Bócio

Descrição Geral

Definição

• Aumento anormal não neoplásico da tiroide, uma glândula altamente vascular na região anterior do pescoço
• Tipos de acordo com a morfologia:
  • Bócio de um nódulo ou multinodular: associado a 1 ou mais nódulos tiroideus, levando ao aumento da tiroide
  • Bócio difuso: glândula tiroideia lisa e simetricamente aumentada
• Tipos de acordo com a função tiroideia:
  • Bócio tóxico: associado ao hipertiroidismo (↑ das hormonas da tiroide)
  • Bócio atóxico: associado ao eutiroidismo ou quantidade normal de hormonas tiroideias
• Bócio associado ao hipotiroidismo: ↓ hormonas da tiroide

Etiologia

• Défice de iodo: causa mais comum em todo o mundo
• Defeitos biossintéticos
• Autoimune:
  • Tiroidite de Hashimoto
  • Tiroidite linfocítica subaguda
  • Tiroidite pós-parto
  • Tiroidite granulomatosa
  • Doença de Graves
• Doença infiltrativa:
  • Tiroidite de Riedel
  • Sarcoidose
  • Histiocitose
  • Cistinose
  • Bócio amilóide
• Exposição à radiação
• Ingestão de substâncias com hormona da tiroide:
  • Lítio
  • Iodo
  • Alimentos (mandioca, milho-painço)
• Massas da tiroide: quisto, adenoma, carcinoma

Epidemiologia

• Cerca de 200 milhões de pessoas afetadas em áreas com défice de iodo
• Mulheres > homens (4:1)
• A incidência de bócio diminui com a idade.
• Bócio multinodular:
  • Mais comum em adultos mais velhos
  • Apresenta risco de até 5% de cancro da tiroide

Fisiopatologia

Regulação de hormonas

• Hormonas:
  • Hormona libertadora de tirotropina (TRH)
  • Hormona estimuladora da tiroide (TSH)
  • Hormonas da tiroide (livres e ligadas):
    • Tiroxina/tetraiodotironina (T₄): maioritariamente uma pró-hormona, mas com alguma atividade hormonal
    • Triiodotironina (T₃): a forma mais bioativa, convertida a partir de T₄
• Eixo hipotálamo-hipófise-tiroide:
  • O hipotálamo liberta TRH → a hipófise liberta TSH (a libertação de prolactina também é estimulada) → a glândula da tiroide produz T₃/T₄ :
    • Quando há ↑ nível de T₃/T₄ livre (T₃L/ T₄L ) → ↓ TSH e TRH
    • Quando há ↓ nível de T₃L/ T₄L→ ↑ TSH e TRH

Bócio tóxico

• ↓ TSH, ↑ T₃L/ T₄L
• Na doença de Graves: presença de anticorpos (TRAbs) que estimulam os recetores de TSH → crescimento da tiroide + ↑ hormonas da tiroide
• Também são observados no bócio multinodular, onde os nódulos são autónomos, levando a um ↑ da T₃/T₄

Bócio atóxico

• Função tiroideia normal:
  • A tiroide compensa para manter o estado eutiroideu.
  • Observada pequena elevação da TSH, que leva ao crescimento da tiroide:
    • Fase hiperplásica: ↑ do epitélio do folículo
    • Fase involucional: quando a demanda de hormonas da tiroide diminui, o epitélio do folículo involui e o colóide acumula-se (“bócio colóide”)
  • Pode apresentar-se inicialmente como bócio difuso → ciclos de hiperplasia e involução → irregularidade nos crescimentos (nodularidades) → o tipo difuso transforma-se em bócio multinodular
• Observado nos seguintes casos:
  • Bócio endémico (em regiões pobres em iodo)
  • Bócio esporádico (em regiões com aporte suficiente de iodo)
    • O mecanismo é desconhecido
    • Os fatores de crescimento como a TSH podem afetar as células foliculares com potenciais de crescimento únicos.
  • Defeitos biossintéticos das hormonas da tiroide
  • Bócio na gravidez: ↑ hCG → estimulação da tiroide
  • Bócio fisiológico (puberdade: ↑ do tamanho da tiroide conforme o crescimento e desenvolvimento corporal)
  • Substâncias com hormona da tiroide
  • Exposição à radiação

Bócio associado ao hipotiroidismo

• ↑ TSH, ↓ T₃L/ T₄L
• Mais frequentemente observada na tiroidite de Hashimoto
• ↓ Hormonas tiroideias → ↑ Níveis de TSH → ↑ celularidade e hiperplasia da glândula da tiroide → bócio

