Botulismo

Descrição Geral

Definição

O botulismo é uma síndrome neuroparalítica rara causada pela bactéria Clostridium botulinum (C. botulinum), que liberta uma neurotoxina fatal (toxina botulínica), resultando em vários graus de paralisia muscular e síndromes clínicas distintas.

Epidemiologia

• Aproximadamente 110 casos por ano nos EUA (doença rara)
• Pode ocorrer em qualquer faixa etária
• Sem transmissão de pessoa para pessoa
• O C. botulinum é encontrado no solo e em sedimentos marinhos em todo o mundo.
• Os tipos mais comuns são o botulismo alimentar e infantil.
• O tipo menos comum é a toxemia intestinal do adulto.

Etiologia

• Agente patogénico C. botulinum:
  • Bacilo gram-positivo
  • Bactéria anaeróbia formadora de esporos
  • Encontrado no solo e sedimentos marinhos em todo o mundo
  • 4 fenótipos distintos: I – IV
• Toxina botulínica:
  • Proteína neurotóxica produzida por C. botulinum
  • Classificada em 7 serotipos: A – G
  • A, B, E e F causam doença em humanos.
  • A e B são usados comercialmente e clinicamente.
  • Bloqueia a libertação do neurotransmissor acetilcolina (ACh) na junção neuromuscular (JNM)
• Condições favoráveis para o crescimento do agente patogénico e formação de esporos:
  • Baixa concentração de O₂ ou nenhum O₂ (condições anaeróbicas)
  • pH de 7 e superior
  • Faixa de temperatura ideal: 25℃ –37℃
  • Sobrevive em temperaturas tão baixas quanto 4 ℃ e tão altas quanto 100 ℃

Classificação

Botulismo infantil

• Modo de infeção: ingestão de esporos de C. botulinum
• A toxina é produzida in vivo (as bactérias germinam no trato GI).
• Comum em bebés <6 meses de idade (as defesas naturais ainda não se desenvolveram no intestino)
• O produto que mais frequentemente causa o botulismo infantil é o mel cru.

Botulismo de origem alimentar

• Modo de infeção: ingestão de alimentos contaminados com toxina C. botulinum
• Frequentemente encontrado em alimentos enlatados inadequadamente com baixo teor de ácido e produtos alimentícios levemente preservados (e.g., produtos de carne fermentados, salgados ou defumados)
• Perigoso: pode infectar muitas pessoas ao mesmo tempo que consomem alimentos da mesma origem

Botulismo da ferida

• Modo de infeção: os esporos de C. botulinum entram numa ferida aberta e prosperam em condições anaeróbicas.
• Forma rara de botulismo
• Pode resultar da contaminação da ferida por solo, cascalho ou fraturas expostas tratadas de forma inadequada
• Frequentemente associado ao uso abusivo de heroína de alcatrão preto

Botulismo iatrogénico

• Modo de infeção: injeções de toxina botulínica para fins cosméticos ou terapêuticos/médicos (e.g., enxaqueca, contraturas, espasticidade)
• Outra forma rara de botulismo
• Uma preparação altamente concentrada da toxina pode causar botulismo iatrogénico.

Toxemia intestinal em adultos

• Modo de infeção: ingestão de esporos de C. botulinum
• Forma menos comum de botulismo
• Semelhante ao botulismo infantil, mas ocorre em crianças mais velhas e adultos com alterações intestinais ou perturbação da flora intestinal normal (e.g., doença inflamatória intestinal)

Botulismo inalatório

• Não ocorre naturalmente
• Associado à libertação acidental ou intencional de toxina em aerossóis (botulismo associado ao bioterrorismo)
• A apresentação clínica é semelhante ao botulismo de origem alimentar.
• A dose letal é de 2ng/kg de peso corporal.

Fisiopatologia

As formas de exposição à toxina determinam o tipo de botulismo; a toxina não é absorvida pela pele intacta.

