Babesia/Babesiose

Características Gerais da Babesia

Características básicas da Babesia

• Parasita protozoário
• Intraeritrocitário
• Morfologia oval ou em forma de pêra (muitas vezes chamada piroplasma)
• Identificado na coloração Giemsa
• > 100 espécies identificadas

Espécies clinicamente relevantes

• B. microti (espécie mais comum na América do Norte)
• B. duncani (América do Norte)
• B. divergens (Europa)

Epidemiologia e Fatores de Risco

Epidemiologia

• 94% dos casos de babesiose nos Estados Unidos ocorrem nas seguintes regiões:
  • Nordeste
  • “Upper Midwest”
• Aumento da incidência devido a:
  • Aumento da população de veados
  • Desflorestação
  • Mais humanos a viver em áreas arborizadas
• 75% dos casos são diagnosticados entre junho e agosto.

Fatores de risco

Para babesiose:

• Viajar para uma área endémica (nos últimos 6 meses)
• Transfusão de sangue

Para doença grave:

• Idade:
  • Recém-nascidos
  • > 50 anos
• Asplenia
• Imunossupressão:
  • VIH/ SIDA
  • Malignidade
  • Doentes em terapia imunossupressora

Patogénese

Reservatórios

• Rato de patas brancas (B. microti)
• Gado (B. divergens)

Transmissão

• O principal vetor de transmissão para humanos é a carraça Ixodes.
• A transmissão de humano para humano raramente pode ocorrer através de:
  • Transfusão de sangue
  • Transplante de órgão sólido
  • Transplacentar

Ciclo de vida e fisiopatologia

Fora de um hospedeiro humano:

• Carraça carrega esporozoítos → liga-se a um rato→ transfere esporozoítos
• Os esporozoítos entram nas hemácias.
• Uma vez dentro da hemácia, os esporozoítos diferenciam-se em trofozoítos.
• Trofozoítos sofrem replicação assexuada (fissão binária) → merozoítos
• Os merozoítos produzem gametócitos.
• Carraça faz uma “refeição de sangue” → gâmetas são transferidos para a carraça
• Os gâmetas são fertilizados no intestino da carraça→ replicação sexual
• Invasão na glândula salivar da carraça→ desenvolvimento em esporozoítos

Dentro de um hospedeiro humano:

• Carraça carrega esporozoítos → liga-se a um hospedeiro → transfere esporozoítos para a derme (tipicamente no 2º ou 3º dia de fixação)
• Os esporozoítos entram nas hemácias → diferenciam-se em trofozoítos (aparecem como múltiplos anéis delicados)
• Trofozoítos sofrem fissão binária → merozoítos (aparecem como estruturas quaternárias ou “Cruz de Malta”)
• Os merozoítos escapam → rompem as hemácias (hemólise) → invasão de outras hemácias próximas → repetições do ciclo
• Hemácias infetadas são reconhecidas como anormais no baço → alvo para destruição por macrófagos
• Hemólise e resposta imune do hospedeiro → manifestações clínicas

Apresentação Clínica

Sintomas

O período de incubação da babesiose é de 1 a 4 semanas.

Doença ligeira a moderada:

• Sintomas como os da gripe:
  • Fadiga
  • Febre
  • Arrepios
  • Diaforese
  • Mal-estar
  • Mialgias
  • Artralgia
  • Cefaleia
• Evidência de hemólise:
  • Pele amarela
  • Urina escura
• Sintomas menos comuns:
  • Anorexia
  • Náuseas
  • Odinofagia
  • Tosse seca
  • Injeção conjuntival

Doença grave:

• Os indivíduos infetados tendem a ter sintomas mais intensos.
• Além disso, os indivíduos infetados podem experienciar:
  • Alteração do estado de consciência
  • Dor abdominal
  • Vómitos
  • Diarreia
  • Dispneia
  • Rigidez do pescoço
  • Fotofobia
  • Hiperestesia
• Complicações:
  • ARDS
  • Anemia grave
  • Insuficiência cardíaca
  • Rutura esplénica
  • Hepatite
  • Insuficiência renal
  • Coagulação intravascular disseminada
  • Coma
  • Choque
  • Morte

Exame objetivo:

• Aparência geral:
  • Febre
  • Icterícia
• Olhos, ouvidos, nariz e garganta:
  • Icterícia escleral
  • Eritema faríngeo
  • Retinopatia com hemorragias em “splinter”
• Exame abdominal:
  • Esplenomegalia
  • Hepatomegalia
• Pele:
  • Podem estar presentes petéquias.
  • Um rash cutâneo pode representar uma infeção concomitante da doença de Lyme.

