Carcinoma de Células Basais

Descrição Geral

Definição

O carcinoma de células basais (basocelular) é uma neoplasia cutânea que surge da camada basal da epiderme e dos seus anexos.

Epidemiologia

• Cancro mais comum no mundo
• Neoplasia da pele mais comum
• A incidência ajustada para a idade nos Estados Unidos é de 226 por 100.000 pessoas-ano.
• > 1 milhão de carcinomas basocelulares são tratados anualmente nos Estados Unidos.
• Homens > mulheres
• A incidência aumenta com a idade.

Fatores de risco

• Exposição à luz ultravioleta (UV):
  • Exposição ao sol (trabalhadores ao ar livre)
  • Câmaras de bronzeamento artificial
  • Fototerapia para a psoríase
• Idade avançada
• Exposição a arsénico (por exemplo, água potável contaminada, peixe e marisco contaminados)
• Radiação ionizante
• Imunossupressão crónica
• Genética:
  • Pele clara
  • História pessoal e familiar de carcinoma basocelular
  • Síndromes genéticas:
    • Síndrome de Gorlin (caracterizada por alterações do desenvolvimento e múltiplos carcinomas basocelulares)
    • Xeroderma pigmentosum (mutação na reparação de danos do DNA induzidos por UV)
    • Síndrome de Bazex-Dupré-Christol (milia, hipotricose, múltiplos carcinomas basocelulares)
    • Albinismo oculocutâneo (distúrbio na síntese de melanina)

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Patogénese

• Radiação UV:
  • Fator mais significativo
  • Luz UVA e UVB → danos no DNA
  • Os genes mais danificados pela luz UV envolvem a via de sinalização hedgehog.
• Mutações comuns:
  • Mutações do patched homolog 1 (PTCH1) (encontradas na maioria dos casos de carcinoma basocelular):
    • PTCH1 codifica uma proteína na via hedgehog.
    • No estado de repouso, a proteína patched homolog 1 (PTCH1) normalmente inibe o smoothened homolog (SMO).
    • Quando a proteína sónica hedgehog se liga à proteína PTCH1 → PTCH1 é degradado → liberta-se SMO
    • Este processo leva a uma série de proteínas que interagem → fatores de transcrição GLI ativados → proliferação celular
    • Efeito geral das mutações do gene PTCH1: SMO não ligado permite o crescimento celular desregulado
  • Mutações TP53 também observadas em 20%–60% dos carcinomas basocelulares esporádicos:
    • TP53 normalmente envolvido na apoptose e reparação do DNA
    • Mutações → proliferação celular e DNA defeituoso
  • Outros genes: SMO, SUFU

Características clínicas e histológicas

• Características da doença:
  • A lesão pode ser uma pápula, uma mancha ou uma placa.
  • A maioria permanece localizada, mas pode tornar-se agressiva
  • Raramente metastatizam (< 0,05%)
  • De crescimento lento
• Distribuição do carcinoma basocelular:
  • Face: 70% (nariz, bochechas, testa, sulcos nasolabiais e pálpebras)
  • Tronco: 15%
  • Restantes partes do corpo: 15%
• Histopatologia:
  • Células de ilhas tumorais com arranjo em paliçada na periferia
  • Apoptose celular
  • Atividade mitótica dispersa na derme
• Tipos histológicos:
  • Carcinoma basocelular nodular
  • Carcinoma basocelular superficial
  • Carcinoma basocelular morfomorfo (esclerosante)
  • Outros tipos mais raros:
    • Carcinoma basoescamoso
    • Carcinoma basocelular pigmentado

Diagnóstico e Estadiamento

Diagnóstico

História clínica:

• História familiar de doenças genéticas
• História pessoal de neoplasia cutânea prévia
• História de exposição excessiva ao sol
• Status de VIH positivo ou outras formas de imunocompromisso

Exame objetivo:

• Deve ser realizado um exame minucioso da pele.
• Avaliar linfadenopatia palpável.

Dermatoscopia:

• Arborização de vasos
• Ninhos ovoides azul-acinzentados
• Ulceração
• Falta de rede pigmentada (ao contrário das lesões melanocíticas)

Biópsia:

• Estabelece um diagnóstico definitivo
• Pode usar-se a técnica de raspagem, de punção ou de excisão.

