Cancro Urológico

Descrição Geral

Definição

Crescimento de células anormais do revestimento de órgãos dos tratos urinários masculino e feminino e dos órgãos reprodutores masculinos.

Epidemiologia

• O cancro da bexiga é o cancro urológico mais comum.
• A incidência em homens é 4 vezes maior do que em mulheres.
• A incidência de cancro da bexiga aumenta com a idade, apresentando uma mediana de idade ao diagnóstico de 73 anos.

Fatores de risco

• Tabagismo (fator de risco mais comum para cancro urotelial da bexiga nos Estados Unidos)
• Exposição a produtos químicos a longo prazo (benzidina, metais pesados, corante de anilina e beta-naftilamina)
• Idade > 55 anos
• Inflamação crónica do trato urinário devido a:
  • Infeção por schistosoma na bexiga
  • Infeções recorrentes ou crónicas do trato urinário
  • Fibrose renal por ervas chinesas (especialmente aquelas que contêm ácido aristolóquico), nefropatia
  • Nefropatia endémica dos Balcãs (processo inflamatório do interstício renal observado na região dos Balcãs)
• História de exposição a radiação na região pélvica
• Tratamento prévio com ciclofosfamida
• Uso de fenacetina (analgésico)
• Arsénico em água potável
• Predisposição genética:
  • Mutações no gene RB1, TP53 ou PTEN
  • Síndrome de Lynch (cancro colorretal hereditário sem polipose (HNPCC))
• Exposição ao vírus do papiloma humano (HPV-16)

Tipos

• Cancro da bexiga
• Carcinoma de células renais
• Cancro do testículo
• Cancro do pénis
• Cancro uretral
• Cancro ureteral
• Cancro da próstata

Cancro da Bexiga

Tipos histológicos

• Carcinoma urotelial:
  • Previamente conhecido como carcinoma de células da zona de transição
  • As células uroteliais expandem-se e contraem-se fisiologicamente quando a bexiga está cheia e vazia, respetivamente.
  • Tipo mais comum de cancro da bexiga nos Estados Unidos
• Carcinoma de células escamosas:
  • Associado a irritação crónica da bexiga
  • Geralmente ocorre em países onde a incidência de schistosoma é alta
• Adenocarcinoma:
  • Ocorre nas células secretoras de muco da bexiga
  • Raro

Apresentação clínica

• Hematúria macroscópica indolor (apresentação clássica), que pode diferir dependendo do local da (s) lesão (ões):
  • Hematúria terminal:
    • Sangue é observado próximo ou no final da micção
    • Geralmente vem do colo da bexiga ou da uretra prostática
  • Sangue no início da micção: normalmente da uretra
  • Hematúria durante a micção: pode ser dos rins, ureter e / ou bexiga
• Disúria
• Frequência urinária
• Incontinência urinária de urgência
• Dor de costas
• Dor no flanco
• Dor suprapúbica
• Fadiga
• Perda de peso significativa inexplicável

Diagnóstico

• História clínica e exame objetivo:
  • Massa pélvica sólida no exame abdominal (sinal tardio)
  • Adenopatias aumentadas
  • História de irritação crónica da bexiga
• Análise de urina:
  • Indicada para qualquer apresentação de hematúria: considerada significativa se > 3 RBCs (eritrócitos) por campo de alta potência (HPF)
  • Morfologia dos eritrócitos:
    • Dismórficos ou em cilindros (partículas cilíndricas ou tubulares): provável doença renal intrínseca
    • Formato normal: infeção, tumor, cálculos ou obstrução
• Citologia da urina:
  • Uma amostra de urina é colhida e observada ao microscópio para detetar células cancerosas.
  • Tem pouca sensibilidade
• Cistoscopia + biópsia:
  • “Gold standard” para diagnóstico inicial e estadiamento do cancro da bexiga
  • Tumores visíveis ou lesões suspeitas são biopsiados, ou ressecados transuretralmente.
  • Cistoscopia de fluorescência: a protoporfirina fotoativa acumula-se no tecido neoplásico.
• Marcadores tumorais na urina:
  • Ferramenta de diagnóstico não invasiva
  • Com base em proteínas relacionadas com o tumor, DNA, RNA, alterações da metilação ou marcadores celulares
  • Mais sensível do que a citologia urinária, mas não sensível o suficiente para substituir a cistoscopia
• Imagiologia:
  • TC (com e sem contraste)
    • Método preferido de imagem para todos os estadios
    • Das regiões abdominal e pélvica.
  • Pielografia intravenosa (IVP):
    • Permite ver a bexiga e o trato urinário superior
    • Escolha ideal para avaliar hematúria microscópica ou macroscópica, ou para aqueles com suspeita de cancro urotelial
    • Sensível na deteção de pequenas lesões do ureter ou pelve renal
    • Pelo uso de contraste, a PIV deve ser evitada em casos de insuficiência renal ou alergia ao contraste.
  • Ressonância magnética:
    • A ressonância magnética com gadolínio é mais sensível do que a TC em casos de tumores múltiplos e na determinação da extensão e invasão do tumor.
    • Melhor para avaliar tumores na base e cúpula da bexiga
    • Não pode ser usado em pessoas com claustrofobia, pacemakers ou corpos metálicos estranhos
  • Ecografia:
    • Não é usada para confirmar o diagnóstico ou para estadiar o cancro da bexiga
    • Capaz de detetar a presença de uma massa de tecido mole, mas a extensão da invasão não pode ser determinada
• Para rastreio de metástases:
  • Radiografia de tórax: sensível para lesões ≥ 1 cm
  • A TC é mais sensível que a radiografia de tórax.
  • Cintigrafia óssea:
    • Usada para detetar metástases ósseas
    • Recomendada em casos de elevação da fosfatase alcalina