A exposição pode ocorrer pelos seguintes mecanismos:

• Ingestão de toxina pré-formada
• Inalação de toxina pré-formada
• Produção de toxina por C. botulinum no trato GI
• Produção de toxina por C. botulinum em tecido desvitalizado no local de uma ferida
• Exposição à toxina por injeção para fins cosméticos ou terapêuticos/médicos

Mecanismo de patogénese:

• A toxina botulínica é ativada por clivagem proteolítica na circulação e transportada para a junção neuromuscular (JNM).
• A toxina botulínica existe na circulação como um polímero de uma cadeia leve e uma cadeia pesada.
• A cadeia pesada da toxina liga-se a recetores no neurónio pré-sináptico e entra no neurónio pré-sináptico por endocitose mediada por recetor.
• Uma vez dentro das vesículas endocíticas do neurónio pré-sináptico, a cadeia leve da toxina atravessa a membrana da vesícula endocítica e entra no citoplasma.
• Uma vez no citoplasma, a cadeia leve liga-se às proteínas SNARE/SNAP, que estão envolvidas na libertação de ACh das vesículas pré-sinápticas, onde é armazenada.
• A inibição da libertação de ACh impede que a ACh se ligue ao recetor de ACh, o que interrompe a contração muscular e leva à fraqueza/paralisia.

Apresentação Clínica

Características Gerais

A apresentação clássica do botulismo inclui paralisia simétrica dos nervos cranianos e paralisia descendente. As 5 principais características do botulismo incluem:

1. Ausência de febre
2. Défices neurológicos simétricos: paralisia flácida descendente simétrica dos músculos voluntários (começa como fraqueza muscular proximal e progride distalmente)
3. Estado de consciência intacto
4. Frequência cardíaca normal ou lenta e pressão arterial normal
5. Sem défices sensitivos (exceto visão turva)

As neuropatias cranianas são comuns em todos os tipos de botulismo. A apresentação clássica inclui os “4 Ds” (sintomas bulbares):

1. Diplopia: o primeiro sintoma/sinal clínico geralmente é o envolvimento extraocular.
2. Disartria
3. Disfonia
4. Disfagia

O botulismo apresenta achados autonómicos:

• Pupilares (pupilas dilatadas, fixas)
• Salivação reduzida
• Lacrimejo reduzido
• Íleo paralítico/obstipação grave
• Dilatação gástrica
• Distensão da bexiga/retenção urinária
• Hipotensão ortostática

Botulismo infantil

• Período de incubação: 3–30 dias após a entrada do esporo
• Ocorre frequentemente em bebés <6 meses de idade
• Obstipação: geralmente é o primeiro sinal
• Sialorreia
• Choro fraco
• Irritabilidade
• Crises convulsivas
• Síndrome do bebé hipotónico:
  • Ptose bilateral
  • Perda de controlo da cabeça, movimentos frouxos/hipotonia
  • Fraqueza/letargia geral
  • Dificuldade na alimentação (sucção fraca)

Botulismo de origem alimentar

• Período de incubação: 12-36 horas após o consumo da toxina
• Sintomas prodrómicos:
  • Náuseas, vómitos, diarreia e cólicas abdominais
  • A diarreia inicial (efeito direto da toxina no endotélio gastrointestinal) progride para obstipação (fruto da dominância das manifestações sistémicas na JNM).
• Xerostomia
• Dificuldade em engolir ou falar
• Fraqueza facial simétrica
• Visão turva
• Neuropatias cranianas
• Dificuldade em respirar

Botulismo da ferida

• Período de incubação difícil de estimar (tempo de exposição geralmente incerto)
• Os sintomas são semelhantes aos do botulismo de origem alimentar, exceto pela ausência de sintomas prodrómicos.
• O botulismo de ferida manifesta-se com febre e leucocitose em cerca de 50% dos casos; outras formas de botulismo não costumam manifestar-se com febre
• Dificuldade em engolir ou falar
• Fraqueza facial simétrica
• Visão turva ou dupla
• Ptose
• Dificuldade em respirar
• Paralisia descendente
• Inflamação no local da ferida

