Bronquiolite Obliterante

Definição e Epidemiologia

Definições

• Bronquiolite obliterante:
  • Doença pulmonar obstrutiva desencadeada por uma lesão bronquiolar, que leva a fibrose inflamatória e a estenose dos bronquíolos distais
  • Resulta em dispneia e ↓ fluxo aéreo que não é reversível com broncodilatadores
  • Síndrome da bronquiolite obliterante (SBO) :
    • Quando a doença ocorre após um transplante de pulmão ou de células estaminais hematopoiéticas
    • Considerada uma forma de rejeição do aloenxerto
• Doenças que representam entidades distintas da bronquiolite obliterante:
  • Bronquiolite aguda:
    • Processo inflamatório intenso nos pequenos bronquíolos
    • Comum nas crianças pequenas, rara em adultos
    • Causada geralmente pelo vírus sincicial respiratório (VSR)
  • Pneumonia organizativa criptogénica:
    • Anteriormente conhecida como bronquiolite obliterante com pneumonia organizativa.
    • Doença pulmonar intersticial difusa que afeta os bronquíolos e os alvéolos

Epidemiologia

• Rara em indivíduos não submetidos a transplante
• > 50% dos doentes submetidos a transplante pulmonar desenvolvem SBO em 5 anos

Etiologia

A lesão das pequenas vias aéreas que desencadeia a bronquiolite obliterante pode resultar de inalação, infeções, exposição a fármacos, inflamação pulmonar reumatológica ou rejeição crónica de transplante.

• Lesão por inalação:
  • Fumos e gases tóxicos:
    • Óxidos de azoto
    • Amónia
    • Cloro
    • Vapores de soldagem
    • Gás mostarda de enxofre
  • Cigarros eletrónicos
  • Aerossóis de nicotina
  • Compostos orgânicos voláteis
  • Metais pesados e poeiras minerais
  • Aroma das pipocas (diacetil)
• Infeções:
  • VSR
  • Adenovírus
  • Mycoplasma pneumoniae
  • VIH
• Exposição a fármacos:
  • Bussulfano
  • Ouro
  • Penicilamina
• Doenças reumáticas → inflamação pulmonar:
  • Artrite reumatoide
  • Lúpus eritematoso sistémico
• Transplante → doença do enxerto contra o hospedeiro:
  • Transplante de pulmão
  • Transplante de células estaminais hematopoéticas

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Patogénese

A lesão dos bronquíolos distais resulta em inflamação. Uma resposta imune desregulada leva à fibroproliferação e estreitamento dessas pequenas vias aéreas e à diminuição do fluxo de ar.

• Mecanismo:
  • Lesão do epitélio bronquiolar (bronquíolos terminais e respiratórios) → inflamação dos bronquíolos e alvéolos adjacentes → fibrose (anormal) em vez da reparação normal
  • O resultado global é a estenose ou obliteração das pequenas vias aéreas levando a:
    • Obstrução
    • Aprisionamento de ar
    • ↓ Trocas gasosas
• Em doentes submetidos a transplante, a lesão das vias aéreas é causada por:
  • Insuficiência microvascular
  • Respostas aloimunes
  • DRGE com microaspiração

Apresentação clínica

Deve-se suspeitar de bronquiolite obliterante em doentes com dispneia e tosse lentamente progressivas, especialmente quando a apresentação é atípica para se tratar de asma ou de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC).

• Dispneia
• Tosse:
  • Persistente (em oposição à asma episódica)
  • Progressiva, aparecendo lentamente ao longo de semanas a meses
  • Pode ter ou não expetoração
• Possíveis achados ao exame objetivo:
  • Taquipneia
  • ↓ Sons respiratórios
  • Prolongamento da fase expiratória
  • Crepitações e/ou sibilos

Diagnóstico

O diagnóstico de bronquiolite obliterante é feito geralmente com base na história clínica, testes de função pulmonar, exames de imagem e biópsia.

Testes pulmonares

• Os testes pulmonares incluem:
  • Espirometria:
    • Mede o volume de ar inspirado e expirado
    • Geralmente realizada antes e após a administração de broncodilatadores → determina o grau de reversibilidade da obstrução do fluxo aéreo
  • Capacidade de difusão:
    • Mede a transferência de gases para o sangue
    • Uma baixa concentração de monóxido de carbono no ar inalado é absorvida pela hemoglobina nas hemácias.
  • Útil no diagnóstico de várias doenças pulmonares
• Definições e siglas importantes:
  • Capacidade pulmonar total (CPT): volume total de ar nos pulmões no final de uma inspiração máxima
  • Volume expiratório forçado no 1º segundo (VEF₁)
  • Capacidade vital forçada (CVF): volume total expirado forçado
  • Volume residual (VR): volume restante após uma expiração máxima
  • Capacidade residual funcional (CRF): volume restante no final de uma respiração em volume corrente
  • Capacidade de difusão dos pulmões de monóxido de carbono (DLCO, pela sigla em inglês): reflete a capacidade do pulmão de transferir o gás inalado através da membrana alvéolo-capilar
• Obstrução versus restrição:
  • Padrão restritivo:
    • ↓ CPT e CVF
    • Pensar: “os pulmões não podem expandir-se (restrição) → ↓ volumes que entram e saem”
    • Exemplo: doença pulmonar intersticial
  • Padrão obstrutivo:
    • ↓ Relação VEF ₁ /CVF
    • Pensar: “Os pulmões podem expandir-se e contrair, mas o ar move-se lentamente (obstrução)”.
    • Exemplos: asma, DPOC e bronquiolite

Bronquiolite obliterante

• Obstrução irreversível do fluxo de ar: ↓ VEF₁
• Evidência de aprisionamento de ar: ↑ VR e CRF
• Possível hiperinsuflação: ↑ CPT
• Trocas gasosas prejudicadas: ↓ DLCO
• Pode ser normal:
  • O ser humano tem um número elevado de bronquíolos.
  • Tem de haver afeção de uma percentagem elevada para haver alterações na espirometria.

