura de MRSA
    • Dispositivo médico permanente
  • Necessidade de terapêutica parentérica:
    • Incapacidade de tolerar a ingestão oral
    • Sinais sistémicos de toxicidade
    • Rápida progressão do eritema
    • Celulite sobre um dispositivo médico (enxerto vascular ou articulação protésica)
    • Falha na resposta a antibióticos orais prévios

Base do tratamento

• Sem fatores de risco de MRSA:
  • Terapêutica oral (infeção leve):
    • Dicloxacilina
    • Amoxicilina
    • Cefalexina
    • Clindamicina
  • Terapêutica parentérica:
    • Cefazolina
    • Nafcilina
    • Oxacilina
    • Clindamicina
• Com fatores de risco de MRSA:
  • Terapêutica oral:
    • Trimetoprim-sulfametoxazol
    • Amoxicilina + doxiciclina
    • Amoxicilina + minociclina
    • Clindamicina
  • Terapêutica parentérica:
    • Vancomicina
    • Daptomicina
• Outras considerações:
  • Feridas por mordida: adicionar cobertura anaeróbia
  • Hospitalização:
    • Geralmente necessário para lesões faciais devido ao alto risco de disseminação da infeção para o SNC (meningite, encefalite)
    • Para aqueles com condições concomitantes, como insuficiência hepática, renal ou cardíaca
  • Infeções progressivas graves: podem exigir desbridamento cirúrgico de tecido necrótico ou abcessos

Complicações

• Abcesso:
  • Coleção de pus na derme ou tecido subcutâneo
  • Apresenta-se como um edema doloroso, flutuante e eritematoso ou nódulo discreto
  • Tratamento: incisão e drenagem de abcesso drenável detetado ao exame objetivo ou na ecografia
• Fasceíte necrotrizante:
  • Infeção profunda associada à rápida destruição e necrose da fáscia e tecidos subcutâneos
  • Com risco de vida
• Artrite sética:
  • Infeção numa articulação, frequentemente secundária a bactérias
  • Desenvolve-se a partir de continuidade hematogénica, mas também pode surgir da extensão da infeção da pele/tecidos moles
• Osteomielite:
  • Infeção do osso
  • Infeções de pele e tecidos moles mal cicatrizadas estão em risco.
• Sépsis:
  • Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infeção
  • A apresentação pode incluir febre, taquicardia, taquipneia, hipotensão e/ou alteração do estado de consciência.
  • Pacientes imunocomprometidos com infeções de pele estão em risco para esta condição.

Diagnóstico Diferencial

• Erisipela: uma infeção superficial aguda da derme superior e vasos linfáticos, geralmente causada por Streptococcus beta-hemolítico do grupo A: Esta condição apresenta-se como uma lesão cutânea com bordos elevados e bem delineada, com eritema, edema e calor.
• Fasceíte necrotizante: uma infeção rapidamente progressiva que resulta em extensa necrose do tecido subcutâneo, fáscia e músculo: A fasceíte necrotizante é mais comumente causada por Streptococcus do grupo A, mas geralmente envolve outros tipos de bactérias numa infeção mista. A condição apresenta-se com necrose, crepitação, enfisema subcutâneo e descoloração roxa da pele.
• Dermatite: termo geral para erupção cutânea edematosa causada por uma reação alérgica, irritante ou infeção
• Foliculite: uma inflamação localizada do folículo piloso ou glândulas sebáceas causada principalmente por S. aureus: A apresentação inclui eritema, pápulas, pústulas e sensibilidade da área afetada.
• Impetigo: uma infeção da pele altamente contagiosa da epiderme superior: o impetigo geralmente afeta crianças < 5 anos de idade e é causada por S. aureus ou Streptococcus do grupo A. Os pacientes apresentam uma área eritematosa coberta por pequenas vesículas, pústulas e/ou crostas cor de mel.
• Síndrome da pele escaldada estafilocócica: um distúrbio da pele com bolhas mediado por toxina causado por S. aureus. A apresentação inclui eritema cutâneo difuso, dor, formação de bolhas e descamação superficial (descamação da camada superficial da pele, deixando uma aparência vermelha “escaldada”). As membranas mucosas são poupadas.