Botulismo iatrogénico

• Após a injeção de toxina botulínica para fins cosméticos ou terapêuticos/médicos
• Ptose
• Dificuldade em falar
• Paralisia do rosto
• Língua volumosa e fraca
• Diminuição do reflexo do vómito

Toxemia intestinal em adultos

• Semelhante ao botulismo infantil, mas ocorre em crianças mais velhas e adultos
• Obstipação
• Anorexia
• Letargia
• Paralisia descendente
• Ptose

Botulismo inalatório

• Os sintomas são semelhantes aos do botulismo de origem alimentar.
• Pode desenvolver-se cedo e progredir rapidamente para insuficiência respiratória
• Diarreia
• Xerostomia
• Dificuldade em engolir ou falar
• Fraqueza facial simétrica
• Visão turva
• Neuropatias cranianas
• Dificuldade em respirar

Diagnóstico

História

• Consumo de alimentos enlatados
• Sintomas semelhantes em indivíduos com exposição semelhante
• História de uso de drogas injetáveis
• História de uso cosmético/médico de toxina botulínica
• Início agudo dos sintomas da síndrome do bebé hipotónico
• História de consumo de mel em bebés

Exame físico

• Início agudo de sintomas de neuropatia craniana
• Fraqueza descendente simétrica
• Ausência de febre
• Doente alerta e consciente com sintomas neurológicos

Confirmação do diagnóstico

• Isolamento de C. botulinum em fezes, amostra de ferida ou fonte de alimento
• Deteção por ELISA ou PCR de toxina no soro, fezes, vómito ou fonte de alimento
• Outros testes:
  • RMN ou TAC: para descartar outras razões para os sintomas neurológicos (e.g., acidente vascular cerebral)
  • Exame do LCR: para descartar meningite
  • Eletromiografia (EMG): para suspeita de botulismo infantil
  • Teste de Tensilon:
    • Para descartar miastenia gravis
    • Não é realizado atualmente (indisponível nos Estados Unidos) devido a uma alta ocorrência de falso-positivo

Tratamento

A história clínica e diagnóstico detalhados são importantes no botulismo, pois os exames complementares demoram. Se a história de um caso for altamente sugestiva de botulismo, o tratamento não deve ser adiado.

Abordagem geral

• Hospitalização
• Monitorizar os sinais de insuficiência respiratória:
  • Oximetria de pulso
  • Espirometria
  • Gasimetria arterial
  • Se competência da via aérea superior inadequada/em agravamento ou se doentes com capacidade vital < 30%, a intubação imediata está indicada.
• Como cuidados de suporte, fornecer alimentação nasogástrica em pequenas quantidades para evitar aspiração.
• Administração de antitoxina

Antitoxina

A antitoxina é a base do tratamento do botulismo. Duas formulações principais estão disponíveis nos Estados Unidos:

Antitoxina botulínica heptavalente:

• Antitoxina heptavalente sérica equina: contém anticorpos contra 7 tipos de toxina botulínica
• Liga-se a neurotoxinas circulantes e evita a ligação à JNM
• A antitoxina não pode reverter a paralisia, mas pode prevenir a progressão da mesma.
• O ideal é a administração de antitoxina dentro de 24 horas do início dos sintomas.
• Considerações sobre a dosagem:
  • Adultos: 1 frasco
  • Crianças de 1–17 anos de idade: 20%–100% da dose do adulto
  • Bebés < 1 ano de idade: 10% da dose do adulto
• A anafilaxia é um efeito adverso (os testes cutâneos antes da administração não são recomendados pelo Centro de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC, pela sigla em inglês)).

Imunoglobulina botulínica humana (BIG-IV, pela sigla em inglês):

• Tratamento preferencial para bebés < 1 ano com diagnóstico de botulismo infantil
• Administração IV
• Ainda não foi relatado nenhum efeito adverso sério.

