Carcinoma do Esófago

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• É o 8.º carcinoma mais comum em todo o mundo e a 6.ª causa mais comum de mortes relacionadas com cancro.
• O risco aumenta com a idade, especialmente durante a 6.ª a 7.ª décadas de vida
• Homens > mulheres
• A maioria dos casos enquadra-se em 2 tipos:
  • Adenocarcinoma (ADC)
    • Forma mais comum nos Estados Unidos
    • Maior incidência em caucasianos
  • Carcinoma espinocelular (CEC)
    • Forma mais comum em todo o mundo
    • 90% dos carcinomas do esófago ocorrem no “cinto de carcinoma do esófago” (norte do Irão, norte da China, Ásia Central e sul da Rússia)
    • Há uma diminuição da incidência nos Estados Unidos
    • Maior incidência em afro-americanos e asiáticos

Etiologia

• Os fatores de risco para adenocarcinoma são:
  • Esófago de Barrett secundário à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
  • Obesidade
  • Tabagismo
• Fatores de risco para carcinoma espinocelular (CEC):
  • Tabagismo
  • Ingestão de álcool
  • Dieta pobre em vegetais e frutas
  • Acalásia
  • Lesões cáusticas
  • Infeção pelo papilomavírus humano
  • Gastrite atrófica
  • Tilose (síndrome de Howel-Evans): doença autossómica dominante com hiperqueratose da palma das mãos e planta dos pés
  • Síndrome de Plummer-Vinson
  • Má higiene oral
  • Exposição à nitrosamina (por exemplo, carnes curadas)
  • Beber líquidos muito quentes
  • Mastigar noz de areca

Apresentação Clínica e Complicações

Apresentação clínica

• Assintomático em estadios iniciais
• Sinais e sintomas:
  • Disfagia progressiva (de sólidos para líquidos):
    • Devido à obstrução pelo tumor
    • Observada quando o lúmen esofágico é <13 mm
  • Perda de peso (decorrente da disfagia e anorexia relacionada com o tumor)
  • Odinofagia em 20% dos doentes

Complicações

• Anemia por défice de ferro secundária a hemorragia gastrointestinal crónica
• Disseminação local do tumor:
  • Tosse (traqueia)
  • Rouquidão e paralisia vocal (nervo laríngeo recorrente)
  • Fístulas traqueoesofágicas (invasão direta através da parede esofágica e brônquio principal)
• Metástases:
  • Sintomas compressivos de metástases em gânglios linfáticos (aórtico, fígado, pulmão, mediastino)
  • CEC: geralmente intratorácico
  • ADC: geralmente intra-abdominal

Diagnóstico

Diagnóstico

• Avaliação inicial da disfagia:
  • Estudo da deglutição com bário: estreitamento assimétrico ou massas intraluminais
• Endoscopia digestiva alta:
  • Permite a visualização direta e a biópsia de lesões
  • Lesões iniciais: placas superficiais, nódulos, ulceração, irregularidades da mucosa
  • Lesões avançadas: estenoses, massas, obstrução
• Biópsia endoscópica com citologia com escova ou biópsia guiada por imagem (para local metastizado):
  • Adenocarcinoma:
    • Mucosa do tipo intestinal produtora de mucina
    • Mucosa de Barrett adjacente e displasia de alto grau
  • CEC:
    • Pérolas de queratina: aglomerados de células neoplásicas com queratinização circular
    • Queratinização celular individual e pontes intercelulares

Avaliação para doença regional e metástases

• Ecografia endoscópica:
  • Mais precisa para o estadiamento locorregional
  • Visualiza a doença local e a profundidade do tumor
  • Deteta envolvimento ganglionar regional
  • Permite biópsia por aspiração com agulha fina de gânglios linfáticos
• Broncoscopia:
  • Indicada para tumor esofágico torácico ou acima da carina
  • Ajuda a avaliar a invasão das vias aéreas
• Laringoscopia:
  • Indicado para CEC cervical
  • Determina a presença de CEC concomitante da cabeça e pescoço
• TC de tórax e abdominal e/ou PET
  • Para deteção de metástases
  • Fluorodesoxiglicose (FDG)-PET/CT integrado disponível para metástases ocultas

Estadiamento

Estadiamento de tumor, nódulos, metástases (TNM):

