Canal Inguinal: Anatomia e Hérnias

Descrição Geral

• A região inguinal, ou virilha, está localizada no QID e QIE da parede abdominal anterior.
• Limites:
  • Coxa inferiormente
  • Tubérculo púbico medialmente
  • Espinha ilíaca ântero-superior lateralmente
• O canal inguinal segue em linha reta desde a espinha ilíaca ântero-superior até o tubérculo púbico.
• Conteúdo do canal inguinal:
  • Homens:
    • Cordão espermático (com o nervo genitofemoral)
    • Nervo ilioinguinal
  • Mulheres:
    • Ligamento redondo
    • Nervo genitofemoral
    • Nervo ilioinguinal
• Triângulo de Hesselbach:
  • Triângulo da parede abdominal
  • Localizado medialmente aos vasos epigástricos
  • Local de hérnias inguinais diretas

Desenvolvimento Embriológico

Formação do canal inguinal

• Independente da descida testicular, na 12ª semana de gestação, a musculatura da parede abdominal anterior e a fáscia formam uma evaginação de cada lado da linha média, conhecida como processo vaginal.
• O processo vaginal, em combinação com o músculo e a fáscia da parede abdominal anterior, forma o canal inguinal.
• Nas mulheres, os ovários descem para a pelve e o ligamento redondo do útero viaja através do canal inguinal até os grandes lábios.

Desenvolvimento do canal inguinal masculino

• Os testículos residem originalmente na face posterior da cavidade abdominal.
• Entre a 28º e a 33º semana de gestação, os testículos passam pela região inguinal e vão para o escroto.
  • O gubernáculo, uma faixa de tecido mesenquimal que termina na região inguinal no polo caudal dos testículos, auxilia os testículos na sua migração.
  • A falência na descida testicular resulta em criptorquidia.
• A descida dos testículos cria uma fraqueza na parede abdominal na região do canal inguinal, tornando os homens particularmente suscetíveis à formação de hérnias.
• A conexão entre o processo vaginal e o peritoneu é obliterada no nascimento, mas permanece um saco seroso em redor dos testículos, conhecido como túnica vaginal do testículo.
• Contribuições da parede abdominal:
  • A fáscia transversal forma a fáscia espermática interna.
  • O músculo oblíquo interno forma a fáscia e o músculo cremastérico.
  • O músculo oblíquo externo forma a fáscia espermática externa.

Anatomia do Canal Inguinal

Parede abdominal anterior

• A parede abdominal anterior é composta por vários músculos:
  • Reto abdominal
  • Oblíquo externo
  • Oblíquo interno
  • Transverso abdominal
• A fáscia transversal interna continua no canal inguinal, formando a fáscia espermática interna.

Curso do canal inguinal

• Tem aproximadamente 4 cm de comprimento, da espinha ilíaca ântero-superior ao tubérculo púbico (superolateralmente a inferomedialmente)
• Anel inguinal profundo: evaginação da fáscia transversal (envolve o funículo espermático e a fáscia espermática interna)
• Anel inguinal superficial: fissura na aponevrose do músculo oblíquo externo

Limites do canal inguinal

Os limites do canal inguinal variam ao longo do seu curso.

• Ao nível do anel profundo:
  • Parede anterior:
    • Músculo oblíquo interno
    • Músculo oblíquo externo
  • Parede posterior: fáscia transversal
  • Teto: fáscia transversal
  • Pavimento: ligamento inguinal
• No meio do canal inguinal:
  • Parede anterior: aponevrose oblíqua externa
  • Parede posterior: fáscia transversal
  • Teto: fibras arqueadas do músculo oblíquo interno e transverso do abdómen
  • Pavimento: ligamento inguinal
• Ao nível do anel superficial:
  • Parede anterior: aponevrose do oblíquo externo
  • Parede posterior: tendão conjunto
  • Teto: pilar medial do músculo oblíquo externo
  • Pavimento: ligamento lacunar

Fronteiras do triângulo de Hesselbach

• Refere-se a um triângulo da parede abdominal anterior
• Limites:
  • Medial: margem lateral do reto abdominal (linha semilunar)
  • Superolateral: vasos epigástricos inferiores
  • Inferior: ligamento inguinal e pectíneo
• As hérnias diretas ocorrem dentro do triângulo e as hérnias indiretas ocorrem lateralmente ao triângulo.