Estadios do cancro da bexiga

Os estadios patológicos do cancro da bexiga são baseados no sistema de estadiamento TNM.

Tratamento

• Modificações no estilo de vida:
  • Cessação tabágica
  • Maior ingestão de água
  • Suplementação multivitamínica
  • Exercício adequado e alterações na dieta alimentar
• O tratamento do cancro da bexiga depende do estadio do tumor:
  • Não invasor do músculo (Ta, T1, carcinoma in situ [CIS] ):
• Resseção transuretral do tumor da bexiga
• Eventual terapia intravesical adjuvante para diminuir o risco de recorrência (dependente do risco)
• Bacilo intravesical Calmette-Guérin (BCG; forma atenuada viva de Mycobacterium bovis) é usado para doenças de alto risco.
• Outros agentes intravesicais: gencitabina, mitomicina, epirrubicina
• Doença invasiva do músculo (qualquer estadio de gânglio linfático, mas sem metástases (M0)):
  • Cistectomia radical (requer desvio urinário): remove a bexiga, órgãos adjacentes (próstata, vesículas seminais, útero, ovários) e gânglios linfáticos regionais
  • Quimioterapia neoadjuvante
  • Terapia trimodal (resseção transuretral do tumor da bexiga, radiação e quimioterapia): preserva a bexiga para aqueles que não são candidatos à cistectomia
• Metástases presentes (M1):
  • Quimioterapia (à base de derivados da platina)
  • Imunoterapia com inibidor de “checkpoint” tendo como alvo a proteína de morte celular programada-1 (PD-1) ou o seu ligante (PD-L1)
  • Cuidados paliativos
• Vigilância:
  • Tumores primários secundários podem surgir em qualquer parte do trato geniturinário.
  • Cistoscopia e citologia da urina realizadas a cada 3 meses nos primeiros 2 anos.
  • A frequência diminui posteriormente.

Prognóstico

• A taxa de recorrência do carcinoma urotelial é alta, com 80% dos casos apresentando ≥ 1 recorrência.
• A taxa de sobrevivência aos 5 anos:
  • CIS / invasão muscular mínima (T1): 82 %–100%
  • Invasão muscular (T3 em diante): até 71%
  • T4: até 22%
• Os fatores de risco para recorrência e progressão são:
  • Sexo feminino
  • Tamanho grande do tumor
  • Multifocalidade
  • Estado avançado
  • Presença de CIS

Cancro Ureteral

Definição

Crescimento anormal de células no revestimento interno do ureter / ureteres, dos quais> 90% são carcinomas uroteliais.

Apresentação clínica

• O cancro ureteral é geralmente assintomático nos estadios iniciais, com a seguinte apresentação clínica:
  • Hematúria macroscópica indolor (durante a micção)
  • Dor no flanco
  • Perda de peso inexplicável
  • Fadiga
• Na apresentação, até 17% também têm cancro da bexiga.
• Como toda a superfície urotelial está exposta a alterações carcinogénicas, pode ser observada multifocalidade.

