Cancro do Pénis

Descrição Geral

Epidemiologia

• Em geral, as malignidades penianas são raras.
• Maior incidência: faixa etária entre os 50 e os 70 anos
• Nos Estados Unidos da América:
  • Incidência anual estimada de aproximadamente 2.000 novos casos
  • Incidência média: 1 em 100.000 homens por ano
• Em países altamente industrializados (Estados Unidos, Europa, Canadá), as taxas de incidência anuais são menores.
• As taxas de prevalência são 5 a 10 vezes maiores em países não industrializados.

Fatores de risco

• Homens não circuncisados:
  • Maior risco que contribui para lesões penianas malignas
  • Risco 22 vezes maior versus homens circuncisados
  • Redução máxima do risco de cancro do pénis se a circuncisão for realizada no período neonatal
• História de infeção por HPV ou HIV:
  • Aumento de 8 vezes nas lesões penianas
  • Até 50% dos cancros do pénis estão associados aos serotipos 16 (mais comuns), 6 e 18 do HPV.
  • Risco particularmente aumentado de carcinomas penianos basalóides e verrucosos
• VIH
• Nível socioeconómico mais baixo
• Má higiene genital (acumulação de esmegma)
• Tabagismo
• Psoralenos e fotoquimioterapia ultravioleta A
• Condições inflamatórias crónicas:
  • Fimose
  • Balanite

Fisiopatologia

Anatomia

• A maioria dos cancros do pénis surgem do epitélio escamoso da epiderme e da derme.
• Duas camadas fasciais distintas surgem abaixo da pele do eixo peniano:
  • Fáscia de dartos superficial
  • Fáscia profunda (de Buck)
• Dentro da fáscia de Buck estão os dois corpos cavernosos dorsalmente e o esponjoso solitário ventralmente.
• A drenagem linfática do pénis é realizada principalmente através dos nódulos inguinais na virilha:
  • Sem padrão de lateralidade para a drenagem, com muito cruzamento
  • Linfáticos superficiais e profundos, acima ou abaixo da fáscia lata

Patogénese e patologia

• Crescimento do cancro:
  • Pequenas lesões inicialmente, muitas vezes observadas na glande ou prepúcio
  • Carcinomas do pénis mediados por HPV:
    • As oncoproteínas E6 e E7 produzidas por infeções por HPV podem interferir na função do gene supressor tumoral.
    • Ocorrem alterações nas vias genéticas RB1 e p53 e nos reguladores do ciclo celular p21 e p16.
• Carcinoma in situ (CIS) ou neoplasia intraepitelial peniana:
  • A doença de Bowen apresenta-se como lesões na haste peniana.
  • A eritroplasia de Queyrat apresenta lesões na glande.
• Carcinoma de células escamosas (SCC, pela sigla em inglês):
  • Variante comum:
    • Compreende até ⅔ dos casos de SCC
    • Tipicamente invade o corpo esponjoso
    • Metástases em nódulos inguinais estão presentes em 25%–40% dos casos.
  • Carcinoma papilar: 2%–15% dos casos
    • Geralmente de baixo grau ou bem diferenciado, mas superficialmente invasivo
    • Evidência microscópica de hiperqueratose e papilomatose
    • Não associado à infeção por HPV
    • Não está frequentemente associado a invasão vascular ou perineural
  • Verruga (condilomatosa): 7%–10% dos casos
    • Lesões tipo couve-flor
    • Núcleo fibrovascular proeminente com formações papilomatosas
    • Geralmente não atinge estruturas vasculares e neuronais
    • Associado à infeção pelo HPV
    • Metástases em nódulos inguinais em 17%–25% dos casos
  • Carcinoma basaloide: 4%–10% dos casos
    • Massas irregulares ulceradas relacionadas com o HPV
    • Histologicamente apresentam-se como células hipercromáticas uniformes e pequenas com necrose central.
    • Geralmente é profundamente invasivo no corpo cavernoso ou esponjoso
  • Carcinoma verrucoso: 3%–7% dos casos
    • Geralmente de baixo grau e exofítico
    • Papilas histologicamente retas revestidas por células neoplásicas extremamente bem diferenciadas
    • Superfície hiperqueratótica com queratina interpapilar
  • Carcinoma sarcomatoide (célula fusiforme): 1%–6% dos casos
    • Variante mais agressiva
    • Massas polipoides pouco diferenciadas, ulceradas ou arredondadas
    • Geralmente com invasão vascular e perineural
• Carcinoma basocelular: baixo risco de metastização
• Sarcoma (incluindo o sarcoma de Kaposi, que está associado ao HHV-8)
• Melanoma: cancro de pele mais agressivo
• A metastização para o pénis é rara.

