Bloqueios de Ramo e Fasciculares

Classificação e Epidemiologia

Classificação

Os bloqueios de ramo e fasciculares são classificados com base no local onde a interrupção ocorre no sistema de His-Purkinje.

• Bloqueios de ramo:
  • Bloqueio completo de ramo direito (BCRD)
  • Bloqueio completo de ramo esquerdo (BCRE)
• Bloqueios fasciculares:
  • Bloqueio ou hemibloqueio fascicular anterior esquerdo (BFAE)
  • Bloqueio ou hemibloqueio fascicular posterior esquerdo (BFPE)

Epidemiologia

• BCRD:
  • Prevalência:
    • Na população geral: < 1%
    • Aumenta com a idade
  • Pode ocorrer em pessoas jovens e saudáveis
• BCRE:
  • Prevalência:
    • Na população geral: < 1%
    • Aumenta com a idade
  • Ocorre com pouca frequência em pessoas jovens e saudáveis
• BFAE:
  • Prevalência na população geral: 1% – 2.5%
  • A prevalência aumenta com a idade
• BFPE:
  • Um BFPE isolado é raro.
  • Prevalência: 0,1% – 0.6%
  • Geralmente ocorre em associação com o BCRD

Etiologia

BCRD

• Doença estrutural:
  • Inclui patologias que afetam o ventrículo direito:
    • Hipertrofia
    • ↑ Pressão
    • Dilatação
    • Lesão
    • Inflamação/infiltração
  • Exemplos:
    • Hipertensão pulmonar e cor pulmonale
    • Embolia pulmonar
    • Isquemia miocárdica ou EAM
    • Miocardite
    • Cardiomiopatia
    • Doença valvular
    • Defeito no septo auricular
    • Doença de Chagas
• Doença de condução cardíaca idiopática (doença de Lenegre ou de Lev)
• Trauma iatrogénico do sistema de condução:
  • Inserção de um cateter cardíaco direito
  • Terapêutica de redução septal através de ablação com etanol
  • Cirurgia cardíaca
• Também pode ocorrer em pessoas sem doença cardíaca.

BCRE

• Doença estrutural:
  • Inclui patologias que afetam o ventrículo esquerdo:
    • Hipertrofia
    • ↑ Pressão
    • Dilatação
    • Lesão
    • Inflamação/infiltração
  • Exemplos:
    • Isquemia miocárdica ou EAM (mais comum)
    • Cardiomiopatia
    • Hipertensão arterial
    • Endocardite (particularmente se abcesso)
    • Miocardite
    • Doença valvular
    • Defeitos congénitos
• Doença de condução cardíaca idiopática
• Iatrogénico:
  • Miectomia septal
  • Implantação de válvula aórtica transcateter

BFAE e BFPE

Estes bloqueios fasciculares podem resultar de diversas etiologias, comuns ao BCRD ou ao BCRE, principalmente:

• Doença valvular aórtica (BFAE)
• Isquemia miocárdica ou EAM
• Cardiomiopatia
• Hipertensão arterial
• Doença de Chagas
• Doenças infiltrativas e inflamatórias
• Defeitos congénitos
• Doença de condução cardíaca idiopática

Fisiopatologia

Fisiologia normal

• O impulso elétrico cardíaco é gerado por células pacemaker no nó sinoauricular (SA) e desloca-se através das aurículas → despolarização → contração auricular
• É transmitido ao nó auriculoventricular (AV) → sistema de His-Purkinje → despolarização → contração ventricular
• Sistema de His-Purkinje:
  • Permite a condução elétrica rápida para os ventrículos → despolarização e contração ventriculares sincronizadas
  • Contém:
    • Feixe de His
    • O feixe divide-se em 2 → ramos direito e esquerdo
    • O ramo esquerdo divide-se → fascículo anterior esquerdo e fascículo posterior esquerdo
    • Fibras de Purkinje

Bloqueios de ramos do feixe de His

• O comprometimento de um feixe resulta na interrupção da transmissão descendente do impulso cardíaco.
• Este facto, consequentemente, leva a que o impulso seja conduzido através do ramo oposto.
• O ventrículo contralateral irá despolarizar primeiro.
• O ventrículo ipsilateral irá despolarizar mais tarde (o impulso elétrico viaja lentamente através do músculo, chegando ao sistema de condução abaixo do bloqueio).
• No ECG, isto aparecerá como um prolongamento do intervalo QRS.

Bloqueios fasciculares

• A fisiopatologia é semelhante à dos bloqueios de ramo, embora o ramo não seja completamente afetado → a despolarização do ventrículo esquerdo depende do fascículo oposto.
• Isto resulta em desvio do eixo, no entanto, apresenta menos efeito na duração do QRS.

