Bronquiolite Obliterante

Definição e Epidemiologia

Definições

• Bronquiolite obliterante:
  • Doença pulmonar obstrutiva desencadeada por uma lesão bronquiolar, que leva a fibrose inflamatória e a estenose dos bronquíolos distais
  • Resulta em dispneia e ↓ fluxo aéreo que não é reversível com broncodilatadores
  • Síndrome da bronquiolite obliterante ( SBO SBO Small bowel obstruction (SBO) is an interruption of the flow of the intraluminal contents through the small intestine, and is classified as mechanical (due to physical blockage) or functional (due to disruption of normal motility). The most common cause of SBO in the Western countries is post-surgical adhesions. Small bowel obstruction typically presents with nausea, vomiting, abdominal pain, distention, constipation, and/or obstipation. Small Bowel Obstruction) :
    • Quando a doença ocorre após um transplante de pulmão ou de células estaminais hematopoiéticas
    • Considerada uma forma de rejeição do aloenxerto
• Doenças que representam entidades distintas da bronquiolite obliterante:
  • Bronquiolite aguda:
    • Processo inflamatório intenso nos pequenos bronquíolos
    • Comum nas crianças pequenas, rara em adultos
    • Causada geralmente pelo vírus sincicial respiratório (VSR)
  • Pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia organizativa criptogénica:
    • Anteriormente conhecida como bronquiolite obliterante com pneumonia Pneumonia Pneumonia or pulmonary inflammation is an acute or chronic inflammation of lung tissue. Causes include infection with bacteria, viruses, or fungi. In more rare cases, pneumonia can also be caused through toxic triggers through inhalation of toxic substances, immunological processes, or in the course of radiotherapy. Pneumonia organizativa.
    • Doença pulmonar intersticial difusa que afeta os bronquíolos e os alvéolos

Epidemiologia

• Rara em indivíduos não submetidos a transplante
• > 50% dos doentes submetidos a transplante pulmonar desenvolvem SBO SBO Small bowel obstruction (SBO) is an interruption of the flow of the intraluminal contents through the small intestine, and is classified as mechanical (due to physical blockage) or functional (due to disruption of normal motility). The most common cause of SBO in the Western countries is post-surgical adhesions. Small bowel obstruction typically presents with nausea, vomiting, abdominal pain, distention, constipation, and/or obstipation. Small Bowel Obstruction em 5 anos

Etiologia

A lesão das pequenas vias aéreas que desencadeia a bronquiolite obliterante pode resultar de inalação, infeções, exposição a fármacos, inflamação pulmonar reumatológica ou rejeição crónica de transplante.

• Lesão por inalação:
  • Fumos e gases tóxicos:
    • Óxidos de azoto
    • Amónia
    • Cloro
    • Vapores de soldagem
    • Gás mostarda de enxofre
  • Cigarros eletrónicos
  • Aerossóis de nicotina
  • Compostos orgânicos voláteis
  • Metais pesados e poeiras minerais
  • Aroma das pipocas (diacetil)
• Infeções:
  • VSR
  • Adenovírus
  • Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Short filamentous organism of the genus mycoplasma, which binds firmly to the cells of the respiratory epithelium. It is one of the etiologic agents of non-viral primary atypical pneumonia in man. Mycoplasma
  • VIH
• Exposição a fármacos:
  • Bussulfano
  • Ouro
  • Penicilamina
• Doenças reumáticas → inflamação pulmonar:
  • Artrite reumatoide
  • Lúpus eritematoso sistémico
• Transplante → doença do enxerto contra o hospedeiro:
  • Transplante de pulmão
  • Transplante de células estaminais hematopoéticas

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Patogénese

A lesão dos bronquíolos distais resulta em inflamação. Uma resposta imune desregulada leva à fibroproliferação e estreitamento dessas pequenas vias aéreas e à diminuição do fluxo de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation.

• Mecanismo:
  • Lesão do epitélio bronquiolar (bronquíolos terminais e respiratórios) → inflamação dos bronquíolos e alvéolos adjacentes → fibrose (anormal) em vez da reparação normal
  • O resultado global é a estenose ou obliteração das pequenas vias aéreas levando a:
    • Obstrução
    • Aprisionamento de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation
    • ↓ Trocas gasosas
• Em doentes submetidos a transplante, a lesão das vias aéreas é causada por:
  • Insuficiência microvascular
  • Respostas aloimunes
  • DRGE com microaspiração

Apresentação clínica

Deve-se suspeitar de bronquiolite obliterante em doentes com dispneia e tosse lentamente progressivas, especialmente quando a apresentação é atípica para se tratar de asma ASMA Autoimmune Hepatitis ou de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC).