Estadiamento

• As metástases de carcinoma basocelular são raras e, portanto, geralmente não se faz estadiamento.
• Muitas vezes, a neoplasia é tratada antes de se disseminar.
• Locais de metástase:
  • Gânglios linfáticos regionais
  • Pulmões
  • Ossos
  • Fígado
  • Pele
• Imagem: tomografia computorizada ou ressonância magnética usada para avaliação de metástases
• O estadiamento segue o do carcinoma de células escamosas cutâneo, mas é aplicável apenas às lesões de cabeça e pescoço (American Joint Committee on Cancer, 8ª edição).
• Estádios:
  • Estádio 0: a neoplasia envolve apenas a epiderme (in situ)
  • Estádio I:
    • A neoplasia não é grande (≤ 2 cm).
    • Não se dissemina para os gânglios linfáticos ou outros órgãos
  • Estádio II:
    • A neoplasia é grande (> 2 cm, mas ≤ 4 cm).
    • Sem disseminação para os gânglios linfáticos ou outros órgãos
  • Estádio III:
    • Neoplasia > 4 cm ou neoplasia de qualquer tamanho com invasão óssea profunda, perineural ou minor e/ou disseminação para 1 gânglio linfático ipsilateral (sem extensão extraganglionar)
    • Não se dissemina para outros órgãos
  • Estádio IV: lesões de qualquer tamanho; disseminam-se para outros órgãos (metástases à distância)

Tratamento e Prognóstico

Abordagem terapêutica

Avaliar o risco de recorrência:

• Ajuda a determinar o tratamento de eleição
• O tratamento inadequado de lesões de alto risco pode resultar em recorrência e complicações (por exemplo, deformidades).
• Características de alto risco:
  • Localização: rosto, orelhas, mãos e pés
  • Tamanho:
    • ≥ 10 mm na cabeça, pescoço e pré-tibial
    • ≥ 20 mm noutras áreas
  • Variantes agressivas: morfeiforme, basoescamoso, micronodular
  • Lesões recorrentes
  • Invasão perineural
  • Bordos mal definidos
  • Carcinomas basocelulares em locais de radiação anteriores
  • Paciente imunocomprometido

Cirurgia:

• Excisão cirúrgica padrão:
  • Tratamento de 1ª linha para lesões de baixo risco
  • Margens: 4–5 mm
• Cirurgia micrográfica de Mohs:
  • Tratamento de 1ª linha para lesões de alto risco
  • Para lesões faciais/áreas esteticamente sensíveis (menos tecido normal ressecado)

Terapias alternativas:

• Opções para pacientes que são maus candidatos a cirurgia ou que preferem não a fazer:
  • Quimioterapia tópica (por exemplo, imiquimod ou fluorouracilo):
    • Locais de baixo risco
    • 6 semanas de tratamento
    • A irritação da pele é um efeito colateral.
  • Eletrodissecação e curetagem:
    • Podem ser usadas para pequenos carcinomas basocelulares de baixo risco
    • Risco de remoção incompleta do tumor
  • Criocirurgia:
    • Não para lesões de alto risco
    • Pode resultar em cicatrizes e hipopigmentação
  • Radioterapia: para lesões de alto risco em maus candidatos a cirurgia

Terapia para doença avançada:

• Para metástase ou carcinoma basocelular localmente avançado que não é passível de radioterapia ou cirurgia
• Inibidor da via sonic hedgehog: vismodegib, sonidegib

Prognóstico

• O prognóstico geral é excelente.
• Potencial metastático: 0,05 %–0,1% .
• Mortalidade de casos de base populacional: 0,05%.

Diagnóstico Diferencial

• Carcinoma de células escamosas: segunda neoplasia cutânea mais comum: O carcinoma de células escamosas geralmente apresenta-se como uma placa ou pápula firme, eritematosa, queratótica. O diagnóstico é através de biópsia. O exame histopatológico confirma o diagnóstico mostrando achados como queratinócitos atípicos infiltrando-se na derme.
• Dermatofibroma: um crescimento mesenquimal comum da pele onde os fibroblastos da pele são os principais constituintes: O dermatofibroma geralmente apresenta-se como um nódulo firme, endurecido e móvel, medindo cerca de 0,5 a 1 cm. Após compressão lateral, aparece uma depressão em forma de covinha na pele sobrejacente (sinal de “casa de botão”).
• Melanoma: neoplasia cutânea decorrente de melanócitos: O melanoma apresenta-se como lesões pigmentadas irregulares e pode assemelhar-se a variantes pigmentadas do carcinoma basocelular. O diagnóstico é confirmado por biópsia. Esta doença tem um prognóstico significativamente pior do que o carcinoma basocelular.
• Queratose actínica: lesão queratinocítica benigna considerada precursora do carcinoma de células escamosas: Lesões de queratose actínica apresentam-se como máculas eritematosas escamosas. O diagnóstico é estabelecido por biópsia.
• Doenças inflamatórias da pele: A psoríase e o eczema podem apresentar pápulas e placas eritematosas e assemelham-se clinicamente ao carcinoma basocelular superficial. O diagnóstico é feito com um exame minucioso, dermatoscopia e biópsia.