Bartonella

Características Gerais

Características principais

• Género: Bartonella, diretamente relacionado com os géneros Brucella e Agrobacterium
• Família: Bartonellaceae
• Bactérias parasitas intracelulares facultativos
• Coram escassamente com a técnica coloração de Gram:
  • Às vezes classificados como gram-negativos
  • Mancha preta com manchas impregnadas de prata (por exemplo, mancha Warthin-Starry)
• Pelo menos 22 espécies nomeadas; as 3 clinicamente mais relevantes são:
  • B. henselae
  • B. quintana (anteriormente conhecida como Rickettsiae quintana)
  • B. bacilliformis

Epidemiologia e Patogénese

Epidemiologia

• O género Bartonella spp. apresenta uma distribuição mundial.
• Nenhum tipo de bartonelose tem predileção sexual
• Doença da arranhadela do gato (B. henselae):
  • Distribuição mundial
  • Afeta cerca de 1 em cada 10.000 pessoas
  • Mais comum em crianças e adolescentes do que em adultos (exceto em adultos imunodeprimidos)
• Doença de Carrion (B. bacilliformis)
  • Doença infeciosa muito rara
  • Encontrado apenas no Peru (endémica), Equador e Colômbia ou associada a história de viagens recentes a essas regiões
• A febre das trincheiras (B. quintana) é mais comum em populações propensas a infestações por piolhos, como os sem-abrigo

Transmissão

• Transmitido essencialmente por vetores como pulgas, piolhos, flebótomos ou carrapatos
• Zoonose (transmitida de animais para pessoas)
• Reservatórios:
  • Humanos
  • Animais domésticos, especialmente gatos (portadores assintomáticos)
  • Animais selvagens, especialmente roedores, coiotes ou raposas

Fatores de risco do hospedeiro

• Pacientes imunodeprimidos:
  • Quimioterapia
  • Transplante de órgão
  • VIH/SIDA → a angiomatose bacilar é uma condição definidora de SIDA
• Sem-abrigo
• Higiene pobre
• Alcoolismo

Patogénese

• Após a exposição de um reservatório ou vetor, as bactérias colonizam as células endoteliais do novo hospedeiro.
• As bactérias são libertadas na circulação sanguínea das células endoteliais, onde infetam os eritrócitos.
• As bactérias invadem e replicam-se nos eritrócitos e nas células endoteliais.
  • Todas as bactérias Bartonella spp. induzem os tecidos do hospedeiro a produzir o fator 1α induzido por hipóxia, que impulsiona a produção do fator de crescimento endotelial vascular, causando proliferação vascular (angiogénese).
  • Patologia microscópica da angiogénese: proliferação capilar com células endoteliais epitelioides proeminentes, observando-se atipia nuclear e mitose, associada a neutrófilos e bactérias
  • As propriedades intracelulares facultativas ajudam na evasão de uma resposta imune do hospedeiro.
  • B. bacilliformis:
    • Usa um flagelo polar para mobilidade
    • Replica-se em vacúolos
  • B. henselae e B. quintana:
    • Invadem células endoteliais
    • Geram um aglutinante de proteína que adere às membranas dos eritrócitos dos felinos
  • B. quintana:
    • Invade as células endoteliais
    • Forma agregados bacterianos absorvidos internamente pelo invasoma, uma estrutura fagossómica única
    • Os invasomas proliferam e formam bolhas intracelulares.
• O ciclo de vida intraeritrocitário causa anemia hemolítica.
• A proliferação de células endoteliais causa trombose microvascular e oclusão dos vasos, levando à isquemia tecidual
• Os eritrócitos são captados por outro vetor (artrópodes hematófagos) para serem transmitidos ao próximo hospedeiro.

Doenças causadas por Bartonella

A bartonelose em humanos é causada por 3 espécies principais de bactérias Bartonella e produz uma ampla gama de sintomas e doenças, dependendo da espécie e do estado imune do indivíduo infetado.

Doença de Carrion (Bartonelose Sul-Americana)

Transmissão:

• Transportada por flebótomos noturnos do género Lutzomyia (anteriormente Phlebotomus)

Apresentação clínica:

• Evolução clínica bifásica, anteriormente considerada 2 doenças distintas
• Fase aguda:
  • Também conhecida como febre de Oroya
  • Desenvolve-se 3-12 semanas após a exposição inicial
  • Febre alta e calafrios de início súbito
  • Sudorese intensa
  • Cefaleia severa
  • Fraqueza muscular
  • Palidez cutânea
  • Dores abdominais, musculares ou articulares
  • Meningoencefalite e/ou convulsões
  • A anemia hemolítica grave pode levar a:
    • Confusão, desorientação ou coma
    • Dor torácica
    • Trombocitopenia
    • Dispneia
    • Disfunção de órgão
• Fase crónica:
  • Também conhecida como verruga peruana
  • Habitualmente desenvolve-se em semanas ou meses em indivíduos não tratados que podem ou não ter manifestado a fase aguda da doença
  • Lesões cutâneas características
    • Coloração roxo-avermelhado
    • Desenvolvem-se em surtos em várias regiões do corpo simultaneamente ou em padrão migratório
    • Geralmente localizadas na pele exposta, como face, membros superiores e inferiores, mas também podem manifestar-se em membranas mucosas e órgãos internos
    • As lesões são inicialmente pequenas e tornam-se nodulares (0,2 a 4 cm de diâmetro)
    • Podem sangrar, ulcerar ou tornar-se pústulas

Febre das trincheiras

Transmissão:

• Transporte pelo vetor de piolhos do corpo humano Pediculus humanus var. corporis (juntamente com outras espécies de piolhos, carrapatos e pulgas)
• Transmissão via inoculação de fezes de piolhos infetados através de lesões na pele ou conjuntiva

Apresentação clínica:

• Período de incubação: 5-20 dias (média, 7,7)
• A febre das trincheiras clássica pode variar entre doença ligeira semelhante à gripe a doença debilitante
• A doença aguda apresenta-se habitualmente com mal-estar, febre, cefaleias, tonturas, náuseas e vómitos, dor óssea e, por vezes, erupção cutânea macular do tronco
• A febre geralmente é episódica, apresentando-se a cada 5 dias (“febre de 5 dias” ou “febre quintã”).

Doença da arranhadela do gato (DAG)

Transmissão:

• Os gatos são os portadores mais importantes, embora existam casos de transmissão por cães.
• Vias de transmissão:
  • Arranhela ou mordedura de gato infetado
  • Mordida de pulgas de gato
  • Contacto com a saliva do gato através de lesões da pele ou superfícies mucosas

Apresentação clínica:

• Pode não se manifestar até vários dias ou semanas após a exposição inicial
• Lesões papulares características
  • Inicialmente apresenta-se com uma mácula no local da infeção, que pode tornar-se uma pápula indolor após 3 a 10 dias
  • A pápula pode tornar-se uma vesícula, crosta e cicatrizar após 1 a 3 semanas.
• Aumento gradual dos nódulos linfáticos regionais
  • Geralmente localizado nas regiões da axila, pescoço ou virilha
  • As linfadenopatias são dolorosas e podem durar 2 a 3 meses ou mais
  • Podem estar presentes sinais como coloração vermelha e quente ao toque
  • Pode ocorrer supuração
• Sintomas gerais ou semelhantes aos da gripe:
  • Mal-estar, dores lombares ou em todo o corpo
  • Fadiga
  • Cefaleia
  • Febre baixa
  • Anorexia e perda de peso
  • Odinofagia
• Complicações (“DAG atípica”), que, em geral, se apresentam em indivíduos imunodeprimidos:
  • Hepatite granulomatosa e/ou esplenite
  • Osteomielite
  • Angiomatose bacilar
  • Meningite e/ou encefalite
  • Neurorretinite
  • Síndrome oculoglandular de Parinaud (semelhante à conjuntivite associada a linfadenopatia)
  • Parotidite
  • Endocardite

Angiomatose bacilar

• Ocorre sobretudo em indivíduos imunodeprimidos
  • Especialmente em pacientes com SIDA e contagem de CD4+ < 100 células/μL
  • Constitui uma condição definidora de SIDA
• Doença proliferativa vascular que afeta frequentemente a pele, mas pode desenvolver-se em outros órgãos (por exemplo, medula óssea, fígado, baço ou nódulos linfáticos)
• Lesões cutâneas eritematosas características
  • Com elevação
  • Podem estar circunscritas por um anel escamoso
  • Muito friáveis e sangram facilmente

Peliose hepática

• Ocorre principalmente em indivíduos imunodeprimidos, nomeadamente em pacientes com SIDA
• Proliferação vascular de capilares hepáticos sinusóides, que resulta em múltiplas formações císticas preenchidas por sangue, dentro do parênquima hepático
• Frequentemente associada a peliose do baço e gânglios linfáticos

Diagnóstico

A maioria dos casos de bartonelose pode ser diagnosticada pelos achados clínicos e do exame objetivo característicos, através de uma história clínica completa. Os exames laboratoriais específicos são utilizados para confirmar o diagnóstico.

