Cefaleias em Salvas

Descrição Geral

Definição

As cefaleias em salvas são nomeadas com base na sua tendência de ocorrer em clusters com duração de semanas a meses e interrompidas por períodos de remissão. As características definidoras incluem:

• Intensidade severa
• Dor unilateral
• Associação com sintomas autonómicos (ipsilateralmente à dor):
  • Miose
  • Ptose
  • Lacrimejo
  • Hiperemia conjuntival
  • Rinorreia
  • Congestão nasal
  • Diaforese facial

Classificação

A cefaleia em salvas pertence a 2 esquemas de classificação distintos: cefaleias primárias e cefaleias trigeminais autonómicas (TACs).

Tipos de cefaleia primária:

• Enxaqueca
• Cefaleia em salvas
• Cefaleia de tensão

Cefaleias autonómicas do trigémeo (TAC, pela sigla em inglês):

• Características comuns:
  • Suspeita de fisiopatologia semelhante
  • Apresentação clínica: dor trigeminal + ativação autonómica
• Exemplos:
  • Cefaleia em salvas:
    • A mais comum das TACs
    • Tem a maior duração de um único ataque das TACs (15 minutos a 3 horas)
    • A frequência mais baixa num determinado dia das TACs (≤ 8 por dia)
  • Hemicraniana paroxística
  • Hemicraniana contínua
  • Cefaleia neuralgiforme unilateral de curta duração com injeção e lacrimejo conjuntival (SUNCT, pela sigla em inglês)
  • Cefaleia neuralgiforme unilateral de curta duração com sintomas autonómicos cranianos (SUNA, pela sigla em inglês)

Epidemiologia

• Prevalência ao longo da vida: aproximadamente 120/100.000
• Prevalência de 1 ano: aproximadamente 50/100.000
• Homens > mulheres, proporção 4:1
• Idade média de início: 20-40 anos
• História familiar positiva em 5%–20% casos
• Forte associação com o tabagismo
• Forte associação com tentativas de suicídio e suicídio bem sucedido

Fisiopatologia

A fisiopatologia da cefaleia em salvas é multifatorial e os mecanismos precisos são pouco compreendidos. As teorias predominantes dos mecanismos da dor estão descritas abaixo.

Ativação do reflexo trigeminal-autonómico

Os nervos aferentes do sistema trigeminal têm conexões neuronais com o SNA. Se estimulados, os aferentes trigeminais podem ativar o fluxo autonómico craniano através do reflexo trigeminal-autonómico.

• Os nociceptores cranianos originam-se em grande parte do sistema trigeminal.
• Os aferentes nocicetivos do trigémeo têm uma conexão direta com as fibras autonómicas cranianas:
  • Entre o gânglio trigeminal e o gânglio esfenopalatino
  • Entre o complexo trigeminocervical e os centros superiores de processamento da dor no cérebro
• Os fenómenos autonómicos da cefaleia em salvas são ipsilaterais à dor:
  • Manifestações parassimpáticas:
    • Rinorreia
    • Edema da mucosa nasal
    • Lacrimejo
    • Edema da pálpebra
    • Ptose
    • Miose
• Algum grau de fluxo autonómico em resposta à estimulação da estimulação nociceptiva trigeminal é normal, por exemplo:
  • Estímulo: levar um estalo na cara
  • Resposta autonómica: lacrimejo ipsilateral, hiperemia local/edema subcutâneo
• Na cefaleia em salvas, o reflexo é centralizado, intrinsecamente desencadeado e patologicamente ligado a funções hipotalâmicas semelhantes a relógios.
• A ativação do reflexo trigeminal-autonómico e os mecanismos de ativação hipotalâmica são interdependentes.

Ativação hipotalâmica

As características da cefaleia em salvas sugerem o envolvimento do hipotálamo, que tem conexões diretas com o sistema trigeminal. A ativação hipotalâmica também atua como um relógio biológico do corpo e participa de inúmeras vias neuro-hormonais. Fatores que sugerem um envolvimento hipotalâmico incluem:

• Padrão recorrente/remitente de episódios de dor
• Variação sazonal no padrão de episódios de dor
• Regularidade previsível dos intervalos entre os ataques
• Irregularidades hormonais hipotalâmicas associadas:
  • Associação com baixos níveis de testosterona
  • Associação com um feedback anormal do eixo hipófise-tiroide
• Irregularidades associadas no ritmo circadiano
• A imagem funcional durante os ataques mostra a atividade hipotalâmica posterior.
• Existência de neurónios que conectam o hipotálamo ao sistema trigeminal
• Os neuropeptídeos hipotalâmicos são conhecidos por desempenharem um papel na nociceção trigeminal.