Apresentação Clínica

Sinais e sintomas

• Inicialmente assintomático, pois o bócio, por norma, é de crescimento lento
• Apresentação associada à disfunção tiroideia:
  • Hipotiroidismo: fadiga, intolerância ao frio, edema, obstipação
  • Hipertiroidismo: perda de peso, palpitações, dispneia, tremores
• Apresentação associada à massa/efeito obstrutivo:
  • Dispneia de esforço:
    • Sintoma obstrutivo mais comum
    • Compressão da traqueia
    • Diâmetro traqueal de < 5 mm → estridor ou sibilos audíveis
  • Desconforto no pescoço (devido ao aumento da massa)
  • Rouquidão devido à compressão do nervo recorrente laríngeo
  • Disfagia ou dificuldade em engolir devido à compressão do esófago
  • Paralisia do nervo frénico
  • Síndrome de Horner por compressão da cadeia simpática cervical
  • Compressão da veia jugular
  • Síndrome da veia cava superior

Manifestações específicas da doença

• Sensibilidade/dor (tiroidite granulomatosa)
• Associada a oftalmopatia, dermopatia (doença de Graves)
• Glândula tiroideia dura com fibrose extensa, que se estende para além da tiroide (tiroidite de Riedel)

Diagnóstico

Avaliação inicial

• Determinar na história clínica:
  • Doenças autoimunes
  • Ingestão de iodo
  • Medicação habitual
  • História de radiação da cabeça e pescoço
  • Doença da tiroide e síndromes associadas em membros da família
• Palpação da glândula tiroideia:
  • Avaliar a morfologia, consistência, tamanho e sensibilidade e procurar sinais suspeitos de malignidade
  • Gravidade do bócio avaliada de 0–2 pela Organização Mundial de Saúde (OMS)
• Manobra de Pemberton (agrava os sintomas obstrutivos):
  • Consiste em pedir ao paciente para segurar os braços acima da cabeça durante 1 minuto.
  • O movimento “empurra” a glândula tiroideia para a entrada da cavidade torácica.
  • É considerada uma manobra positiva se ocorrer a distensão das veias do pescoço do paciente ou plétora facial, cianose ou dificuldade a engolir.

Exames iniciais

Identificar a função da tiroide e a possível causa subjacente:

• Testes de função tiroideia:
  • Doseamento da TSH seguido de T₃L/T₄L
  • Possíveis cenários:
    • Bócio tóxico: TSH baixa, ↑ T₃/T₄
    • Bócio atóxico: TSH normal
    • Bócio associado ao hipotiroidismo: TSH elevada, ↓ T₃L/ T₄L
• Anticorpos anti-peroxidase (TPO):
  • No hipotiroidismo bem definido (nos Estados Unidos), a obtenção de anticorpos TPO não é realizada por rotina, uma vez que a tiroidite de Hashimoto é a etiologia mais comum.
  • Em alguns cenários pouco claros (por exemplo, TSH normal):
    • É realizada pesquisa de anticorpos TPO.
    • A presença de anticorpos TPO é sugestiva de tiroidite de Hashimoto.
• TRAbs: pesquisa no hipertiroidismo

Exames subsequentes

Avaliar o tamanho do bócio e a presença de nódulos e as suas respetivas características e efeito obstrutivo:

• Ecografia:
  • Indicações:
    • Assimetria tiroideia, consistência firme ou dor ao toque
    • Crescimento rápido
    • Nódulo (s)
    • Exame objetivo e achados laboratoriais inespecíficos
  • Opção para avaliar a vascularização da tiroide quando a cintigrafia de captação de iodo (RAIU) está contra-indicada
• Cintigrafia de captação de iodo:
  • Avaliação de hipertiroidismo ou hipertiroidismo subclínico
  • Pode ajudar a diferenciar estados de hipertiroidismo (por exemplo, doença de Graves versus bócio multinodular)
• TAC ou ressonância magnética:
  • Em pacientes com bócio obstrutivo ou subesternal
  • Se achados suspeitos de malignidade
  • Avaliação da tiroide, massas ou nódulos e as estruturas circundantes

Biópsia

Se características preocupantes (suspeita de malignidade) avaliar com biópsia aspirativa por agulha fina:

• Descoberta de nódulos ecográficos suspeitos
• Nódulos proeminentes (≥ 1,5 cm)
• Glândula tiroideia firme
• Fatores de risco para malignidade:
  • Idade jovem
  • História de radiação na cabeça ou pescoço
  • História familiar de cancro da tiroide
  • Polipose adenomatosa familiar (PAF) ou outras síndromes associadas
  • Nódulos firmes, sólidos e/ou frios

Tratamento

Bócio tóxico

• Cirurgia ou ablação com iodo
• As tionamidas são uma opção nos casos de recusa de ablação com iodo ou cirurgia.
• Beta-bloqueantes para alívio sintomático