• A infeção por Bartonella pode ser difícil de detetar, confirmar e diagnosticar.
• O teste serológico é a ferramenta de diagnóstico mais económica, mas podem ocorrer falsos negativos mesmo durante a infeção ativa.
• A pesquisa de anticorpos IgG e IgM no soro sanguíneo por ensaios de imunofluorescência indireta é útil na deteção de B. henselae em casos suspeitos de doença da arranhadela de gato.
• O exame microscópico do esfregaço sanguíneo corado por Giemsa é utilizado para detetar B. bacilliformis em casos suspeitos de doença de Carrion.
• A análise de tecidos e fluidos corporais pela técnica de PCR é o exame diagnóstico mais específico para detetar Bartonella spp.
• Outras espécies de Bartonella spp. são visíveis apenas com corantes de prata.
• Exames de imagem abdominal são utilizados para confirmar casos suspeitos de complicações hepáticas e esplénicas.

Tratamento

Além dos cuidados de suporte, o tratamento depende da espécie específica de Bartonella contraída e da gravidade de cada caso.

• CDI:
  • Nos casos ligeiros: Os antibióticos podem não ser necessários, mas a azitromicina pode encurtar a duração dos sintomas.
  • Nos casos moderados: azitromicina, eritromicina ou doxiciclina (associadamente a corticosteroides na linfadenopatia refratária)
  • Nos casos graves: rifampicina e eritromicina ou doxiciclina
• Doença de Carrion:
  • Fase aguda: cloranfenicol ou ciprofloxacina (nos casos pediátricos, estão indicados beta-lactâmicos, em substituição de ciprofloxacina)
  • Fase crónica: rifampicina ou macrólidos
• Febre das trincheiras: doxiciclina e gentamicina
• Bartonelose em pacientes imunodeprimidos: tratamento prolongado com eritromicina ou doxiciclina

Diagnósticos Diferenciais

• Linfadenite cervical: os gânglios linfáticos cervicais podem aumentar, apresentar características inflamatórias e dor ao toque, devido a infeções virais (por exemplo, adenovírus) ou infeções bacterianas (por exemplo, Staphylococcus aureus). O tratamento da linfadenite cervical depende da causa subjacente. Raramente são necessárias biópsias.
• Linfoma de Hodgkin: Neoplasia dos linfócitos B dos gânglios linfáticos. O achado histológico específico do linfoma de Hodgkin é a célula de Reed-Sternberg (célula B gigante com inclusões eosinofílicas). A doença manifesta-s com “sintomas B” constitucionais e presença de linfadenopatia indolor. O linfoma de Hodgkin é tratado com quimioterapia e radioterapia.
• Linfomas não Hodgkin (LNH): grupo de neoplasias de origem em células B, células T e células natural killer (NK). Os gânglios linfáticos estão envolvidos em ⅔ dos LNH; os restantes são extranodais. Nos Estados Unidos, os LNH são 10ⅹ mais comuns do que o linfoma de Hodgkin e representam uma causa comum de morte.
• Celulite: infeção bacteriana comum e dolorosa da pele que acomete as camadas mais profundas da derme e o tecido subcutâneo. A celulite apresenta-se como uma área eritematosa e edemaciada, quente e sensível ao toque. A condição é causada frequentemente por Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes. O diagnóstico geralmente é clínico e o tratamento baseia-se em antibioterapia dirigida aos microorganismos suspeitos.
• Sarcoma de Kaposi: tumor vascular maligno agressivo que é uma condição definidora de SIDA e surge em pacientes com contagem de CD4< 500 células/μL. O sarcoma de Kaposi é causado pelo HHV-8 e é transmitido pela saliva e pelo contacto sexual. A condição apresenta-se com lesões papulares ou semelhantes a placas não dolorosas ou pruriginosas, com coloração rosa, vermelha, roxa ou castanha.
• Hemangioma: tumor benigno formado por vasos sanguíneos e capilares. O hemangioma geralmente apresenta-se como uma pápula roxa ou vermelha bem demarcada.
• Granuloma piogénico: lesão vascular benigna de causa ou origem desconhecida. O granuloma piogénico pode desenvolver-se após um pequeno trauma ou lesão. O granuloma aparece como uma pápula vermelha ou roxa que é friável e sangra facilmente.
• Brucelose: infeção zoonótica que se transmite predominantemente pela ingestão de produtos lácteos não pasteurizados ou contacto direto com produtos animais infetados. As manifestações clínicas da brucelose incluem febre, artralgias, mal-estar, linfadenopatia e hepatoesplenomegalia. O diagnóstico baseia-se na clínica, história de exposição, serologia e cultura. O tratamento envolve a associação de antibióticos, nomeadamente doxiciclina, rifampicina e aminoglicosídeos.