Cefaleias de Tensão

Descrição Geral

Definição

Um episódio de cefaleia é definido pelas seguintes características:

• Intensidade leve a moderada
• Bilateral
• Não latejante
• Com ou sem sensibilidade do músculo pericraniano
• Geralmente sem outros sintomas associados
  • Sem aura
  • Sem sintomas neurológicos focais
  • Sem fotofobia
  • Sem fonofobia
  • Sem náuseas ou vómitos

Classificação

Três tipos de cefaleia primária:

1. Enxaqueca
2. Cefaleia em salvas
3. Cefaleia de tensão

Três subtipos de cefaleia de tensão:

1. Cefaleia de tensão episódica infrequente: < 1 cefaleia por dia por mês
2. Cefaleia de tensão episódica frequente: 1 a 14 dias de cefaleia por mês
3. Cefaleia de tensão crónica: ≥ 15 dias de cefaleia por mês

Epidemiologia

• Cefaleia mais prevalente na população geral
• Principal causa da perda de produtividade no trabalho
• Prevalência: afeta cerca de 75% da população em algum momento da vida
• Mulheres > Homens
• Subtipo mais comum: episódico infrequente

Fisiopatologia

A fisiopatologia da cefaleia de tensão é multifatorial, mas os mecanismos precisos são amplamente desconhecidos. Os mecanismos da dor são dinâmicos e variam de um indivíduo para o outro.

Ativação periférica

Ativação de nocicetores miofasciais devido à exposição a estímulos ambientais nocivos:

• Mecanismo mais provável na cefaleia de tensão episódica infrequente
• Os estímulos ambientais podem incluir (mas não estão limitados a):
  • Stress
  • Tensão mental/emocional
  • Luz brilhante
  • Sons altos
  • Cheiros
  • Fome
  • Extremos de temperatura ambiente
  • Bonés/tiaras/rabos de cavalo
  • Correção da visão subótima/inadequada
  • Tensão do músculo pericraniano

Sensibilização Periférica

Sensibilização de nocicetores miofasciais:

• Devido à exposição persistente a estímulos ambientais nocivos
• Diminuir o limiar de dor para estímulos normalmente nocivos
• Desenvolvimento de pontos-gatilho latentes na musculatura pericraniana
• Mecanismo provável na cefaleia de tensão episódica frequente
• Ponto de partida para o desenvolvimento de uma cefaleia de tensão crónica

Sensibilização central

Sensibilização das vias da dor no sistema nervoso central:

• Mecanismo provável na cefaleia de tensão crónica
• Devido a estímulos nocicetivos prolongados de tecidos miofasciais pericranianos sensibilizados perifericamente
• Diminuir o limiar de dor para estímulos normalmente nocivos (hipersensibilidade)
• Estímulos normalmente inócuos são mal interpretados como dor (alodinia):
  • Aumento da facilitação da transmissão da dor no corno dorsal espinhal/núcleo do trigémeo
  • Diminuição da inibição da transmissão da dor no corno dorsal espinhal/núcleo do trigémeo
  • Aumento da atividade do músculo pericraniano

Fatores genéticos

Foi demonstrado que os fatores genéticos desempenham um papel na patogénese da cefaleia de tensão crónica

• Familiares de primeiro grau de indivíduos com cefaleia de tensão crónica têm risco > 3 vezes maior de cefaleia de tensão crónica.
• Padrão de hereditariedade multifatorial proposto, mas não comprovado

Apresentação Clínica

A cefaleia de tensão pode apresentar-se com uma ampla variação de frequência e intensidade entre os indivíduos, no mesmo indivíduo ao longo do tempo e de 1 episódio para outro no mesmo indivíduo.

História

• Descritores clássicos de dor:
  • Em moedeira
  • Pressão
  • Sensação de plenitude da cabeça
  • Cabeça parece maior
  • Como um boné apertado
  • Como banda
  • Peso na cabeça ou nos ombros
• Características:
  • Tipicamente bilateral
  • Duração de 30 minutos a vários dias
  • Não piora com a atividade física
  • Tensão do músculo pericraniano
  • Presença de pontos de gatilho miofasciais

Exame físico

• Sensibilidade dos músculos pericranianos:
  • Frontal
  • Temporal
  • Orbicular do olho
• Sensibilidade dos músculos extracranianos:
  • Masseter
  • Pterigoideu
  • Esternocleidomastoideu
  • Esplénio
  • Trapézio
• Presença de pontos de gatilho miofasciais (pericranianos ou extracranianos)

Diagnóstico

Critérios de diagnóstico

• ≥ 10 episódios de cefaleia com duração de 30 minutos a 7 dias, com pelo menos 2 dos seguintes:
  • Localização bilateral
  • Qualidade de pressão ou aperto (não pulsátil)
  • Intensidade leve ou moderada
  • Não agravada pela atividade física de rotina (caminhar, subir escadas)
• Os dois critérios seguintes também devem ser verdadeiros:
  • Sem náuseas ou vómitos
  • Não mais do que 1 de:
    • Fotofobia
    • Fonofobia
• Classificação por cronicidade:
  • Cefaleia de tensão episódica infrequente: ≤ 1 cefaleia por dia por mês
  • Cefaleia de tensão episódica frequente: 2 a 14 dias de cefaleia por mês
  • Cefaleia de tensão crónica: ≥ 15 dias de cefaleia por mês

Avaliação laboratorial

A avaliação laboratorial é indicada apenas nos casos seguintes:

• Suspeita de infeção
• Suspeita de disfunção de órgão
• Suspeita de depleção/sobrecarga de volume
• Suspeita de distúrbio eletrolítico

Os testes laboratoriais devem ser específicos para a(s) causa(s) subjacente(s) suspeita(s):

• Suspeita de infeção:
  • Contagem de leucócitos
  • Estudos do LCR
• Suspeita de disfunção de órgão:
  • Biomarcadores cardíacos
  • BUN, creatinina (função renal)
  • AST/ALT (função hepática)
• Depleção/sobrecarga de volume suspeita:
  • BUN/creatinina (função renal)
  • AST/ALT (função hepática)
  • BNP (indica insuficiência cardíaca)
  • Estudos da tiroide
• Suspeita de distúrbio eletrolítico: painel químico ou de eletrólitos

Imagiologia

A imagem é indicada apenas nos casos seguintes:

• Sintomas de cefaleia com sinais de alarme
• Achados neurológicos focais
• A cefaleia não é classificada em nenhum dos tipos de cefaleia primária.