• T: extensão do tumor na parede esofágica
  • T1: mucosa (camada mais interna) e submucosa
  • T2: muscular própria
  • T3: adventícia (camada mais externa)
  • T4: envolve estruturas adjacentes ao esófago
• N: nódulos linfáticos regionais envolvidos
• M: presença de metástases à distância

Tratamento e Prognóstico

Opções de tratamento curativo

• Ressecção endoscópica da mucosa:
  • Para carcinoma num estadio inicial (limitado à mucosa) ou displasia de alto grau no esófago de Barrett
  • Lesão com diâmetro ≤2 cm
  • <⅓ da circunferência da parede esofágica envolvida
• Cirurgia:
  • Esofagectomia:
    • Lesão penetrante até à submucosa (T1 sem nódulos regionais, sem metástases)
    • Em alguns centros, as lesões que penetram até à muscular própria (T2) podem ser ressecadas.
  • Esofagectomia após quimioterapia neoadjuvante ou seguida de quimiorradioterapia:
    • Para tumores localmente avançados (T3) com ou sem doença ganglionar
    • Doentes selecionados com doença T4
  • Contraindicação para cirurgia:
    • Metástases para outros órgãos ou disseminação ganglionar extrarregional
• Quimiorradioterapia:
  • Uso de radioterapia e quimioterapia
  • Para “downstaging” do tumor para resseção posterior ou como tratamento definitivo
  • Usado regime citotóxico de 2 – 3 fármacos devido à maior taxa de resposta

Opções paliativas

• Para carcinoma do esófago avançado (doença metastática)
• Objetivos:
  • Paliação e conforto dos sintomas
  • Prolongar a sobrevivência
• Quimiorradioterapia
• Avaliar o status do ADC para HER2 (fator de crescimento epidérmico humano 2) positivo: adicionar trastuzumab, um anticorpo monoclonal direcionado ao receptor HER2
• Procedimentos endoscópicos:
  • Dilatação
  • Colocação de stent
  • Ablação a laser

Prognóstico

• Depende do estadio da doença
• 50 – 80% dos doentes na apresentação têm carcinoma do esófago localmente avançado ou metastizado.
• Baixa taxa de sobrevida observada em doentes com nódulos positivos ou metástases à distância.
• Sobre expressão do recetor HER2: associado a um crescimento agressivo do carcinoma e baixa sobrevida

Diagnóstico Diferencial

• Esófago de Barrett: resulta de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) crónica, levando à substituição do epitélio escamoso esofágico pelo epitélio colunar gástrico. O esófago de Barrett é um fator de risco para adenocarcinoma do esófago. A vigilância é recomendada para detetar displasia ou adenocarcinoma o mais cedo possível para fornecer tratamento adequado.
• Estenose esofágica: é um estreitamento do esófago que pode resultar da DRGE, malignidade e ingestão de cáusticos. A doença apresenta-se com disfagia para sólidos, progredindo para líquidos. O estudo baritado mostra um diâmetro do lúmen estreito. A endoscopia digestiva alta permite biópsia e dilatação quando necessário.
• Espasmo esofágico: apresenta-se com disfagia para sólidos e líquidos, mas está associado a um início súbito de dor torácica não relacionada com o esforço. Existem 2 tipos de espasmo esofágico: espasmo esofágico distal e esófago hipercontrátil. A manometria mostra contrações esofágicas características, com relaxamento normal da junção esofagogástrica.
• Acalásia: é um distúrbio da motilidade esofágica que se desenvolve a partir da degeneração do plexo mioentérico. Há um comprometimento do relaxamento do esfíncter esofágico inferior e ausência de peristaltismo esofágico normal. Os doentes apresentam disfagia para sólidos e líquidos com regurgitação. O diagnóstico é estabelecido por manometria de alta resolução.
• Anel e membrana esofágica: estruturas finas que causam oclusão parcial do lúmen esofágico. A síndrome de Plummer-Vinson consiste em anemia por deficiência de ferro, disfagia e uma rede esofágica cervical. O anel de Schatzki é o tipo mais comum de anel esofágico. Os doentes apresentam disfagia para sólidos. O diagnóstico é feito através de um estudo baritado e endoscopia digestiva alta.