Diagnóstico

• História clínica e exame objetivo:
  • Apresentação de sinais e sintomas
  • Histórico de exposição
  • História de cancro ou predisposição genética
  • Geralmente, o exame é normal, mas em casos raros, pode ser encontrada uma massa no flanco.
• Análise de urina: avaliar hematúria
• Citologia da urina:
  • Geralmente negativa em cancros uroteliais de baixo grau, do trato superior
  • ↑ Probabilidade de citologia positiva em lesões de alto grau
  • Citologia positiva + cistoscopia / biópsia negativa → deve-se avaliar as vias superiores e a uretra prostática
• Imagiologia radiológica:
  • A imagiologia é usada para identificar o tumor (geralmente visto como um defeito no enchimento) e para avaliar a extensão do cancro.
  • A urografia por TC fornece uma visualização melhor do que a IVP.
  • A ressonância magnética é uma alternativa (mas o gadolínio é contraindicado no caso de comprometimento da função renal, visto que acarreta risco de desenvolvimento de fibrose sistémica nefrogénica).
• Ureteropieloscopia com cistoscopia:
  • Visualização de todo o sistema coletor com uma câmara
  • O endoscópio passa a uretra e a bexiga até os ureteres.
  • Pode ser realizada biópsia da massa.

Estadios do cancro ureteral

O estadiamento aplica-se ao cancro que envolve a pelve renal e o ureter.

Tratamento

O tratamento do cancro ureteral depende do local, tamanho e extensão do cancro, sendo que a cirurgia fornece tratamento curativo.

• Doença localizada:
  • Nefroureterectomia (laparoscópica ou aberta)
    • A remoção do ureter e rim reduz o risco de recorrência local.
    • A cirurgia inclui a excisão da “cuff of the bladder” (tecido que conecta o ureter à bexiga) e da mucosa da bexiga.
    • A disseção dos gânglios linfáticos é realizada em lesões de alto grau.
  • Cirurgia que “poupa” o rim:
    • Considerada em lesões de baixo risco
    • Considerar também nos casos de rim solitário ou afetação da função renal
  • Quimioterapia:
    • Tratamento adjuvante administrado com invasão muscular
    • Quimioterapia à base de gencitabina + platina
    • O tratamento intravesical (pirarrubicina ou mitomicina) diminui a recorrência na bexiga.
• Doença avançada:
  • Quimioterapia
  • Imunoterapia com inibidor do “checkpoint”

Prognóstico

• A taxa de sobrevida aos 5 anos para cancro ureteral, em geral, é de 71%, com agravamento do prognóstico com o avanço de estadio.
• O cancro urotelial do trato urinário superior apresenta risco de recorrência na bexiga (observado em cerca de 44%).
  • Com a recorrência, as lesões da bexiga são geralmente multifocais.
  • A vigilância inclui cistoscopia a cada 6 meses por muitos anos, com exames de imagem adicionais dependendo dos fatores de risco e achados.

Cancro Uretral

Definição

O cancro uretral é uma doença maligna extremamente rara (<1% de todas as doenças malignas geniturinárias) que envolve o crescimento anormal de células no revestimento da uretra.

Apresentação clínica

O cancro uretral tem um início insidioso e pode permanecer assintomático por muito tempo. Os sintomas variam entre homens e mulheres:

• Homens:
  • Muitas vezes inespecífico, o que contribui para o atraso no diagnóstico
  • Até 30% têm metástases em gânglios linfáticos no momento da apresentação.
  • Entre as caraterísticas apresentadas:
    • Hematúria (hematúria inicial mais frequentemente do que hematúria terminal)
    • Dificuldade na micção
    • Disúria
    • Secreção uretral (secreção purulenta, fétida ou aquosa)
    • Retenção urinária (em doença avançada)
    • Dor perineal
    • Edema genital
    • Priapismo
• Mulheres:
  • Hematuria
  • Sintomas de micção irritantes
  • Dor pélvica
  • Dispareunia

Diagnóstico

• História clínica e exame objetivo
  • História de:
    • Infeções uretrais recorrentes
    • Estenose uretral
    • DSTs (doenças sexualmente transmissíveis)
  • Exame objetivo para lesões uretrais e adenopatias
  • Exame bimanual em mulheres
• Cistouretroscopia:
  • O cistoscópio é usado para visualizar a uretra e a bexiga.
  • É feita uma biópsia do tecido, se necessário.
  • Observa a extensão da propagação do cancro
• Imagiologia:
  • TC ou ressonância magnética
  • A ressonância magnética é sensível e mostra a localização, tamanho e disseminação do tumor.
  • Deve incluir o tórax para verificar a existência de metástases.
  • A cintigrafia óssea é realizada se houver elevação da fosfatase alcalina, sintomas relacionados ou achados nos exames de imagem.

Estadiamento

O estadiamento do cancro uretral é feito segundo os critérios do TNM.

Tratamento

A doença localizada (até T2) é geralmente tratada com cirurgia, enquanto as condições localmente avançadas são tratadas com terapia multimodal.

