Cancro Oral

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• O cancro oral (boca) é responsável pela maioria dos tumores da cabeça e pescoço.
• A maioria são carcinomas espinocelulares (CEC).
• O pico de incidência é na 6.ª década de vida.
• Homens > mulheres na proporção de 2:1
• Comum em alguns países: Bangladesh, Sri Lanka, Índia e Paquistão

Etiologia

• Mastigar/fumar tabaco
• Álcool
• Infeção por HPV
• Irritação mecânica crónica (próteses mal posicionadas)
• Baixa ingestão de frutas e vegetais
• Mastigar betel quid (contém noz de areca)
• Presença de lesões pré-cancerígenas:
  • Eritroplasia (placa vermelha)
  • Leucoplasia (placa branca)
  • Leucoeritroplasia (placa com manchas)
  • Líquen plano oral
  • Fibrose submucosa oral
  • Queilite actínica ou solar
  • Lúpus eritematoso discóide oral
  • Doença crónica do enxerto contra o hospedeiro (GVHD, pela sigla em inglês) oral
• Risco de transformação maligna:
  • ↑ Com a idade
  • ↑ Com a idade da lesão
  • Tabagismo
  • ↑ Com o consumo de álcool
  • Depende do local anatómico da lesão pré-maligna

Fisiopatologia

• Histopatologia:
  • Mais de 90% dos tumores da cabeça e pescoço são CEC.
  • Os restantes são adenocarcinomas das glândulas salivares com tumores com origem principalmente do epitélio da mucosa.
• Desenvolvimento do CEC:
  • Acumulação de mutações e alterações epigenéticas, o que afeta a expressão de oncogenes e genes supressores tumorais.
  • Principais vias:
    • Tabaco e álcool: sobre-expressão do gene p53
    • HPV: gene Rb inativado, levando à sobre-expressão do gene p16
  • Progressão do epitélio escamoso em resposta à exposição a toxina/HPV → hiperqueratose → displasia → carcinoma in situ → cancro
• Locais anatómicos frequentemente envolvidos:
  • Língua lateral e ventrolateral
  • Pavimento da boca
  • Mucosa bucal
  • Trígono retromolar: mucosa inserida sobrejacente ao ramo ascendente da mandíbula (posterior ao último dente molar) e estendendo-se superiormente até a tuberosidade maxilar

Apresentação Clínica

• Características orais:
  • Lesão(ões) vermelha(s) ou vermelho-esbranquiçada(s)
  • Edema bucal persistente
  • Ulceração na boca
  • Dores na língua
  • Mobilidade dentária inexplicável
  • Hemorragia incomum na boca
• Outros sinais e sintomas relacionados:
  • Trismo
  • Dificuldade na deglutição
  • Halitose
  • Edema mandibular ou facial
  • Nódulo cervical indolor (linfadenopatia)

Mnemónica

A biópsia é recomendada para lesões orais suspeitas com duração de 3 ou mais semanas:

• Red (vermelho)
• Úlcera
• Lump (alto/massa)
• Especialmente endurecido (lesões especialmente endurecidas (firmes à palpação) ou uma combinação de lesões)

Diagnóstico

Abordagem diagnóstica

• Estabelecida por biópsia da lesão
• Panendoscopia (para determinar a extensão do tumor)
• Imagem (para localizar metástases):
  • Raio-x do tórax
  • TC e RMN
  • PET-TC