Bócio atóxico

• Observação:
  • Indicado no bócio eutiroideu assintomático não obstrutivo
  • Exame físico do pescoço, com avaliação da função tiroideia e ecografia regulares
• Terapêutica de supressão (levotiroxina) no bócio eutiroideu:
  • Controverso
  • Associada a angina, fibrilhação auricular e ↓ da densidade óssea
• Substituição de iodo, se necessário
• Cirurgia (tireoidectomia total ou quase total) nos casos de:
  • Bócio grande (> 80-100 mL), em crescimento
  • Bócio a condicionar obstrução
• Ablação com radioiodo:
  • Nos pacientes com bócio em crescimento que não são bons candidatos à cirurgia ou que recusam a cirurgia
  • Redução do bócio em 50%

Bócio associado ao hipotiroidismo

• Levotiroxina:
  • Administrada a pacientes com bócio associado a hipotiroidismo não obstrutivo
  • O tamanho do bócio pode diminuir, mas com menos eficácia.
• Cirurgia se bócio a condicionar obstrução

Relevância Clínica

• Nódulo da tiroide: crescimento desajustado das células da tiroide, resultando na formação de uma massa na glândula: a maioria dos nódulos é detetada durante o exame objetivo ou achados acidentalmente em exame de imagem. A avaliação clínica engloba o doseamento da TSH e ecografia e, posteriormente, cintigrafia de captação de iodo/tiroide se hipertiroidismo. A biópsia está recomendada nos pacientes com achados ecográficos suspeitos, nódulos frios na cintigrafia da tiroide, nódulos de grande dimensão (geralmente> 1,5 cm) e fatores de risco de malignidade. O tratamento é ditado pelos achados da patologia.
• Hipotiroidismo: condição caracterizada pelo défice de hormonas tiroideias. O défice de iodo e a tiroidite de Hashimoto são as 2 principais etiologias. As características clínicas refletem os efeitos da diminuição da função orgânica e da diminuição da taxa metabólica. Os exames laboratoriais revelam uma TSH elevada e níveis baixos de T₄L. O tratamento é feito com levotiroxina.
• Hipertiroidismo: condição provocada pela produção acentuada e libertação das hormonas tiroideias T₃ e T₄. A doença de Graves é a causa mais comum de hipertiroidismo. As manifestações devem-se principalmente ao aumento da taxa metabólica e à hiperatividade do sistema nervoso simpático. Os exames laboratoriais revelam uma TSH baixa e T₄L elevada. O tratamento depende da condição subjacente.
• Tiroidite de Hashimoto: também chamada como tiroidite linfocítica crónica: corresponde à causa mais comum de hipotiroidismo nas regiões com aporte suficiente de iodo. É uma doença autoimune que leva à destruição das células da tiroide e à insuficiência tiroideia. Pode apresentar-se com um bócio indolor (nos estadios mais avançados a glândula encontra-se atrófica). Os exames laboratoriais revelam uma TSH elevada, T₄livre baixa e presença de anticorpos contra tiroglobulina e peroxidase. O tratamento baseia-se na terapêutica de reposição tiroideia para toda a vida.
• Doença de Graves: doença autoimune caracterizada pela presença de anticorpos circulantes contra os recetores de TSH, levando à hiperfunção da glândula da tiroide: as características clínicas incluem hipertiroidismo, oftalmopatia, bócio e dermopatia / mixedema pré-tibial. Os exames laboratoriais revelam uma TSH baixa, T₄ elevada e presença de anticorpos do recetor de tirotropina (particularmente as imunoglobulinas estimuladoras da tiroide). São várias as opções de tratamento nomeadamente tionamidas, ablação com iodo e cirurgia.
• Cancro da tiroide: cancro mais comum no sistema endócrino. A malignidade surge do tipo de célula da glândula: células foliculares da tiroide, células C produtoras de calcitonina, linfócitos e elementos do estroma / vasculares. As metástases de outras neoplasias também podem ocorrer na glândula tiroideia. Os pacientes podem apresentar uma massa tiroideia em crescimento, assimetria da tiroide ou aumento / edema da glândula. O diagnóstico é obtido por biópsia. O tratamento varia de acordo com o tipo e estadio da doença. As opções incluem cirurgia, radioiodoterapia, terapêutica direcionada e radioterapia.
• Metástases de outras doenças neoplásicas na glândula da tiroide. Os pacientes podem apresentar uma massa tiroideia em crescimento, assimetria da tiroide ou aumento/edema da glândula. O diagnóstico é obtido por biópsia. O tratamento varia de acordo com o tipo e estadio. São várias as opções de tratamento, nomeadamente cirurgia, iodo radioativo, terapêutica direcionada e radioterapia.