Bloqueadores Neuromusculares

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Os bloqueadores neuromusculares são fármacos relaxantes do músculo esquelético que bloqueiam a contração muscular através de alguns mecanismos. Os bloqueadores neuromusculares despolarizantes ligam-se aos recetores colinérgicos nicotínicos (nAChRs, pela sigla em inglês), bloqueando o canal iónico aberto. Isto resulta numa despolarização inicial persistente, seguida de dessensibilização do recetor que resulta em relaxamento muscular e paralisia. Os bloqueadores neuromusculares não despolarizantes também se ligam a estes mesmos recetores; no entanto, agem no sentido de encerrar o canal para evitar a despolarização. Estes agentes são frequentemente usados como adjuvantes da anestesia geral durante a cirurgia e para facilitar a entubação endotraqueal. Como estes fármacos também atuam nos músculos associados à respiração, deve ser aplicado suporte respiratório. Também é importante que seja administrada uma sedação adequada, uma vez que estes agentes não têm efeito sedativo. Os efeitos adversos comuns incluem anafilaxia, bradicardia, hipotensão e paralisia prolongada. Os médicos também devem estar cientes do potencial de fasciculações musculares e hipercalemia com succinilcolina.

Última atualização: May 9, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Classificação e Mecanismo de Ação

Farmacocinética

Indicações

Efeitos Adversos e Contraindicações

Referências

Classificação e Mecanismo de Ação

Classificação

Os bloqueadores neuromusculares podem ser classificados com base no seu mecanismo de ação.

Bloqueadores despolarizantes da junção neuromuscular (JNM): succinilcolina
Bloqueadores não despolarizantes da JNM:
- Atracúrio
- Cisatracúrio
- Mivacúrio
- Pancurónio
- Rocurônio
- Tubocurarina
- Vecurónio

Mecanismo de ação

Fisiologia normal:

Os recetores colinérgicos nicotínicos (nAChRs) são ionotrópicos (recetores controlados por ligantes que são canais iónicos).
- Evocam o potencial pós-sináptico excitatório rápido (EPSP, pela sigla em inglês)
- Alvo para relaxantes musculares esqueléticos
Localização N ₁ nAChR: JNM (placa terminal) nos músculos esqueléticos inervados pelo sistema nervoso somático (SNS)
Ativação de nAChRs por acetilcolina (ACh, pela sigla em inglês):
- O canal iónico abre → influxo Na ⁺ → EPSP rápido
- Despolarização na membrana pós-sináptica → potencial de ação na fibra muscular → contração muscular

Bloqueadores neuromusculares despolarizantes:

Ligam-se de forma não competitiva ao N ₁ nAChR e mantêm o canal iónico aberto → influxo Na ⁺ → contrações musculares transitórias, seguidas de despolarização persistente da placa terminal
- Bloqueio Fase I
- Associado a fasciculações do músculo esquelético
A placa terminal eventualmente repolariza, mas o N ₁ nAChR é dessensibilizado → bloqueio não despolarizante
- Bloqueio Fase II
- Associado à paralisia flácida
A succinilcolina é degradada pela pseudocolinesterase plasmática.
Os inibidores da colinesterase não revertem os efeitos → podem prolongar a despolarização devido à inibição da pseudocolinesterase plasmática

Bloqueadores neuromusculares não despolarizantes:

Bloquear competitivamente a ligação da ACh ao N ₁ nAChR e manter o canal iónico fechado → previne a contração muscular
Efeitos revertidos por inibidores da colinesterase (por exemplo, fisostigmina, neostigmina)

Bloqueador não despolarizante — Os bloqueadores neuromusculares ligam-se aos recetores colinérgicos nicotínicos N ₁ ionotrópicos (nAChRs) e podem fechar o canal iónico (bloqueador não despolarizante) ou inativar o canal iónico aberto (bloqueador despolarizante). Este último resultará num curto período de contração muscular transitória antes de o canal ficar dessensibilizado, o que resulta em relaxamento muscular.
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Farmacocinética

**Tabela: Farmacocinética dos agentes bloqueadores neuromusculares**
Fármaco	Início da ação (min)	Duração da ação (min)	Metabolismo	Excreção
Succinilcolina	<1	4–6	Pseudocolinesterase plasmática	Urina
Atracúrio	2–3	20-35	Hidrólise de éster Eliminação de Hofmann*	Urina (mínima)
Cisatracúrio	2–3	20-35	Eliminação de Hofmann*	Urina e bílis
Pancurónio	2–3	60–100	Hepático Metabolito ativo	Urina e bílis
Rocurónio	1-2	30	Hepático (mínimo) Metabolito menos ativo	Bílis e urina
Vecurónio	3–5	45–65	Hepático Metabolito ativo	Bílis e urina

*Eliminação de Hofmann: a degradação espontânea de um composto à temperatura corporal e pH fisiológicos, permitindo que o composto passe a depuração renal e hepática

Indicações

Indução de bloqueio neuromuscular para:
- Facilitação da entubação endotraqueal
- Ventilação mecânica:
  - Dissincronia severa do ventilador apesar da sedação
  - Previne o esforço respiratório espontâneo, que pode ter potencial de lesão pulmonar em determinadas circunstâncias
- Adjuvante à anestesia geral durante a cirurgia
Nota: Os bloqueadores neuromusculares não têm efeito sedativo, portanto, devem ser administrados em conjunto com sedação adequada.