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

• Opções de teste de diagnóstico:
  • Esfregaço de sangue
    • “Cruz de Malta” nas hemácias
    • Também podem estar presentes formas em anel nas hemácias.
  • Teste de anticorpos fluorescentes indiretos (IFA, pela sigla em inglês) para anticorpos de Babesia
  • PCR para DNA de Babesia
• Avaliação adicional:
  • Hemograma:
    • Anemia hemolítica (↓ hemoglobina, ↑ LDH, ↓ haptoglobina)
    • Neutropenia
    • Trombocitopenia
  • Testes de função hepática:
    • ↑ ALT e AST
    • ↑ Bilirrubina total e indireta
  • Bioquímica:
    • ↑ BUN
    • ↑ Creatinina
• Considere avaliar para coinfeções:
  • Borrelia burgdorferi (doença de Lyme)
  • Anaplasma phagocytophilum (anaplasmose)

Tratamento

A base do tratamento são os antibióticos e a educação dos indivíduos acerca de métodos preventivos para evitar picadas de carraças.

• Terapia antimicrobiana:
  • Tratamento de 1ª linha: azitromicina e atovaquona
  • Alternativa: quinina e clindamicina
• A exsanguineotransfusão é indicada se:
  • Hemólise grave (hemoglobina < 10 g/dL)
  • Presença de lesão de órgão-alvo (compromisso renal, hepático ou pulmonar)
  • Parasitemia de alto grau (> 10%)

Prevenção

Devem ser tomadas precauções em áreas endémicas, particularmente em indivíduos com risco de doença grave e complicações.

• Prevenção de carraças:
  • Roupa de proteção
  • Uso de repelentes de carraças
  • Verificação e remoção carraças.
• Rastreio de sangue e órgãos doados
• Não há terapia profilática ou vacinação.

Comparação de Parasitas Intra-eritrocitários

A tabela abaixo resume as características dos parasitas que infetam as hemácias.

Diagnóstico Diferencial

• Malária: doença infecciosa transmitida por mosquitos, causada por espécies de Plasmodium. A malária geralmente apresenta-se com febre, calafrios, sudorese, icterícia, dor abdominal, anemia hemolítica, hepatoesplenomegalia e insuficiência renal. Um esfregaço de sangue na malária mostra um único anel pleomórfico. A descoberta da “Cruz de Malta” não é vista. Também podem ser realizados testes rápidos para antigénios de Plasmodium. O tratamento requer um curso prolongado de vários fármacos antimaláricos.
• Doença de Lyme: infeção transmitida por carraças, causada pela espiroqueta gram-negativa, Borrelia burgdorferi. A doença de Lyme também é transmitida pelo carrapato Ixod es. A apresentação da doença de Lyme pode variar dependendo do estadio da doença e pode incluir o rash cutâneo característico conhecido como eritema migratório (não presente na babesiose). Manifestações neurológicas, cardíacas, oculares e articulares também são comuns em estadios mais avançados. O diagnóstico da doença de Lyme baseia-se em achados clínicos e exposição à carraça, e é apoiado por testes serológicos. O tratamento é com antibioterapia.
• Hepatite viral: inflamação do fígado devido à infeção pelo vírus da hepatite. Os doentes apresentam uma doença prodrômica semelhante à gripe, seguida de icterícia, hepatoesplenomegalia e transaminases elevadas. As serologias para hepatite são utilizadas no diagnóstico e ajudam a diferenciar a hepatite da babesiose. O tratamento da hepatite aguda é de suporte.
• Febre maculosa das Montanhas Rochosas: doença causada por Rickettsia rickettsii que se apresenta com febre, fadiga, dor de cabeça e rash cutâneo após uma picada de carraça. No entanto, a febre maculosa das Montanhas Rochosas está associada à carraça Dermacentor. O diagnóstico é feito com base nas características clínicas, biópsia do rash cutâneo e testes serológicos. O tratamento é feito com antibióticos, incluindo doxiciclina.
• Erliquiose e anaplasmose: infeções transmitidas por carraças causadas por Ehrlichia chaffeensis e Anaplasmosis phagocytophilum, respectivamente. Os sintomas de erliquiose e anaplasmose incluem febre, dor de cabeça e mal-estar. Coagulação intravascular disseminada, falência de múltiplos órgãos e coma também podem ocorrer com doença grave. O diagnóstico é feito por PCR. O tratamento de ambas as doenças é com doxiciclina.