Bronquiolite Aguda

Descrição Geral

Definição

A bronquiolite aguda é uma constelação clínica de sintomas respiratórios (aumento do esforço respiratório, pieira e crepitações) causados pela inflamação aguda das pequenas vias aéreas (pequenos brônquios e bronquíolos), tipicamente secundária a infeções virais.

Epidemiologia

• Estatísticas demográficas:
  • Pico de incidência entre os 2 e os 6 meses de idade
  • Principal causa de hospitalização de bebés nos Estados Unidos
• Sazonalidade (vírus sincicial respiratório (VSR)): outono e inverno
• Fatores de risco para doença grave:
  • Fatores individuais:
    • Prematuridade (parto < 32-34 semanas de gestação)
    • < 12 semanas de idade
    • Baixo peso ao nascer (< 2,5 kg)
    • Imunodeficiência
    • Cardiopatia congénita
    • Fibrose quística
    • Displasia broncopulmonar (DBP)
  • Fatores ambientais:
    • Sobrelotação (creche ou casa)
    • Inalação passiva de fumo de tabaco
    • Contacto com irmãos em idade escolar
    • Baixo nível socioeconómico
    • Não amamentado

Etiologia

• Infeção viral:
  • VSR: ⅓ dos casos
  • Rinovírus
  • Menos comum:
    • Vírus Parainfluenza
    • Metapneumovírus humano
    • Vírus Influenza
    • Adenovírus
    • Mycoplasma pneumoniae
    • Pertussis

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Fisiopatologia

As alterações patológicas são observadas dentro de um período de 24 horas após o contacto com um agente patogénico:

• O vírus entra nas células epiteliais dos bronquíolos terminais.
• A inoculação causa inflamação → edema, secreção de muco e ulceração do epitélio
• Ulceração e edema → constrição e obstrução das pequenas vias aéreas
• A constrição resulta no aparecimento de atelectasias e sintomas.

Apresentação clínica

Os sintomas localizam-se num espectro baseado na gravidade da doença:

• 1-3 dias iniciais (sintomas do trato respiratório superior):
  • Tosse
  • Congestão nasal
  • Rinorreia
• Pico nos dias 3-5, com duração até 10 dias (sintomas das vias respiratórias inferiores):
  • Sibilos e crepitações difusas na auscultação pulmonar
  • Febre
  • Dispneia
• Casos graves:
  • Apneia em bebés, especialmente durante o sono
  • Falência respiratória:
    • Taquipneia
    • Cianose
    • Adejo nasal
    • Grunhidos
    • Tiragem intercostal
    • Hipoxia com saturação < 92%

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

• Diagnóstico baseado na suspeita clínica:
  • Sintomas respiratórios baixos característicos
  • Pacientes < 2 anos
  • Apresentação durante o outono e o inverno
• Investigação mais avançada:
  • Febre alta
  • Apresentação grave
  • História de comorbilidades
• Exames de diagnóstico de qualquer tipo são desaconselhados, pois não oferecem nenhum valor terapêutico adicional.
• Investigação em casos graves para avaliar comorbilidades ou sobreinfeção:
  • Hemograma completo: leucocitose
  • Raio-X de tórax: hiperinsuflação com atelectasia
  • Teste de VSR no aspiado

Tratamento

O tratamento depende da gravidade:

• Casos de gravidade ligeira a moderada → de suporte:
  • Educação dos cuidadores sobre o posicionamento vertical durante o sono e a alimentação
  • Utilização de nebulizador humificado e antipirético
  • Aspiração de secreções orais e nasais com aspirador
  • Manter hidratação e alimentação
  • Acompanhamento se a criança piorar
• Grave (< 28 dias de idade, apneia, dificuldade respiratória, letargia):
  • Admissão para internamento hospitalar
  • Oxigénio humidificado e soro hipertónico nebulizado
  • Aspiração de secreções
  • Hidratação IV
  • Não há evidência que suporte o uso de albuterol, de epinefrina ou de corticosteroides
• Complicações, tais como pneumonia e insuficiência respiratória, podem ocorrer e devem ser tratadas em conformidade.

Prevenção e Prognóstico

Prevenção

• Encorajar o aleitamento materno.
• Parar a exposição passiva a fumo de tabaco.
• Higiene das mãos
• Palivizumab (anticorpo monoclonal) em doentes de alto risco:
  • Cumprindo os critérios da American Academy of Pediatrics (AAP) para doença pulmonar crónica neonatal:
    • Parto com < 32 semanas de gestação
    • Necessidade de oxigénio suplementar durante os primeiros 28 dias de vida
  • > 1 ano de idade no início da época de VSR OU > 2 anos de idade mas com necessidade de medicação para a doença pulmonar crónica neonatal

Prognóstico

• A bronquiolite é auto-limitada e dura 7-10 dias.
• Apenas 3% das crianças necessitam de internamento e recuperam completamente dentro de 28 dias.

Diagnóstico Diferencial

• Asma: doença inflamatória das vias aéreas que leva ao estreitamento do lúmen brônquico e, portanto, à obstrução do fluxo aéreo. Caracterizado por tosse, sibilos e dispneia. A asma geralmente é diagnosticada após os 2 anos de idade e tem fatores desencadeadores conhecidos, com reversibilidade dos sintomas com o uso de broncodilatadores em todos os casos, diferenciando esta doença da bronquiolite.
• Pneumonia: infeção do trato respiratório inferior que resulta em sintomas muito semelhantes aos da bronquiolite em lactentes. Os pacientes com bronquiolite podem desenvolver pneumonia atípica devido a sobreinfeção bacteriana ou ao agravamento de infeções virais. Nestes casos, é normal que os achados da radiografia do tórax sejam mais tardios em relação à apresentação clínica, pelo que o diagnóstico é feito quando o paciente mantém hipoxia mesmo aumento do aporte de oxigénio suplementar, consolidações na auscultação pulmonar e aumento do esforço respiratório.
• Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): o refluxo ácido no esófago na primeira-infância e na infância pode apresentar-se com tosse intermitente e sibilância. Pode também ser acompanhado por uma falta de ganho de peso e irritabilidade aumentada. A doença do refluxo gastroesofágico pode ser diferenciada da bronquiolite se os sintomas estiverem relacionados com a rotina alimentar e não com a sazonalidade. A bronquiolite geralmente apresenta-se com uma história de sintomas respiratórios superiores antes da sibilância.