Efeitos Adversos e Contraindicações

**Tabela: Efeitos adversos, precauções, contraindicações, e interações medicamentosas associadas a agentes bloqueadores neuromusculares**
Fármaco	Efeitos adversos	Precauções	Contraindicações	Interações farmacológicas
Succinilcolina	Paragem respiratória Bradicardia Hipotensão Hipercaliemia Anafilaxia Hipertermia maligna Fasciculações Mialgia pós-operatória ↑ PIO Taquifilaxia	Gene atípico da colinesterase plasmática → metabolismo alterado	Durante a recuperação a seguir de (risco de ↑ K+): Grandes queimaduras Trauma extenso Desnervação do músculo esquelético ou lesão do NMS História de hipertermia maligna Miopatia do músculo esquelético Hipersensibilidade	↑ Atividade BNM: Aminoglicosídeos Tetraciclinas Clindamicina Anfotericina B Vancomicina Anestésicos inalatórios BCC Beta bloqueadores Procainamida Diuréticos de ansa Esteroides Ciclofosfamida Ciclosporina Dantroleno Mg ↓ Atividade BNM: Carbamazepina Fenitoína Ranitidina Teofilina
Atracúrio	Bradicardia Hipotensão Paragem respiratória Libertação de histamina Anafilaxia	Resistência em doentes queimados ou imobilizados	Hipersensibilidade
Cisatracúrio	Bradicardia Paragem respiratória Paralisia residual Anafilaxia	Resistência em doentes queimados ou imobilizados
Pancurónio	Hipertensão ou hipotensão Taquicardia Paragem respiratória Libertação de histamina Anafilaxia	Insuficiência renal e hepática → depuração reduzida
Rocurónio	Taquicardia Hipertensão ou hipotensão Paragem respiratória ↑ Resistência vascular Anafilaxia Paralisia prolongada	Insuficiência renal e hepática Valvulopatia ou HP
Vecurónio	Paragem respiratória Anafilaxia Paralisia prolongada	Insuficiência renal e hepática

PIO: pressão intraocular
BNM: bloqueio neuromuscular
HP: hipertensão pulmonar
MNS: neurónio motor superior
BCC: bloqueador dos canais de cálcio

Referências

Ishii, M, Kurachi, Y. (2006). Muscarinic acetylcholine receptors. Curr Pharm Des. 12(28), 3573–81. https://doi.org/10.2174/138161206778522056
Wess, J. (2003). Novel insights into muscarinic acetylcholine receptor function using gene targeting technology. Trends Pharmacol Sci. 24(8), 414–20. https://doi.org/10.1016/S0165-6147(03)00195-0
Olshansky, B, Sullivan, RM. (2013). Inappropriate sinus tachycardia. J Am Coll Cardiol. 61(8), 793–801. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2012.07.074
Greenberg, SB, Vender, J. (2013). The use of neuromuscular blocking agents in the ICU: Where are we now? Crit Care Med. 41(5), 1332–44. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e31828ce07c
McCarthy, ML, Baum, CR. (2017). Centrally acting muscle relaxants. In Brent, J, et al. (Eds.), Critical Care Toxicology, 2e. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-17900-1_72
Saguil, A. (2005). Evaluation of the patient with muscle weakness. Am Fam Physician. 71(7), 1327–36. https://www.aafp.org/afp/2005/0401/p1327.pdf
Rosenbaum, P, et al. (2007). A report: The definition and classification of cerebral palsy. April 2006. Dev Med Child Neurol Suppl. 109, 8–14. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17370477/
Khanna, AK, et al. (2018). Respiratory depression in low acuity hospital settings: Seeking answers from the PRODIGY trial. J Crit Care. 47,80–87. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2018.06.014
The 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. (2019). American Geriatrics Society 2019. Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 67(4), 674–694. https://doi.org/10.1111/jgs.15767
Bittner, EA. (2021). Neuromuscular blocking agents in critically ill patients: Use, agent selection, administration, and adverse effects. In Finlay, G., and Crowley, M. (Eds.), UpToDate. Retrieved November 21, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/neuromuscular-blocking-agents-in-critically-ill-patients-use-agent-selection-administration-and-adverse-effects

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