Estadiamento

• Estadiamento TNM para cancro da orofaringe:
  • Tumor primário (T):
    • TX: tumor primário não pode ser avaliado.
    • T0: sem evidência de tumor primário
    • Tis: carcinoma in situ
    • T1: tumor ≤2 cm na sua maior dimensão
    • T2: tumor >2 cm, mas ≤4 cm
    • T3: tumor >4 cm
    • T4: tumor invade estruturas adjacentes (por exemplo, mandíbula, pele, músculo).
  • Nódulos linfáticos regionais (N):
    • NX: os nódulos linfáticos regionais não podem ser avaliados.
    • N0: sem metástases em nódulos linfáticos regionais
    • N1: metástase num único nódulo linfático ipsilateral ≤3 cm
    • N2a: metástase num único nódulo linfático ipsilateral >3 cm, mas <6 cm
    • N2b: metástase em múltiplos nódulos linfáticos ipsilaterais, todos<6 cm na sua maior dimensão
    • N2c: metástase em nódulos linfáticos bilaterais ou contralaterais, todos <6 cm na sua maior dimensão
    • N3: metástase em qualquer nódulo linfático >6 cm
  • Metástases à distância (M):
    • M0: sem evidência de metástases à distância
    • M1: metástases à distância
• A disseminação do tumor para um nódulo linfático contralateral é prognosticamente pior do que a disseminação para múltiplos nódulos linfáticos ipsilaterais.

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

• Cancro inicial (estadio I e II):
  • Resseção cirúrgica: invasão tumoral >3 mm para lesões em estadio I; disseção do pescoço para lesões em estadio II
  • Radioterapia se a cirurgia não for viável
• Carcinoma localmente avançado (estadio III e IV): lesões agressivas, com alta taxa de recorrência mesmo com cirurgia ou radioterapia:
  • Cirurgia + esvaziamento cervical:
    • Maxilectomia/mandibulectomia: envolvimento ósseo
    • Glossectomia: envolvimento da língua
    • Laringectomia: envolvimento da laringe
  • Seguido de radioterapia com ou sem quimioterapia
• Tumores inoperáveis: radioterapia ou radioterapia + quimioterapia
• Tratamento adicional:
  • Vigilância do tumor
  • Reabilitação funcional
  • Educar sobre a cessação tabágica, a cessação do álcool e outros fatores de alto risco.

Prognóstico

• Sobrevida aos cinco anos:
  • Cancro oral inicial: 82,5%
  • Cancro oral localmente avançado: 54,7%
• Risco de recorrência e de 2.ª malignidade primária:
  • > 80% dos tumores em estadio III e IV recorrem dentro de 4 anos após o tratamento.
  • Necessidade de vigilância frequente:
    • Nos primeiros 4 anos
    • Para doentes com comportamentos de alto risco contínuos (ou seja, tabagismo, consumo de álcool)
• Fator mais importante no prognóstico: envolvimento ganglionar

Diagnóstico Diferencial

• Estomatite aftosa: são úlceras arredondadas a ovais, dolorosas, com aspeto de cratera em base amarelo-acinzentada com margens eritematosas. As úlceras mucosas ocorrem apenas em superfícies mucosas não queratinizadas. A recorrência de úlceras é comum e não envolve sintomas sistémicos. A estomatite aftosa geralmente ocorre após um traumatismo mínimo (por exemplo, morder a língua). O tratamento é de suporte.
• Candidíase oral: apresenta-se como placas brancas na mucosa oral, que podem ser raspadas com um depressor da língua. Cerca de 90% dos casos são devidos a Candida. As condições predisponentes incluem próteses mal ajustadas, imunossupressão e uso de inaladores de corticosteróides A candidíase oral é comum na pediatria, particularmente em crianças pequenas. O tratamento é feito através de soluções para bochechar antifúngicas.
• Gengivoestomatite herpética: apresenta-se como lesões vesiculares periorais dolorosas em aglomerados. A doença é contagiosa e causada pelo vírus herpes simplex tipo 1. A gengivoestomatite herpética é mais comum em crianças e na primeira exposição ao vírus do herpes, que também é responsável por herpes labial e bolhas de febre. O tratamento é de suporte, mas podem ser utilizados antivíricos.
• Herpangina: é uma doença infantil comum, muitas vezes causada pelo vírus coxsackie do grupo A. A apresentação inclui lesões orais (geralmente com base branca e bordo vermelho) e um pródromo de febre, anorexia, irritabilidade, mal-estar, insónia e cefaleias. As lesões geralmente envolvem a faringe posterior e podem ser muito dolorosas. O tratamento é de suporte.