Apresentação Clínica

Há uma sobreposição nos sintomas e sinais apresentados de cefaleia em salvas e outras síndromes de cefaleia primária, bem como de outras TACs. As características distintivas são apresentadas a seguir.

As manifestações autonómicas que acompanham a dor na distribuição trigeminal (V1) são típicas da cefaleias em salvas.

História clínica

• Descritores clássicos de dor para a cefaleia em salvas:
  • Afiada
  • Severa
  • Maçadora
  • Em queimadura
  • “Poker quente nos olhos”
  • “Dor de cabeça do suicídio”
• Sintomas autonómicos (ipsilaterais ao lado da dor):
  • Injeção conjuntival
  • Lacrimejo
  • Congestão nasal
  • Rinorreia
  • Edema da pálpebra
  • Ptose palpebral
  • Diaforese facial
  • Miose
• Características:
  • Sempre unilateral
  • Localização:
    • Orbital
    • Supraorbital
    • Temporal
  • Não agravada pela atividade física:
    • Os indivíduos afetados tendem a ficar inquietos durante os ataques.
    • Comportamentos comuns: andar de um lado para o outro, balançar para frente e para trás, inquietar-se
  • Frequência: até 8 ataques por dia
  • Duração: 15–180 minutos por ataque
  • Os ataques geralmente ocorrem durante a noite, causando distúrbios do sono.

Exame objetivo

• O exame físico pode ser totalmente normal, a menos que o indivíduo afetado esteja a experienciar um ataque agudo.
• No caso de um ataque agudo, o examinador pode observar:
  • Agitação
  • Ritmo
  • Inquietação
  • Injeção conjuntival
  • Lacrimejo
  • Edema da mucosa nasal
  • Rinorreia
  • Edema da pálpebra
  • Ptose palpebral
  • Diaforese facial
  • Miose

Subtipos de cefaleia em salvas

• Episódico:
  • Subtipo mais comum
  • Dores de cabeça diárias regulares durante dias até várias semanas (6 a 12 em média)
  • Períodos intermitentes de remissão da cefaleia (até 12 meses)
  • Pode progredir em frequência/duração para uma cefaleia em salvas crónica
• Crónica:
  • Sem períodos associados de remissão da cefaleia (ou breve, < 1 mês)
  • ≥ 12 meses sem remissão é necessária para o diagnóstico
  • Pode surgir como uma cefaleia primária ou como uma progressão da cefaleia em salvas episódica
• As causas secundárias de cefaleia em salvas cumprem os critérios para cefaleia em salvas, mas são causadas por uma lesão cerebral estrutural subjacente associada.

Diagnóstico

Critérios de diagnóstico

Geral:

• ≥ 5 ataques que cumpram os seguintes critérios:
  • Intensidade severa
  • Unilateral
  • Localização da dor temporal, orbital e/ou supraorbital
  • Duração ≥ 15, mas ≤ 180 minutos se não tratada
• Mais ≥ 1 dos seguintes sintomas ipsilaterais à dor:
  • Injeção conjuntival
  • Lacrimejo
  • Congestão nasal
  • Rinorreia
  • Ptose palpebral
  • Edema da pálpebra
  • Diaforese facial
  • Miose pupilar
  • Inquietação ou agitação
• Frequência: a cada 2 dias, até 8 vezes por dia
• Não melhor explicado por outro diagnóstico de cefaleia

Cefaleia em salvas episódica:

Cumpre os critérios mencionados acima, mais os seguintes critérios:

• As cefaleias ocorrem em clusters.
• ≥ 2 clusters com duração ≥ 7 dias, mas ≤ 1 ano se não tratado
• Cluster separados por períodos de remissão sem cefaleia com duração ≥ 3 meses

Cefaleia em salvas crónica:

Cumpre os critérios mencionados acima, mais os seguintes critérios:

• Ausência de remissão, OU
• Remissões com duração ≤ 3 meses durante ≥ 1 ano

Avaliação laboratorial

• A avaliação laboratorial é indicada apenas se houver suspeita das seguintes condições:
  • Disfunção de órgão
  • Depleção/sobrecarga de volume
  • Distúrbios hidroeletrolíticos
  • Processo de infeção
• Os exames laboratoriais devem ser específicos para a(s) causa(s) subjacente(s) suspeita(s):
  • Disfunção de órgão:
    • Biomarcadores cardíacos
    • BUN, creatinina (função renal)
    • AST/ALT (função hepática)
  • Depleção/sobrecarga de volume:
    • BUN/creatinina (função renal)
    • AST/ALT (função hepática)
    • A presença de BNP indica insuficiência cardíaca.
    • Estudos da tiroide
  • Distúrbios eletrolíticos: painel químico ou de eletrólitos
  • Infeção:
    • Hemograma
    • Estudos do LCR

Imagiologia

• A neuroimagem está indicada na avaliação inicial da cefaleia em salvas:
  • Descartar as causas secundárias de cefaleia.
  • Avaliar anormalidades hipofisárias.
• A repetição da imagem está indicada apenas nos seguintes casos:
  • Sintomas de cefaleia com sinais de alarme
  • Achados neurológicos focais
  • As características da cefaleia mudaram ou não são mais classificadas como qualquer uma das cefaleias primárias.
• Modalidades de imagem:
  • A ressonância magnética do cérebro com e sem contraste é o exame de escolha.
  • A TC é mais rápida para o rastreio de uma suspeita de hemorragia intracraniana aguda.

Tratamento

Embora a terapêutica abortiva possa terminar com sucesso um ataque isolado, a terapêutica preventiva é a base do tratamento da cefaleia em salvas. As estratégias preventivas devem ser iniciadas no início dos episódios de cefaleia.

Terapêutica abortiva

• Terapêuticas de 1ª linha:
  • Oxigénio a 100%:
    • Administrado por uma cânula nasal (configuração de consultório ou ED)
    • Pode ser aprovado para uso doméstico em alguns casos
    • Início de ação imediato
    • Bem tolerado e altamente eficaz
    • Principal efeito adverso: nariz seco
  • Triptano (subcutâneo):
    • Pode ser administrado em casa (auto-injeção) ou no consultório
    • Rápido início de ação
  • Triptano (intranasal):
    • Para indivíduos que não conseguem tolerar ou autoadministrar injeções
    • Início de ação mais lento, mas mais conveniente
    • Para ser administrado contralateralmente ao lado da cefaleia
• Terapêuticas de 2ª linha:
  • Lidocaína intranasal:
    • Fácil de auto-administrar
    • Bem tolerada (sem efeitos adversos sistémicos)
  • Ergotaminas:
    • Administradas por via oral ou IV
    • Semi-vida longa → ponte potencial para a terapêutica preventiva

Terapêutica preventiva

• Indicação:
  • Cefaleia em salvas episódica e crónica
  • Prevenção/tratamento da cefaleia e da toxicidade causada pelo uso excessivo de medicação abortiva
• Terapêutica farmacológica:
  • Glucocorticoides:
    • Início relativamente rápido para suprimir clusters
    • Não indicados para uso prolongado devido às toxicidades conhecidas
    • Usados para a supressão de episódios episódicos infrequentes
    • Ponte para a terapêutia preventiva enquanto os agentes de ação mais lenta são titulados para doses eficazes
    • Administração: oral, IM, bloqueio do nervo occipital
  • Verapamil:
    • Início de ação lento
    • Pode precisar de terapêutica de ponte com glucocorticóides ou ergotaminas
    • Barato e geralmente bem tolerado
    • Pode ser reduzido e descontinuado antes de uma remissão esperada
  • Galcanezumab:
    • Anticorpo monoclonal contra o ligante do peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (CGRP, pela sigla em inglês)
    • Moderadamente eficaz
    • Reservado para indivíduos refratários às terapêuticas preventivas acima
  • Terapêuticas não farmacológicas:
    • Neuromodulação (estimulação do nervo vago, estimulação do gânglio esfenopalatino)
    • Estimulação cerebral profunda
  • Terapêutica neurolítica:
    • Mecânica, térmica ou química
    • Os alvos incluem nervos somáticos e/ou autónomos envolvidos.
    • Reservada para um subconjunto selecionado de indivíduos
• Abordagens comportamentais:
  • Alterações no estilo de vida:
    • Evitar trigger (álcool, cheiros fortes)
    • Sono regular
    • Exercício físico
  • Terapia cognitiva e comportamental
  • Técnicas de relaxamento
  • Biofeedback