Epidemiologia e Etiologia das Hérnias Inguinais

Epidemiologia

• Tipo mais comum de hérnia (> 75% dos casos)
• Hérnias inguinais indiretas > hérnias inguinais diretas
• Idades de pico de incidência
  • 0-5 anos de idade
  • 75-80 anos de idade
• Risco ao longo da vida de aproximadamente 25% nos homens e < 5% nas mulheres

Fatores de risco

• História de hérnia ou correção de hérnia anterior
• Sexo masculino
• Idade avançada
• Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)
• Obstipação crónica
• Levantamento de pesos
• Obesidade
• Tabagismo

Etiologia

• Congénito:
  • Devido ao desenvolvimento anormal
  • Falência na oclusão do processo vaginal
• Adquirida:
  • Desenvolvem-se mais tarde na vida devido à fraqueza progressiva de tecidos previamente normais
  • Condições com aumento da pressão intra-abdominal, como atividade física extenuante, tosse ou obesidade
  • Às vezes, iatrogénica devido a lesão ou cirurgia abdominal
• Todas as hérnias diretas são adquiridas, enquanto que as indiretas podem ser congénitas ou adquiridas.

Classificação e Apresentação Clínica

Classificação

• Hérnias indiretas:
  • Laterais aos vasos sanguíneos epigástricos inferiores e ao triângulo de Hesselbach
  • O conteúdo passa pelo anel inguinal profundo, atravessa todo a trajeto do canal inguinal e sai do canal pelo anel inguinal superficial.
  • O conteúdo é envolvido pelas camadas do cordão espermático.
• Hérnias diretas:
  • Mediais aos vasos sanguíneos epigástricos inferiores e dentro do triângulo de Hesselbach
  • O conteúdo projeta-se diretamente pela parede posterior do canal inguinal e pelo anel inguinal superficial, envolvido apenas pela fáscia espermática externa.
• Hérnia de Pantaloon: hérnia inguinal com componentes diretos e indiretos
• Hérnia de Amyand: O apêndice é encontrado dentro do saco herniário.

Apresentação clínica

• Dor ou desconforto inguinal leve
• Protuberância visível na região da virilha, que aumenta ao ficar em pé ou durante atividades físicas que aumentam a pressão intra-abdominal (tosse, espirros, levantamento de pesos) e diminui ao deitar.
• Pode estar associado a uma hidrocelo comunicante
• Pode ser observado eritema sobre a hérnia se existir estrangulamento e morte do tecido.

Complicações

• Encarceramento:
  • Incapacidade do conteúdo herniário voltar à sua cavidade original
  • Apresenta-se com dor intensa e uma protuberância não redutível
  • Se o cólon estiver encarcerado, desenvolvem-se sintomas de obstrução intestinal.
• Estrangulamento:
  • O conteúdo da hérnia deve primeiro ficar encarcerado.
  • O suprimento de sangue para os órgãos encarcerados fica comprometido, causando isquemia e consequente morte do tecido.

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

• História médica e exame físico
• Palpação do canal inguinal:
  • Com o doente em pé, palpar a partir da pele escrotal em direção ao anel inguinal superficial.
  • Pedir ao doente para tossir (manobra de Valsalva).
  • O abaulamento pode ser sentido na ponta do dedo.
• Imagiologia:
  • Usada para confirmação em casos incertos e ocasionalmente para planeamento cirúrgico
  • Ultra-som:
    • Melhor estudo de imagem inicial em doentes sem evidência física de hérnia
    • O achado diagnóstico é um diâmetro aumentado do canal inguinal (normalmente < 13 mm no anel inguinal profundo).
  • TC: particularmente útil para distinguir entre diferentes subtipos de hérnias inguinais
  • RMN:
    • Melhor modalidade de imagem para diferenciar hérnias inguinais e femorais com sensibilidade e especificidade superiores a 95%
    • Devido ao custo e disponibilidade limitada das RMN, as TC ainda são usadas com mais frequência.

Tratamento

• Correção cirúrgica de hérnia:
  • Hérnias complicadas
  • Hérnias não complicadas com sintomas moderados
  • Seletivamente se hérnias não complicadas com sintomatologia leve ou alto risco de encarceramento
  • As especificidades das técnicas de reparação cirúrgica podem ser encontradas na página hérnias abdominais.
• Técnicas cirúrgicas:
  • Reforço da parede posterior do canal inguinal com rede sintética
  • Redução dos diâmetros dos anéis inguinais