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

• Geralmente assintomáticos.
• A maioria das pessoas desconhece.
• Raramente, pode causar síncope ou pré-síncope (pode ter um bloqueio AV associado)
• É frequente um desdobramento de S1 no BCRD.
• Um desdobramento de S2 também pode ocorrer:
  • Persistente no BCRD → atraso no encerramento da válvula pulmonar (devido à ativação tardia do ventrículo direito)
  • Paradoxal no BCRE → atraso no encerramento da valva aórtica (devido à ativação tardia do ventrículo esquerdo)

Áudio:

Este clipe de áudio é um exemplo de um desdobramento de S2 no contexto de um BCRD. Os 2 sons que ocorrem durante o S2 resultam do encerramento tardio da válvula pulmonar em relação à válvula aórtica.

Bloqueio de ramo direito no ECG

• Duração do QRS ≥ 120 mseg
• Derivações V1 e V2:
  • Rsr′, rsR’ ou rSR’ (muitas variações)
  • A deflexão R’ ou r’ é geralmente mais larga que a onda R inicial.
  • Aparência de “orelhas de coelho”
• As derivações I e V6 terão uma onda S que é:
  • Profunda
  • De maior duração
  • Arrastada
• As ondas T tendem a ser discordantes do vetor QRS terminal.

Bloqueio de ramo esquerdo no ECG

• Duração do QRS > 120 ms em adultos
• Onda R com um entalhe largo (R,R’) ou arrastada, nas derivações I, aVL, V5 e V6
• Ausência de ondas Q nas derivações laterais
• Onda S de grandes dimensões em V1 e V2
• Os segmentos ST e as ondas T são geralmente discordantes do complexo QRS.

BRD e BRE incompletos

Um bloqueio de ramo pode ser considerado incompleto se o padrão típico de BRD ou BRE for observado, mas a duração do QRS for de 110-119 ms.

Bloqueio fascicular anterior esquerdo no ECG

• Duração do QRS < 120 ms
• Desvio esquerdo do eixo (aproximadamente 45–90 graus)
• Tempo de pico R ≥ 45 ms na derivação aVL (medido desde o início da onda Q até ao pico da onda R)
• Complexos qR nas derivações I e aVL
• Complexos rS nas derivações II, III e aVF

Bloqueio fascicular posterior esquerdo no ECG

• Duração do QRS < 120 ms
• Desvio direito do eixo (90–180 graus)
• Complexos qR nas derivações II, III e aVF
• Complexos rS nas derivações I e aVL

Tratamento

• A maioria dos indivíduos é assintomática e não necessita de tratamento.
• Se existir uma causa subjacente (por exemplo, isquemia miocárdica), o tratamento deverá ser dirigido à mesma.
• Pode ser considerada a colocação de um pacemaker em indivíduos com:
  • Outro distúrbio de condução (por exemplo, bloqueio AV de alto grau)
  • BCRE e síncope
• Terapêutica de ressincronização cardíaca:
  • Método de estimulação cardíaca usado para ressincronizar a contração cardíaca
  • As indicações incluem o BCRE com:
    • Fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤ 35% em ritmo sinusal
    • Intervalo QRS prolongado ≥ 150 ms

Diagnóstico Diferencial

• Hipercalemia: elevação da concentração sérica de potássio devido ao movimento anormal para fora das células, diminuição da excreção renal ou aumento da ingestão. A hipercalemia pode apresentar-se por fraqueza muscular e por toxicidade cardíaca perigosa, como fibrilhação ventricular ou assistolia (se grave). O diagnóstico é feito pelo doseamento do potássio sérico. A aparência no ECG pode ser semelhante ao BCRD ou BCRE devido à condução diminuída pelo sistema de His-Purkinje. O tratamento agudo inclui insulina, bicarbonato de sódio, albuterol / salbutamol, gluconato de cálcio, trocadores de catiões e/ou diálise.
• Síndrome de Wolff-Parkinson-White: patologia de pré-excitação congénita na qual a condução anterógrada ocorre por uma via acessória. Os indivíduos podem apresentar taquipneia, dor torácica, palpitações e dificuldade respiratória devido à taquiarritmia. A apresentação no ECG pode ser semelhante à do BCRE, mas com intervalo PR reduzido. O tratamento consiste na ablação por radiofrequência e em fármacos antiarrítmicos.
• Taquicardia ventricular: ≥ 3 batimentos ventriculares a uma frequência de ≥ 120 batimentos/min. Os sintomas da taquicardia ventricular dependem da duração e variam desde a ausência de sintomas a palpitações, instabilidade hemodinâmica e morte. O diagnóstico é feito por ECG, que pode parecer semelhante ao BCRE ou BCRD devido ao alargamento do QRS. No entanto, haverá uma dissociação AV e um desvio extremo do eixo. O tratamento dos episódios agudos é feito com cardioversão ou fármacos antiarrítmicos. O tratamento a longo prazo faz-se com um cardioversor-desfibrilador implantável.
• Pacing ventricular: através de um pacemaker cardíaco implantado. O ECG pode parecer semelhante ao BCRE (raramente BCRD). No entanto, geralmente também se observa os picos do pacemaker a preceder o complexo QRS.