Diagnóstico Diferencial

• Hemicraniana paroxística: uma forma rara de cefaleia e TAC com semelhança substancial à cefaleia em salvas em termos de intensidade, localização e presença de sintomas autonómicos. Os ataques ocorrem de 5 a 40 vezes por dia e duram de 2 a 30 minutos. O diagnóstico é clínico. A hemicraniana paroxística é responsiva ao AINE indometacina, que é útil tanto no diagnóstico quanto no tratamento. Outros AINEs, bloqueadores dos canais de cálcio e corticosteroides também são eficazes.
• Hemicraniana contínua: uma TAC com semelhança substancial com a cefaleia em salvas em termos de localização e presença de sintomas autonómicos. A hemicraniana contínua distingue-se por uma intensidade mais leve, mas uma cefaleia de duração mais longa e contínua, de várias horas. Pode haver exacerbações periódicas de intensidade severa, mas a cefaleia moderada subjacente não diminui sem tratamento. O diagnóstico é clínico. Hemicraniana contínua responde ao AINE indometacina, que é útil tanto no diagnóstico quanto no tratamento.
• SUNCT e SUNA: formas raras de TAC semelhantes à cefaleia em salvas na localização da dor, mas também podem ser retroorbitais e raramente em outras áreas trigeminal e não trigeminal. As crises de dor em pontada prolongada (1 a 5 minutos) podem ocorrer isoladamente ou em clusters com duração total de até 10 minutos. Os ataques são frequentemente associados a triggers, mas também podem ser espontâneos. Oxigénio e indometacina são ineficazes no SUNCT e SUNA, mas a lidocaína IV pode ser eficaz.
• Cefaleia em pontada primária: embora não classificada como TAC, a cefaleia em pontada primária tem algumas características clínicas sobrepostas. Os ataques de dor são breves (< 1 segundo), em pontada e lancinantes, e unilaterais, mas não são acompanhados por sintomas autonómicos. Os ataques podem ser isolados ou podem ocorrer em intervalos irregulares com várias horas ou mesmo dias entre os episódios. O diagnóstico é clínico. Os ataques geralmente desaparecem com a administração de indometacina.
• Nevralgia do trigémio: uma entidade rara de cefaleia neuralgiforme que se manifesta na(s) área(s) temporal, orbital ou supraorbital com sensação de queimadura súbita extrema ou dor facial do tipo choque. A nevralgia do trigémeo pode imitar uma TAC, pois pode manifestar-se em qualquer uma das áreas do trigémio. Os ataques geralmente duram < 5 segundos, são unilaterais e não acompanhados de sintomas autonómicos. O tratamento inclui fármacos como anticonvulsivantes (por exemplo, carbamazepina) e antidepressivos tricíclicos e cirurgia. Analgésicos e opióides típicos não se mostraram eficazes no tratamento da nevralgia do trigémio.
• Enxaqueca: um tipo de cefaleia primária grave e geralmente descrita como unilateral e latejante. As enxaquecas estão associadas a sintomas neurológicos como náuseas e/ou sensibilidade à luz e ao som. Os ataques duram entre 4 e 72 horas e são mais comuns em mulheres. Os indivíduos podem experienciar uma aura, como um fenómeno visual, ou sentir formigueiro na pele ou dificuldade para falar antes do início da dor de cabeça. O diagnóstico é clínico e baseado nos sintomas típicos. As enxaquecas geralmente não apresentam sintomas autonómicos, mas há um subconjunto distinto que os apresenta. O tratamento inclui evitar ruídos altos e luz e tratamento com analgésicos simples e/ou triptanos.
• Cefaleia por uso excessivo de fármacos: também chamada de cefaleia de rebound. Um tipo de cefaleia secundária em indivíduos que têm dores de cabeça frequentes ou diárias apesar de ou por causa do uso regular de fármacos para aliviar as dores de cabeça. A cefaleia por uso excessivo de fármacos é geralmente precedida por uma cefaleia primária episódica que foi tratada com quantidades excessivas de fármacos abortivos, especialmente combinações de fármacos que contêm cafeína e codeína. O tratamento consiste em estabelecer um regime preventivo eficaz para que o(s) agente(s) abortivo(s) agressor(es) possa(m) ser desmamado(s) ou descontinuado(s).
• Cefaleia sinusal: uma dor de cabeça que ocorre no contexto de sinusite aguda ou crónica. A dor é geralmente descrita como constante e profunda em torno das bochechas, testa ou ponte do nariz. A cefaleia sinusal está associada a sintomas que incluem coriza, edema ou lacrimejo dos olhos e febre. O tratamento inclui descongestionantes, anti-histamínicos no caso de alergia e antibióticos na presença de uma infeção bacteriana.