Terapia específica consoante o tipo

• Botulismo de origem alimentar: Na ausência de íleus, laxantes e enemas podem ser considerados para eliminar a toxina e aliviar a obstipação.
• Botulismo infantil:
  • Administrar BIG-IV o mais rapidamente possível.
  • Evitar de forma estrita antibióticos no botulismo infantil.
• Botulismo da ferida:
  • O desbridamento extensivo da ferida é importante.
  • Se decorreram 5 anos ou mais desde a última imunização, são considerados reforços da vacinação antitetânica.
  • A penicilina G e o metronidazol são os antibióticos preferidos para infeções mistas.
  • Os aminoglicosídeos, as polimixinas e a tetraciclina são evitados (podem induzir bloqueio neuromuscular).

Terapêuticas experimentais

• A piridostigmina e/ou guanidina induzem a libertação de ACh na JNM.
• Plasmaferese

Fisioterapia

• Exercícios de respiração:
  • A insuficiência respiratória é a principal causa de morte no botulismo.
  • Respiração diafragmática controlada: mantém o ciclo respiratório
  • Respiração frenolabial: melhora a difusão de gases em repouso e evita o colapso precoce das vias aéreas
• Exercícios de amplitude de movimento: mantém as articulações em movimento e mantém a função muscular
• Exercícios de fortalecimento: mantém a função dos músculos

Diagnóstico Diferencial

• Miastenia gravis: distúrbio neuromuscular autoimune caracterizado por vários graus de fraqueza muscular nos braços e nas pernas. A apresentação clínica também inclui ptose, disfagia, fadiga e dispneia. O diagnóstico é feito através do teste de tensilon e da deteção de anticorpos específicos. A miastenia gravis é tratada clinicamente com esteroides e cirurgicamente por timectomia.
• Síndrome de Lambert-Eaton: síndrome neuromuscular autoimune frequentemente associada ao carcinoma pulmonar de células pequenas. Os sintomas incluem ptose, boca seca, alterações urinárias e intestinais, disfunção erétil, parestesia e fraqueza dos músculos, que é temporariamente aliviada com o esforço. O diagnóstico inclui deteção de anticorpos, EMG, raio-X e TAC do pulmão. O tratamento inclui a abordagem da causa subjacente e imunossupressores.
• Síndrome de Guillain-Barré doença do sistema nervoso periférico desencadeada por uma infeção aguda bacteriana ou viral. A apresentação inclui parestesia inicialmente nos pés e pernas, com progressão para paralisia ascendente. Os sintomas adicionais incluem alterações na marcha, fadiga, taquicardia, hipertensão e retenção urinária. O diagnóstico é feito pela análise do LCR, EMG e estudos de condução nervosa. A síndrome de Guillain-Barré é tratada com plasmaferese e terapêutica com imunoglobulina, analgésicos, anticoagulantes e fisioterapia.
• AVC: emergência médica que causa dano cerebral devido à interrupção do suprimento sanguíneo. A apresentação inclui cefaleia, disartria, visão turva, paralisia facial e parestesias da face, braços e pernas. O AVC é diagnosticado por exame físico, TAC, RMN, angiografia cerebral ou ecografia da carótida. O tratamento depende do tipo de AVC (isquémico ou hemorrágico).
• Paralisia da carraça: ocorre devido à injeção de toxina pela picada de uma carraça. Os sintomas ocorrem em 2–7 dias. A apresentação clínica inclui parestesias e fraqueza inicialmente em ambas as pernas, com progressão para paralisia ascendente e dificuldade respiratória em algumas horas. Os reflexos tendinosos profundos estão diminuídos ou ausentes. O diagnóstico é baseado nos sintomas e na descoberta de um carrapato incrustado (geralmente no couro cabeludo). A doença é controlada detetando e removendo a carraça, limpando o local da picada e monitorizando o desconforto respiratório.