Outros exames de diagnóstico

• Radiografia de tórax:
  • Geralmente é normal
  • Pode mostrar:
    • ↑ Espessamento da parede brônquica
    • Hiperinsuflação
• TC de alta resolução (TC-AR):
  • Espessamento da parede brônquica: opacidades lineares ramificadas
  • Opacidades em vidro fosco num padrão de mosaico
• Broncoscopia:
  • Raramente é necessária para o diagnóstico.
  • Os achados são geralmente inespecíficos.
  • Usada quando há suspeita de outras causas de obstrução do fluxo aéreo:
    • Tumores endobrônquicos
    • Sarcoidose
    • Infeções que condicionam lesões pulmonares
• Biópsia pulmonar:
  • Necessária para o diagnóstico definitivo (apesar de, habitualmente, poder ser feito um diagnóstico clínico sem uma biópsia)
  • Uma amostra cirúrgica (transbrônquica) é preferencial
  • Histopatologia:
    • Hipertrofia do músculo liso bronquiolar
    • Infiltrados inflamatórios peribronquiolares
    • Acumulação de muco bronquiolar
    • Fibrose e obliteração dos bronquíolos (por fibrose submucosa)

Tratamento

A bronquiolite obliterante é habitualmente progressiva e refratária à terapêutica; assim, a abordagem é geralmente de suporte, orientada pelos sintomas e baseada na etiologia.

Tratamento Geral

• Remover quaisquer agentes agressores / desencadeantes.
• Cessação tabágica
• Vacinação atualizada anti-influenza e anti-pneumocócica
• Tratar a DRGE:
  • Inibidores da bomba de protões
  • Antagonistas do recetor da histamina-2
• Alívio dos sintomas:
  • Antitússicos:
    • Dextrometorfano
    • Codeína
  • Broncodilatadores inalatórios
• Oxigenoterapia suplementar, se necessária, para saturações de oxigénio ≥ 89%
• Considerar uma prova terapêutica (3 a 6 meses) de antibioterapia com macrólidos:
  • Opções:
    • Azitromicina
    • Eritromicina
    • Claritromicina
  • Não está formalmente estudada em doentes não submetidos a transplante
  • Evidência limitada sugere que pode haver alguns benefícios.
• Considerar uma prova terapêutica (4 a 6 semanas) com glucocorticoides em doentes com:
  • Doença reumática
  • Asma coexistente

Tratamento em Doentes Transplantados

• Aumentar a imunossupressão:
  • Tacrolimus
  • Ciclosporina
  • Micofenolato mofetil
  • Prednisona
• A evidência mostra melhoria na função pulmonar em doentes (submetidos a transplante de células estaminais hematopoiéticas) que estão sob a seguinte terapêutica:
  • Fluticasona (corticoide inalado)
  • Montelucaste (antagonista do recetor de leucotrienos oral)
  • Azitromicina (antibiótico macrólido oral)
• Considerar o retransplante quando a SBO for grave.

Diagnóstico Diferencial

• Asma: doença que resulta de hiperreatividade brônquica e de inflamação crónica das vias aéreas que leva à obstrução intermitente do fluxo aéreo. A asma apresenta-se geralmente com dispneia intermitente, tosse e sibilos em resposta a uma variedade de estímulos. É diagnosticada com base na história clínica e na espirometria, que mostra uma relação VEF₁ /CVF (obstrução) reduzida, reversível com broncodilatadores (ao contrário da bronquiolite obliterante, que não é reversível). O tratamento envolve a evicção dos precipitantes e a utilização de broncodilatadores e glucocorticoides.
• DPOC: doença pulmonar obstrutiva que se deve à inflamação resultante da exposição crónica a partículas ou gases nocivos (geralmente tabagismo). Os subtipos de DPOC incluem o enfisema, a bronquite crónica e a asma obstrutiva crónica. Tanto as pequenas vias aéreas como o parênquima pulmonar podem ser afetados. A espirometria mostra habitualmente obstrução irreversível ou apenas parcialmente reversível (relação VEF ₁ /CVF reduzida). O tratamento envolve a cessação tabágica e a utilização de broncodilatadores de ação prolongada.
• Bronquiectasias: dilatação anormal dos brônquios com destruição e espessamento da parede brônquica. As bronquiectasias são desencadeadas por infeções crónicas ou recorrentes, no contexto de disfunção ou obstrução da drenagem das vias aéreas, sendo caracterizadas por tosse crónica, dispneia e produção diária de expetoração. As bronquiectasias são uma patologia que afeta as grandes vias aéreas, enquanto a bronquiolite obliterante afeta as pequenas vias aéreas. O diagnóstico é geralmente confirmado com uma TC de tórax que mostra espessamento da parede brônquica e dilatação das grandes vias aéreas.
• Pneumonite de hipersensibilidade: doença pulmonar intersticial caracterizada por uma reação imunológica anormal no parênquima pulmonar em resposta a uma substância inalada. Os agentes desencadeantes estão frequentemente relacionados com poeiras agrícolas ou microorganismos associados à agricultura, manipulação de animais e trabalhos na ventilação e construção. Os doentes apresentam tosse produtiva, dispneia, fadiga e perda de peso. O diagnóstico envolve achados característicos na TC-AR e linfocitose no lavado broncoalveolar.