• Dispneia
• Tosse:
  • Persistente (em oposição à asma ASMA Autoimmune Hepatitis episódica)
  • Progressiva, aparecendo lentamente ao longo de semanas a meses
  • Pode ter ou não expetoração
• Possíveis achados ao exame objetivo:
  • Taquipneia
  • ↓ Sons respiratórios
  • Prolongamento da fase expiratória
  • Crepitações e/ou sibilos

Diagnóstico

O diagnóstico de bronquiolite obliterante é feito geralmente com base na história clínica, testes Testes Gonadal Hormones de função pulmonar, exames de imagem e biópsia.

Testes Testes Gonadal Hormones pulmonares

• Os testes Testes Gonadal Hormones pulmonares incluem:
  • Espirometria:
    • Mede o volume de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation inspirado e expirado
    • Geralmente realizada antes e após a administração de broncodilatadores → determina o grau de reversibilidade da obstrução do fluxo aéreo
  • Capacidade de difusão:
    • Mede a transferência de gases para o sangue
    • Uma baixa concentração de monóxido de carbono no ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation inalado é absorvida pela hemoglobina nas hemácias.
  • Útil no diagnóstico de várias doenças pulmonares
• Definições e siglas importantes:
  • Capacidade pulmonar total (CPT): volume total de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation nos pulmões no final de uma inspiração máxima
  • Volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF₁)
  • Capacidade vital forçada (CVF): volume total expirado forçado
  • Volume residual (VR): volume restante após uma expiração máxima
  • Capacidade residual funcional (CRF): volume restante no final de uma respiração em volume corrente
  • Capacidade de difusão dos pulmões de monóxido de carbono ( DLCO DLCO Pulmonary Function Tests, pela sigla em inglês): reflete a capacidade do pulmão de transferir o gás inalado através da membrana alvéolo-capilar
• Obstrução versus restrição:
  • Padrão restritivo:
    • ↓ CPT e CVF
    • Pensar: “os pulmões não podem expandir-se (restrição) → ↓ volumes que entram e saem”
    • Exemplo: doença pulmonar intersticial
  • Padrão obstrutivo:
    • ↓ Relação VEF ₁ /CVF
    • Pensar: “Os pulmões podem expandir-se e contrair, mas o ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation move-se lentamente (obstrução)”.
    • Exemplos: asma ASMA Autoimmune Hepatitis, DPOC e bronquiolite

Bronquiolite obliterante

• Obstrução irreversível do fluxo de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation: ↓ VEF₁
• Evidência de aprisionamento de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation: ↑ VR e CRF
• Possível hiperinsuflação: ↑ CPT
• Trocas gasosas prejudicadas: ↓ DLCO DLCO Pulmonary Function Tests
• Pode ser normal:
  • O ser humano tem um número elevado de bronquíolos.
  • Tem de haver afeção de uma percentagem elevada para haver alterações na espirometria.

Outros exames de diagnóstico

• Radiografia de tórax:
  • Geralmente é normal
  • Pode mostrar:
    • ↑ Espessamento da parede brônquica
    • Hiperinsuflação
• TC de alta resolução (TC-AR):
  • Espessamento da parede brônquica: opacidades lineares ramificadas
  • Opacidades em vidro fosco num padrão de mosaico
• Broncoscopia:
  • Raramente é necessária para o diagnóstico.
  • Os achados são geralmente inespecíficos.
  • Usada quando há suspeita de outras causas de obstrução do fluxo aéreo:
    • Tumores endobrônquicos
    • Sarcoidose
    • Infeções que condicionam lesões pulmonares
• Biópsia pulmonar:
  • Necessária para o diagnóstico definitivo (apesar de, habitualmente, poder ser feito um diagnóstico clínico sem uma biópsia)
  • Uma amostra cirúrgica (transbrônquica) é preferencial
  • Histopatologia:
    • Hipertrofia do músculo liso bronquiolar
    • Infiltrados inflamatórios peribronquiolares
    • Acumulação de muco bronquiolar
    • Fibrose e obliteração dos bronquíolos (por fibrose submucosa)

Tratamento

A bronquiolite obliterante é habitualmente progressiva e refratária à terapêutica; assim, a abordagem é geralmente de suporte, orientada pelos sintomas e baseada na etiologia.