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

• Apresenta-se inicialmente como uma anormalidade cutânea ou lesão palpável no pénis:
  • A maioria surge da glande do pénis, no sulco coronal ou no prepúcio.
  • Pode ser doloroso, mas geralmente é indolor
• As lesões podem variar em tamanho e características:
  • Lesões ulceradas
  • Infiltrativas com crescimento progressivo
• A adenopatia inguinal está presente em cerca de 30%–60% casos.
• Metástases à distância:
  • Geralmente significa uma apresentação tardia da doença
  • Afeta órgãos genitourinários adjacentes ou órgãos distantes
  • Presente em cerca de 1%–10% dos casos

Exame objetivo

• Exame constitucional generalizado (avaliar a performance status geral)
• Exame genitourinário focado:
  • Exame peniano:
    • Determinar o estado da circuncisão.
    • Caracterizar o tamanho, profundidade, localização e características da lesão.
    • Avaliar se há secreção, eritema e edema.
  • Exame inguinal:
    • Avaliar a presença de linfadenopatia inguinal.
    • Número de nódulos inguinais palpáveis
    • Nódulos fixos ou móveis

Diagnóstico

• Biópsia de tecido para confirmar:
  • Puncional
  • Incisional
  • Excisional
• Imagiologia:
  • Opções:
    • Ecografia
    • RM/TC
  • Funções:
    • Avaliar o estadio do tumor primário e a abordagem cirúrgica
    • Identificar a invasão dos corpos cavernosos ou esponjosos
    • Determinar o envolvimento dos nódulos regionais
    • Imagem de outros locais em caso de metástase
• Estadiamento de nódulos inguinais:
  • Aspiração por agulha fina:
    • Realizado sob anestesia local com agulha de calibre 23
    • Amostras de nós clinicamente palpáveis
  • Biópsia dinâmica do nódulo sentinela:
    • Necessária a injeção de corante marcador radioativo
    • Examina a drenagem dos nódulos inguinais
    • Permite o mapeamento linfático e a biópsia do nódulo sentinela
  • Disseção de nódulo inguinal superficial:
    • Fornece informações diretas sobre nódulos suspeitos
    • Realizado por cirurgiões pélvicos experientes
    • Maiores taxas gerais de complicações

Estadiamento

Tratamento

Opções terapêuticas

Abordagem terapêutica

Carcinoma in situ ou Tis-T1:

• Terapia tópica:
  • Fluorouracilo em creme indicado para o CIS
  • Imiquimod em creme para o CIS
• Ablação a laser:
  • Laser de CO₂ comummente usado
  • Para ablação local de lesões superficiais
  • Geralmente eficaz para o CIS
• Recapeamento total da glande:
  • Remove as camadas de pele e a lâmina própria da glande do pénis
  • Seguido de colocação de enxerto de pele
  • Método eficaz para o CIS
• Cirurgia micrográfica de Mohs:
  • Excisão camada por camada da lesão peniana
  • Requer vários procedimentos e coordenação
• Radioterapia:
  • Através de braquiterapia de feixe externo ou intersticial
  • Requer várias sessões e altas doses de radiação
  • Efeitos colaterais significativos: mucosite uretral, edema, riscos de infeção secundária

Tumores volumosos T2 – T4:

• Excisões limitadas para tumores T2 distais e menores
• Amputação peniana:
  • Determinada pela extensão e localização do tumor primário
  • Amputação parcial para tumores invasivos distais
  • Amputação total para tumores extensivamente invasivos
• Quimioterapia ± radioterapia também usada para diminuir o tumor ou para grandes nódulos linfáticos

Nódulos

• Não palpáveis:
  • Baixo risco (até T1): vigilância para metástase nodal
  • Alto risco: confirmar com biópsia de nódulo e, se positivo, proceder com linfadenectomia
• Palpáveis: linfadenectomia inguinal

Diagnóstico Diferencial

• Angioqueratomas: pápulas violáceas benignas incomuns com uma escama sobrejacente: os angioqueratomas geralmente aparecem na glande do pénis, mas também podem ser encontrados no escroto. Na maioria dos casos, as lesões são assintomáticas e não requerem tratamento.
• Líquen plano (pénis): caracterizado por pápulas violáceas na glande: O líquen plano raramente é sintomático, embora alguns pacientes possam apresentar prurido. O tratamento será para controlo sintomático, se necessário.
• Condilomas acuminados: crescimentos papilomatosos moles altamente associados à infeção por HPV: a maioria dos condilomas acuminados são benignos e associados a tipos 6 e 11 de HPV de baixo risco. O tratamento envolve a remoção das lesões com tratamento a laser, agentes tópicos ou excisão cirúrgica.
• Psoríase genital: placas eritematosas com margens bem definidas na área genital: essas lesões são frequentemente assintomáticas, mas podem ser pruriginosas. A presença de outras placas psoriáticas em outras partes do corpo distingue esta condição do cancro do pénis.