• Nos homens, as opções cirúrgicas para cancro uretral são:
  • Tumores não invasivos de baixo grau ou pequenos de alto grau: resseção endoscópica
  • Tumores não invasivos de alto grau: resseção segmentar
  • Tumores distais: uretrectomia distal, criação de hipospádias
  • Tumores mais extensos (T2): uretrectomia subtotal
  • Carcinoma urotelial que invade o estroma prostático: quimioterapia neoadjuvante, cistoprostatectomia radical com desvio urinário
  • A doença mais avançada (T3 ou T4) requer extensa resseção cirúrgica (uretra, próstata, bexiga com penectomia).
• Nas mulheres:
  • Tumores não invasivos de baixo grau ou pequenos de alto grau: resseção endoscópica
  • Doença extensa: uretrectomia, encerramento do colo da bexiga e desvio urinário
  • Doença avançada (T3 ou T4): quimioterapia neoadjuvante com resseção cirúrgica extensa (uretra, vagina anterior, bexiga com possível pubectomia)
• Quimioterapia:
  • O esquema de quimioterapia difere pela histologia
  • O carcinoma urotelial pode ser tratado com:
    • Cisplatina, gencitabina, ifosfamida (CGI)
    • Ifosfamida, paclitaxel, cisplatina
    • Metotrexato, vinblastina, doxorrubicina, cisplatina
• Radioterapia:
  • Uso isolado (tumores localizados) ou associada a quimioterapia, especialmente em pessoas que não são candidatas à cirurgia
  • Pode ser usado como paliação
  • Efeitos adversos:
    • Dor na bexiga
    • Incontinência
    • Hemorragia
    • Dor retal
    • Hemorragia retal
    • Dor e / ou hemorragia vaginal, em mulheres
    • Estreitamento da uretra
• Pós tratamento:
  • A vigilância é feita geralmente a cada 3-4 meses durante os primeiros 2 anos e, a seguir, duas vezes por ano.
  • Exame objetivo (verificar os gânglios linfáticos inguinais)
  • Endoscopia para verificar a restante uretra
  • Imagiologia

Prognóstico

• O estadio dos gânglios linfáticos é um importante preditor de sobrevivência.
• A recorrência do cancro uretral é menor nos estadios iniciais.
• O cancro uretral geralmente tem uma taxa de sobrevivência de 32% aos 10 anos.

Diagnóstico Diferencial

Os seguintes diagnósticos diferenciais são considerados tendo em conta um indivíduo que apresenta hematúria:

• Nefropatia por IgA: também conhecida como doença de Berger. A nefropatia por IgA é uma doença renal caracterizada pela deposição de IgA no mesângio. A apresentação está geralmente associada a uma infeção respiratória superior ou gastrointestinal prévia. As características comuns de apresentação são hematúria macroscópica ou hematúria microscópica assintomática na análise de urina. O curso da doença costuma ser benigno, com biópsia renal realizada apenas em casos de doença renal grave e progressiva. O tratamento depende da gravidade da proteinúria, função renal e alterações patológicas. IECAs ou ARAs são administrados para diminuir a progressão da doença. A terapia imunossupressora é administrada em condições mais graves.
• Síndrome de Alport: também chamada nefrite hereditária. A síndrome de Alport é uma doença genética causada por uma mutação nos genes que codificam as cadeias alfa do colagénio tipo IV, resultando na produção de cadeias anormais de colagénio tipo IV. As características apresentadas incluem glomerulonefrite, hipertensão, edema, hematúria e proteinúria, bem como achados oculares (catarata, retinopatia) e auditivos (perda auditiva neurossensorial). O diagnóstico é estabelecido com base em análises laboratoriais, e uma biópsia renal que mostra a característica divisão da membrana basal glomerular pode ser usada para confirmar o diagnóstico. O tratamento para a síndrome de Alport centra-se na limitação da progressão da doença com ARAs e IECA. Os aparelhos auditivos são usados para a perda auditiva associada à síndrome de Alport.
• Glomerulonefrite pós-estreptocócica (PSGN): tipo de nefrite causada por infeção prévia por streptococcus beta-hemolítico do grupo A (GAS). A apresentação clínica da PSGN pode variar de hematúria microscópica assintomática a síndrome nefrítica aguda, caracterizada por uma urina vermelha-acastanhada, proteinúria, edema e LRA. O diagnóstico é feito com base nos achados clínicos em contexto de infeção recente por GAS. O tratamento é de suporte e envolve o tratamento das manifestações clínicas. O prognóstico é geralmente favorável, especialmente em crianças.
• Nefrolitíase: depósitos minerais duros ou de sal no rim que se manifestam por dor intensa no ângulo costovertebral, proteinúria, náuseas e vómitos, aumento da frequência urinária e dor que irradia para a parte inferior do abdómen e virilha. O diagnóstico é feito por imagiologia e o tratamento é com administração de analgésicos e cirurgia para remover os cálculos.