Tratamento Geral

• Remover quaisquer agentes agressores / desencadeantes.
• Cessação tabágica
• Vacinação atualizada anti-influenza e anti-pneumocócica
• Tratar a DRGE:
  • Inibidores da bomba de protões
  • Antagonistas do recetor da histamina-2
• Alívio dos sintomas:
  • Antitússicos:
    • Dextrometorfano
    • Codeína
  • Broncodilatadores inalatórios
• Oxigenoterapia suplementar, se necessária, para saturações de oxigénio ≥ 89%
• Considerar uma prova terapêutica (3 a 6 meses) de antibioterapia com macrólidos:
  • Opções:
    • Azitromicina
    • Eritromicina
    • Claritromicina
  • Não está formalmente estudada em doentes não submetidos a transplante
  • Evidência limitada sugere que pode haver alguns benefícios.
• Considerar uma prova terapêutica (4 a 6 semanas) com glucocorticoides em doentes com:
  • Doença reumática
  • Asma ASMA Autoimmune Hepatitis coexistente

Tratamento em Doentes Transplantados

• Aumentar a imunossupressão:
  • Tacrolimus Tacrolimus A macrolide isolated from the culture broth of a strain of streptomyces tsukubaensis that has strong immunosuppressive activity in vivo and prevents the activation of T-lymphocytes in response to antigenic or mitogenic stimulation in vitro. Immunosuppressants
  • Ciclosporina
  • Micofenolato mofetil
  • Prednisona
• A evidência mostra melhoria na função pulmonar em doentes (submetidos a transplante de células estaminais hematopoiéticas) que estão sob a seguinte terapêutica:
  • Fluticasona (corticoide inalado)
  • Montelucaste (antagonista do recetor de leucotrienos oral)
  • Azitromicina (antibiótico macrólido oral)
• Considerar o retransplante quando a SBO SBO Small bowel obstruction (SBO) is an interruption of the flow of the intraluminal contents through the small intestine, and is classified as mechanical (due to physical blockage) or functional (due to disruption of normal motility). The most common cause of SBO in the Western countries is post-surgical adhesions. Small bowel obstruction typically presents with nausea, vomiting, abdominal pain, distention, constipation, and/or obstipation. Small Bowel Obstruction for grave.

Diagnóstico Diferencial

• Asma ASMA Autoimmune Hepatitis: doença que resulta de hiperreatividade brônquica e de inflamação crónica das vias aéreas que leva à obstrução intermitente do fluxo aéreo. A asma ASMA Autoimmune Hepatitis apresenta-se geralmente com dispneia intermitente, tosse e sibilos em resposta a uma variedade de estímulos. É diagnosticada com base na história clínica e na espirometria, que mostra uma relação VEF₁ /CVF (obstrução) reduzida, reversível com broncodilatadores (ao contrário da bronquiolite obliterante, que não é reversível). O tratamento envolve a evicção dos precipitantes e a utilização de broncodilatadores e glucocorticoides.
• DPOC: doença pulmonar obstrutiva que se deve à inflamação resultante da exposição crónica a partículas ou gases nocivos (geralmente tabagismo). Os subtipos de DPOC incluem o enfisema, a bronquite crónica e a asma ASMA Autoimmune Hepatitis obstrutiva crónica. Tanto as pequenas vias aéreas como o parênquima pulmonar podem ser afetados. A espirometria mostra habitualmente obstrução irreversível ou apenas parcialmente reversível (relação VEF ₁ /CVF reduzida). O tratamento envolve a cessação tabágica e a utilização de broncodilatadores de ação prolongada.
• Bronquiectasias: dilatação anormal dos brônquios com destruição e espessamento da parede brônquica. As bronquiectasias são desencadeadas por infeções crónicas ou recorrentes, no contexto de disfunção ou obstrução da drenagem das vias aéreas, sendo caracterizadas por tosse crónica, dispneia e produção diária de expetoração. As bronquiectasias são uma patologia que afeta as grandes vias aéreas, enquanto a bronquiolite obliterante afeta as pequenas vias aéreas. O diagnóstico é geralmente confirmado com uma TC de tórax que mostra espessamento da parede brônquica e dilatação das grandes vias aéreas.
• Pneumonite de hipersensibilidade: doença pulmonar intersticial caracterizada por uma reação imunológica anormal no parênquima pulmonar em resposta a uma substância inalada. Os agentes desencadeantes estão frequentemente relacionados com poeiras agrícolas ou microorganismos associados à agricultura, manipulação de animais e trabalhos na ventilação e construção. Os doentes apresentam tosse produtiva, dispneia, fadiga e perda de peso. O diagnóstico envolve achados característicos na TC-AR e linfocitose no lavado broncoalveolar.