Modalidades de imagem:

• A RMN cerebral com e sem contraste é o exame de escolha.
• A TC é mais rápida para a triagem de uma suspeita de hemorragia intracraniana aguda.

Tratamento

O tratamento da cefaleia de tensão é, geralmente, autodirigido pelos pacientes que usam analgésicos de venda livre, sem procurar orientação ou atenção médica. O médico dos Cuidados de Saúde Primários deve ser capaz de diagnosticar e controlar a cefaleia de tensão sem a necessidade de consulta com um especialista.

Terapêutica abortiva

• Terapêuticas de 1ª linha: analgésicos simples (composto único, não opióide, não barbitúrico):
  • Aspirina
  • Acetaminofen
  • AINEs (ibuprofeno, naproxen)
• Terapêuticas de 2ª linha:
  • Analgésicos combinados (1 ou mais compostos, mais comummente cafeína, butalbital ou um opióide fraco):
    • Analgésicos simples + cafeína
    • Analgésicos simples + codeína
    • Analgésicos simples + butalbital
  • Clorpromazina
  • Metoclopramida
  • Cetorolac (AINE)
  • Triptanos
• Mais eficazes se administrados logo após o início dos sintomas
• A frequência da toma deve ser limitada para evitar cefaleia por uso excessivo de fármacos (efeito rebound), especialmente para fármacos combinados que contenham:
  • Cafeína
  • Codeína
  • Butalbital

Terapêutica preventiva

• Considerada no tratamento à medida que aumenta a frequência dos episódios
• Indicada para:
  • Cefaleia de tensão crónica
  • Casos selecionados de cefaleia de tensão frequente
  • Falência aguda da terapia/intolerância
  • Prevenção/tratamento de cefaleia por uso excessivo de fármacos
• Terapêutica farmacológica:
  • Antidepressivos
    • Tricíclicos
    • Mirtazapina
    • Venlafaxina
  • Anticonvulsivantes
    • Topiramato
    • Gabapentina
  • Toxina botulínica (protocolo de cefaleia)
• Terapêuticas não farmacológicas:
  • Neuromodulação (estimulação elétrica de baixa frequência)
  • Injeções nos pontos de gatilho
  • Acupuntura
• Abordagens comportamentais:
  • Alterações no estilo de vida
    • Sono regular
    • Exercício
    • Dieta
  • Terapia cognitiva e comportamental
  • Relaxamento
  • Biofeedback

Diagnóstico Diferencial

• Cefaleia em salvas: cefaleia primária severa e unilateral, geralmente em torno do olho, com duração de minutos a 3 horas. Mais comum em homens. Os pacientes geralmente apresentam sintomas autonómicos associados, como congestão nasal e inchaço ou lacrimejo. O diagnóstico é clínico com base nos sintomas típicos. O tratamento inclui a administração de oxigénio e triptanos e evitar fatores desencadeantes, como fumo e álcool.
• Enxaqueca: tipo de cefaleia primária grave, geralmente descrita como unilateral e latejante, e associada a sintomas neurológicos, como náuseas e/ou sensibilidade à luz e ao som. Os episódios de enxaqueca duram entre 4 e 72 horas e são mais comuns em mulheres. Os pacientes podem sentir uma aura antes do início da cefaleia, como fenómenos visuais, formigueiro na pele ou dificuldade para falar. O diagnóstico é clínico com base nos sintomas típicos. O tratamento inclui evitar luz e ruídos altos e a administração de analgésicos simples e/ou triptanos.
• Cefaleia por uso excessivo de fármacos: também chamada de cefaleia de rebound. A cefaleia por uso excessivo de fármacos é um tipo de cefaleia secundária em indivíduos que apresentam cefaleias frequentes ou diárias, apesar de ou por causa do uso regular de medicação para a cefaleia. A cefaleia por uso excessivo de fármacos é, geralmente, precedida por uma cefaleia primária episódica tratada com quantidades excessivas de fármacos abortivos, especialmente medicamentos combinados com cafeína e codeína. O tratamento passa por uma redução gradual da dose.
• Cefaleia cervicogénica: cefaleia causada por dor referida nas articulações cervicais superiores. Tipicamente unilateral, de intensidade moderada a grave, que aumenta pelo movimento da cabeça, com irradiação da região occipital para a frontal. O diagnóstico é clínico com base nos sintomas típicos. O tratamento inclui analgésicos simples, fisioterapia, bloqueios de nervos ou manipulação espinhal.
• Cefaleia sinusal: cefaleia que ocorre no contexto de sinusite aguda ou crónica. A dor é geralmente descrita como constante e profunda em torno das bochechas, testa ou ponte do nariz. A cefaleia sinusal está associada a sintomas que incluem coriza, inchaço ou lacrimejo dos olhos e febre. O tratamento inclui descongestionantes, anti-histamínicos no caso de alergia e antibióticos na presença de infeção bacteriana.